全科医师如何诊疗儿童疾病

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全科医学教研室施萍教授咳嗽对大多数儿科医生来说是一种非常熟悉的症状，占儿科主诉的30％左右。咳嗽是一种容易识别的症状，经常能引起父母的关注。咳嗽的病因多种多样，从一种很轻的疾病到威胁生命的疾病都可引起咳嗽。案例1王君18个月，体重11．5公斤，体温37．5℃．因咳嗽被母亲带来卫生院就诊。她说小儿的呼吸有问题，这是此次患病的初诊。问题：儿科医师诊疗程序？全科医师诊疗程序？儿童咳嗽一、概念和机理是各种潜在疾病的一种症状，它是由一种复杂的反射现象引起的，这种反射由咳嗽感受器引发并受脑干咳嗽中枢的调节。一般来说，咳嗽是反射性的，但有时可被随意地启动或压抑。咳嗽感受器主要集中分布于气管后壁、隆突、大气道分叉处及咽部、喉、鼻旁窦、外耳道和胃可被热的、化学的、机械的或炎性的刺激所兴奋，随之而来的快速呼气（快速呼气可排出呼吸道分泌物）。二、鉴别诊断

咳嗽对所有的年龄组而言最常见的病因是感觉和反应性的呼吸道疾病反应性的呼吸道疾病患者呼吸道反应性增高，支气管内膜慢性炎症明显，咳嗽反射感受器的阈值降低，对环境因素如冷空气、烟雾、灰尘、挥发性物质、某些药物产生反应，导致支气管痉挛而出现反复痉挛性、持续性咳嗽。以病毒和支原体引起的上感较为容易导致反应性的呼吸道疾病急性咳嗽的病因感染反应性的呼吸道疾病鼻窦炎刺激性过敏性异物吸入慢性咳嗽各年龄组常见病因

婴儿病毒、细菌、衣原体、结核、百日咳杆菌感染胃一食管反流解剖结构异常：包括心血管系统(如血管环等)，呼吸系统(如食管气管瘘、气管软化症等)，消化系统(贲门失弛缓症等)被动吸烟学龄前儿童感染：包括病毒性支气管炎、慢性鼻炎或鼻窦炎（要考虑是否存在鼻后滴漏综合征）、结核感染哮喘（尤其是咳嗽变异性哮喘）胃一食管反流异物吸入囊性纤维化被动吸烟特发性肺含铁血黄素沉着症学龄儿童哮喘（尤其是咳嗽变异性哮喘）感染：尤其是支原体感染、慢性鼻炎或鼻窦炎（要考虑是否存在鼻后滴漏综合征）、结核感染胃一食管反流化脓性肺部疾病：支气管扩张、囊性纤维化吸烟或被动吸烟习惯性（精神因素所致）任何年龄均可见真菌感染、纤毛不动综合征、胸膜反应、心力衰竭、肺水肿、心包炎、肿瘤外耳道（耵聍）炎使用血管紧张素转换酶抑制剂嗜酸性粒细胞性支气管炎免疫缺陷状态—人免疫缺陷病毒（HIV）—免疫球蛋白缺乏（IgA、IgG）—吞噬细胞缺损—补体缺乏三、诊疗程序

