医疗质量管理及管理工具-四院

医疗质量管理及管理工具王洪杰医疗质量的含义医疗质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性。广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性，还强调患者满意度、工作效率、医疗技术、经济效果（投入/产出比）、医疗连续性、系统性……医疗质量管理的概念医院（疗）质量管理：为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和控制活动。包括基础质量、环节质量和终末质量，涉及的范围包括医疗技术质量、医疗服务质量和管理质量的全方位、系统化的质量管理。医疗质量管理方法医疗质量管理工具：国际标准化组织（ISO），全面质量管理（TQM），精细化，临床路径（CP），单病种质量控制、PDCA三级医院评审标准4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

医疗质量管理工具-临床路径临床路径（ClinicalPathway，CP）临床路径（CP）：是在定额预付制度下，规范单一病种医疗过程，使其标准化，减少因医务人员不同导致的个体差异，有利于过程标准化，充分利用卫生资源，使患者获得最佳的医疗护理服务。医疗质量管理工具-单病种质量管理单病种质量管理：

对患者病情进行更科学地评估，采取更有针对性的措施，有利于科学、合理地评价医疗质量。可用于比较不同医疗单位的工作质量和效益。医疗质量管理工具-

PDCA循环PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。

PDCA循环Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始

PDCA：简表程序项目：XXX资料P计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责……【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?如何完成（How)?】

D培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录……C检查相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录A总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见持续改进相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）效果（比较）医疗质量管理方法：PDCA

PDCA循环八个步骤检查实施计划对策巩固成果处理遗留问题找问题找原因确定目标PDCA

PDCA循环的特点PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD运用PDCA循环常用质量改进工具检查表鱼骨图控制图柏拉图散布图直方图层別法细则条目现在级别(D\C\B\A)整改后达到级别责任部门及责任人不能达到目标的原因及整改措施1.2.3.1单病种与临床路径DB1.没有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案2.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率目前不符合要求3.没有信息化支持临床路径管理、单病种管理整改措施：1.完善诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案2.医院加强电子病历，需要信息化支持临床路径、单病种管理层别法-分层图科室病例数死亡例数好转治愈平均住院日平均每人费用ICU220013046.17心内一17331114.1717617.34心内二1211101530815.78心内三1025313.7