一般目标咳嗽的病因多种多样，从一种很轻的疾病到威胁生命的疾病都可引起咳嗽。因此，需要认真收集资料抓住主要矛盾,努力防止进行昂贵和长期的调查研究。全面了解病史并做体格检查，在评估病情中是最重要的步骤1全面了解病史并做体格检查，确定咳嗽的持续时间和严重性，查明咳嗽是否预示着有一非偶然的呼吸功能问题或有严重的潜在疾病存在步骤2根据分析得到的资料鉴别诊断，开始制定病灶的检查和治疗方案步骤3如果咳嗽持续存在或涉及到非偶然的疾病时，应与儿科肺科专家进行会诊四、病史收集全科医师需要考虑如下问题：问题1：咳嗽是急性的还是慢性的?意义：若咳嗽持续时间长于30天，一般认为是慢性的。尽管存在非偶然性重叠，但鉴别诊断却可随咳嗽时间的长短而不同。问题2：儿童与成人相比，咳嗽问题有什么不同?意义：鉴别诊断根据不同的年龄而有相当大的变化问题3：有精神不振现象意义：排除囊性纤维化、免疫缺陷病问题4竭：最近素有上呼先吸道感湾染的病最史吗?意义：壶要考虑腥连续的借上呼吸虑道感染墓(儿童妈平均每五年有6兔～8次纲，每年妙持续可洞达2周夺)，要污考虑感躺染后的税／刺激路性的或虫鼻窦炎堂(上呼然吸道感议染中，猴有5％垒并发此雷症)问题5：脑与咳嗽有哭关的症状意义：发热、流膜鼻涕说明振有感染发热伴有招寒战或夜训间盗汗说弱明有结核生痰提视示有支锋气管扩领张或其装他下呼轨吸道疾悔病头痛或疫面部浮桥肿应考疫虑鼻窦佣炎呼吸困难元应怀疑有阶反应性呼妇吸道疾病问题6屡：咳嗽处的性质意义：．咳嗽拐带痰提诵示下呼紧吸道感酿染，囊代性纤维怒化／支煌气管扩匙张．干咳提众示反应性净呼吸道病滚，真菌感能染．犬吠样嗽咳嗽通常克与急性咽萄喉炎有关·雁其鸣样或刺糖耳的咳嗽决是习惯性专或精神性搭咳嗽的典笔型特征问题7歉：咳嗽晶的模式意义：季节性咳使嗽提示过仓敏症夜间咳狂嗽提示弯反应性渣呼吸道甚疾病夜间／清府晨咳嗽应挑考虑鼻窦重炎问题8暂：有已踩知触发峡咳嗽的尽因素（犯如冷空热气、灰渐尘、吸日烟、上唐呼吸道须感染）意义：部考虑是出否有刺熔激性、严过敏性郑或妖反应性首呼吸道贿疾病问题9：佳有特异性劝变态反应撕的个人病霜史或家族宿史意义：考践虑反应性月呼吸道疾毁病问题1堡0：有劳感染复永发史意义：考楚虑免疫缺仍陷、囊性钢纤维化问题11乡丰：咳嗽与销进食有关意义：考辰虑吸入，说气管食管华瘘问题1傅2：有焰气管异骆物吸入信发作史意义：于虽然没底有气管说异物吸华入发作钓史，也营应考虑陆异物滞炭留。在愤这种情睁况下，朴随着异穿物沿呼盛吸道移钞动，咳滔嗽可以增是阵发层性的五、体格扔检查检查患恳儿的方粪法采用准世界卫桨生组织虫开发推届广的“儿童疾萍病综合管闲理”（2个月～5岁瓦）方案债进行（一）本首先检嫩查患儿最有无一辩般危险垫体征对所有暗的患儿骗都要检农查一般询危险体系征。有一般危匹险体征的励患儿，患偏有严重的呜疾病。大多数遇有一般事危险体劝征的患惭儿需要强紧急转仗诊到医缎院。若有以僵下情况刺，说明导患儿有障危险体嗽征：1、患痒儿不能墙喝水或丘吃母乳2、患儿晴将吃进的进东西都吐给出来3、患儿假正在惊厥4、患紧儿有嗜比睡或昏代迷问1：虚患儿能耍喝水或桌吃母乳照吗?当患儿我太虚弱栏不能吸透吮或吞刮咽时，智患儿有铺“不能等喝水或贱喂母乳茫”的体币征。若她告诉啄您小儿不归能喝水或啦不能吃母累乳时，请俱她告诉您商当她给小南儿一些喝砖的东西时殖，出现了疤什么情况弹。例如，颗小儿能否立喝进液体颤和吞咽?若您对霞母亲的斤答案不波太确定即，请母系亲当时亲给小儿灿喂水或苹喂母乳冰。注意：当拖小儿的鼻馋腔堵塞时闭，小儿吸灰吮母乳时愚会有困难计。若小儿想的鼻腔堵就塞，则清慕理一下。臣若小儿的基鼻腔清理各后，可以薄喂母乳，扑则说明小刊儿没有“擦不能喝水且或不能吃捆母乳”的替危险体征问2：鸦患儿是教否将吃麦进的东割西都吐臣出来?一个不还能保留惜吃进的穿任何东预西的患阿儿有“墨将吃进相的东西庆都吐出刺来”的抹体征。炉吃什么肤吐什么怖。一个将掌吃进的树东西都烛吐出来躲的患儿潮，不能漫保留吃传进去的榆食物、柴液体或袖口服药正物。若您对母惧亲的回答犹不能肯定猜，请母亲驳给患儿喂总水。看患押儿是否呕绑吐。问3：怨患儿有各无惊厥访?惊厥时睛，由于偏肌肉收乎缩，患形儿的胳划膊和腿匙发生强吸直。患泡儿可能纹有意识奔丧失或赖不能对店指令做寒出反应爷。询问母亲喜患儿在此讨次发病期曾间是否发浑生过惊厥可。使用母邻亲可以理插解的语言疏。如母亲津可以将惊贵厥称之为桐“抽风”兆等。看4：麦患儿有介无嗜睡遮或昏迷渠。一个嗜械睡或昏危迷的患仆儿是当撤他应该例处于清势醒状态姑时，仍章是昏昏嫌沉沉，贱对周围流发生的润一切失巾去兴趣北。一般膏情况下暂，当您速谈话时副，嗜睡骡的患儿奋不会看尼他的母胸亲或看翼您的脸僚。一个昏迷腰的患儿是助无法唤醒立的。当触梅摸、摇他捏或向他说辩话时，他卧都无反应绳。询问母汽亲患儿仔是否看牛起来睡汤眠不正莫常或她深无法唤允醒患儿膝。观察风一下当还母亲说万话或摇抚动患儿忘或您拍看掌时，中患儿是没否会醒抢来。注意：若患儿盒正在睡威觉并有锋咳嗽或渴呼吸困写难，那卫么在唤菊醒患儿径之前，华先数一句下患儿损的呼吸抵次数。若患儿有遗一般危险据体征，说龙明该患儿紧有非常严乖重的问题耳，需紧急叮处理(立胆刻完成评辜估和转诊笼前的紧急见治疗)。（二）若无一般灶危险体征辩，则继续亡进行咳嗽督或呼吸困躁难的评估拴、分类和盈处理。1、问：征患儿有咳附嗽或呼吸窝困难多久孕了?如已超过枕30天，馆即有慢性浑咳嗽。可能是结恼核，哮喘杜、百日咳签或其他疾裙病的体征矿。2、数擦1分钟朱呼吸次市数，判奶断有无伟呼吸增尾快。在安静状帆态下进行宪判断。凡没有呼孟吸增快的制小儿，分竹类其无肺石炎,患有档“咳嗽或蹲感冒”凡有呼低吸增快轮的小儿惩，分类娇其患有宝“肺炎围”。呼吸增故快的标何准决于录患儿的使年龄，向2月哭-12久月小儿蹄正常的垦呼吸频烫率高于卖12月神-5岁确的小儿培。标准如笨下：年龄呼吸增快2月-12月50次/分或以上12月-5岁40次/分或以上注意：粒12个惊月整的病小儿的湿呼吸次垂数为4弊0次/租分时表纸示有呼稍吸增快计数一分歇钟呼吸次扫数的方法蚀：使用有秒桥针的手表尺或电子表慨。通过观怜察小儿切的胸部迎或腹部笼的运动透来数呼络吸次数园。若小儿木哭闹，匙应安抚返小儿使登之安静浊，再计旗数呼吸衫次数。若不能确喜定呼吸次颤数是否正庄确，可再爬重复计数变一次。3、观心察有无星胸凹陷乡丰：在安静锤状态下急，观察脏小儿吸灿气时，跳其胸壁睁的下部刚是否凹侦陷进去屿。如有，丽表明有前胸凹陷系。分类其涛患有“惜重度肺劈燕炎”。THAN壳KYO哥U此段文革字是示练范内文邀文字字域体规范书文字.营养不仇良4、观箱察和听陷有无喉意喘鸣：在安静躲状态下努。观察掘在小儿卡吸气时灭，其喉滩部是否然产生一赞种噪音鞭。当喉厌、气管辞或会厌南有水肿翁时，会直出现安冶静状态廊下的喉驴喘鸣，面可危及漠小儿生亲命。患儿一旦响出现喉喘搏鸣，分类玩其为“重坡度肺炎”兆或“极重那症”。案例2王君18退个月，体味征11猎．5公斤耕，体温3袋7．5℃呆，因咳纳嗽被母亲王带来卫生看站就诊。蚕她说小儿第的呼吸有毁问题，属这是此律次患病的货初诊。如何思霉考？医生检御查了一喊般危险颗体征。殖王君能间喝水，榜无呕吐席，无惊狂厥，无淋嗜睡或状昏迷。医生问：榨“王君咳欺嗽多久了傍?’’母临亲说他咳运嗽6—7词天了。王蜓君安静地坐在圈妈妈的带怀中。款医生数争了呼吸对次数，军为41煮次／分暮钟。他句想：睛“王夜君超过录12个悼月，呼绒吸增快证的界限独为40镇次／分辛钟。他章有呼吸瞒增快。效”医生未蛛看到胸粘凹陷，般未膜听到喉的喘鸣首先医宋生对王君的病历嗽做了如非下记录：2月至5阔岁患儿的拒管理姓名:王君年龄:18个逆月体重:11.旬5kg闹体水温:37.鹿5℃问诊:患儿有彩什么问题睡?呼吸有勉问题、净咳嗽初诊:√复诊:一般危险症状的检查不能喝水或吃奶嗜睡或昏迷严重呕吐正在惊厥有无一般危险症状有

无√记住分类时利用一般危险症状患儿有咳嗽或呼吸困难吗?多长时间了?6-7天有√无数一分钟呼吸次数41次/分，呼吸增快?观察胸凹陷望和听喉喘鸣体征

分类

任何一般危险症状，或胸凹陷，或患儿安静时有喉喘鸣重度肺炎或极重症

呼吸增快

肺炎无肺炎或无其它极重症的症状咳嗽或感冒

案例3刘力8俗个月，搜体重6两公斤，南体温3地9℃.他的父趣亲告诉酷医生：否“刘力虎已经咳竿嗽3天喝了，他诱的呼吸救有问题巨，非常盼虚弱。翼”医生说手：“您锣今天将罢小儿带仓来看病坡非常及屿时。我持现在给峡小儿检滋查一下剖。”52怎样才城能明确诊断？医生检查威了一般危椒险体征。研母亲说：读“刘力不途吃母乳，礼我给他任绵何液体他介都不喝。往”刘力没扒有呕吐，漠无惊厥，呜刘力嗜睡滑，医生与恐他的父母处谈话时，光他不看医采生，也不袭看父母。医生数蛮了呼吸拜次数，矿为55课次／分剖钟。他夺想：许“刘并力没有泰超过1著2个月痕，呼吸擦增快的饲界限为懒50次薪／分钟赵。他有辉呼吸增无快。”医生看夺到胸凹邪陷，并请确定刘催力有喉迅喘鸣，科因在刘丢力吸气刘时他听芽到了粗奶糙的声很音。一般危险症状的检查不能喝水或吃奶

嗜睡或昏迷严重呕吐正在惊厥有无一般危险症状有

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记住分类时利用一般危险症状患儿有咳嗽或呼吸困难吗?多长时间了?3天有√无数一分钟呼吸次数55次/分，呼吸增快?观察胸凹陷望和听喉喘鸣体征

分类

任何一般危险症状，或胸凹陷，或患儿安静时有喉喘鸣

重度肺炎或极重症

呼吸增快

肺炎无肺炎或无其它极重症的症状咳嗽或感冒

发现不是愚一个数字狭游戏时间宝贵思路比戚技术本块身更重显要。为什么我讯们需要进齐行分析？聪明地况发现-斗---锻-领先筑一步!!!崇!!医生通过循检查2个索临床体征致，就可以右确诊几乎岭所有的肺拼炎，这2疏个体征是稻：呼吸增快疫和胸凹陷。这一适扒宜证据补技术是掏WHO远经跨国木家、多震中心、随大样本键、双盲蓄法、随疾机对照血研究，泥与应用船听诊器吨、x线下照片对不诊断肺宋炎的正桶确率相禁符合，穗从而得感到国际滴的赞同并，经在屈全球推污广这一轮适宜技母术早期挺诊断治街疗肺炎谅，儿童听肺炎死齿亡率显惕著下降史，这是哈循证医背学在儿弊科学界罚一大功兼绩。当小儿患瘦肺炎时，满肺部实该变，机体依对于实变候肺和低氧团血症(氧烤气太少)泳的一个反万应即是呼吸增快。当肺炎加购重时，肺辨部变得更源实，胸凹出陷就可能偷发生，胸凹陷是重度肺摩炎的一个涨体征。王君（三）其孝他检查结晨果：患友儿的一迈般表象精神不振：考虑况囊性纤今维化，滋免疫缺溜陷青紫或悦苍白：排除缺刷氧检查结果慌：桶状胸意义：提期示由于慢反性疾病而临造成空气残寄于先肺内桶状胸检查结果统：杵状指意义：可胜见于支气墓管扩张症杵状指检查结膊果：鼻息肉意义：疏与变态庭反应性高疾病或爪囊性纤苦维化有肾关检查结杨果：气管偏移意义：提鼻示有纵隔途肿块或异竿物吸入检查结果给：特异性猫变态反概应性疾钢病的体勺征意义：倦湿疹、仪变态反熔应性黑族眼圈、婚结膜充乔血提示失过敏症距、反应塔性呼吸意道疾病检查结障果：眶周浮肿伐、鼻窦触赶痛、咽后壁脓咐性渗出物盖、口臭意义：寄鼻窦炎六、实验肢室检查检查1归：结核械菌素试墨验：纯统蛋白衍讯生物(皱PPD锣)意义：捐排除结践核病检查2：题胸部X线勾片意义：浸润阴替影提示破有肺炎伙、支气季管炎、滴局限性纷肺炎、欣结核病驳、囊性依纤维化习、支气赏管扩张胸和异物肺体积则减小见苍于异物浴吸入；古年幼的榴孩子不胁能配合旬进行吸妄气／呼帜气的观凳察位观隶察时，释有时就奔需进行滥侧卧位开观察肺过度膨橡胀，提示习反应性呼灭吸道疾病绩或囊性纤某维化纵隔结甜节表明沿有感染巨（特别躺是结核那、真菌造）或恶蹄性肿瘤正常胸乏片支气管罢肺炎Bron而choPneu届moni衰aBro障nch盾opn卖eum搭oni耀a-挂CTBron逮cho-剥pneu纽奉moni桥a多发性幸肺脓肿肺PA位郊片：左右升两侧有多疤发性圆形贝、类圆形侦密度增高祖阴影脓气胸肺大泡女，7天擦，高热，同不哭，胸浙PA位片姜：两肺呈肝多发性巨杨大肺气囊岛影大叶肺寻炎（Loba输rPn颠eumo督nia）甲:检查3：笛全血细胞话计数(C圆BC)意义：嗜酸粒用细胞增绑多，说茧明有变袍态反应样性疾病缝或罕见火的寄生情虫感染贫血应傅立即考杏虑到患阵慢性疾币病或罕永见的肺介含铁血封黄素沉喷着症检查4：半痰样查找爷肺泡巨噬喂细胞及其堡他细胞意义：嗜酸粒细稀胞，提示银有喘鸣或寸肺部的高傅敏感性反饱应多形核边细胞提三示有感愉染巨噬细妻胞占优秧势，提按示感染苍后咳嗽什感受器饭呈高反忙应性含铁血希黄素染往色，提煌示有肺映含铁血猴黄素沉李着症巨噬细备胞内充晌满脂滴喝，提示杨有复发蛙性的吸很入对病原窃体进行候常规培歼养或特鸭殊培养检查5攻：血清孤IgE抢(免疫唉球蛋白短E)水白平意义:凝显著升高肆表明有变其态反应或株罕见的寄姜生虫检查6：孕钡餐检查留或pH值支探查意义：胃诞食管反流检查7：贯免疫学检苦查意义：H声IV(人护免疫缺陷探病毒)，半免疫球蛋档白检查8：疗支气管镜绿检查意义：取知出异物或慌取组织标燥本如果有形呼吸窘廉迫的相皇关症状嗓或体征始，咳嗽是应视为乔一种急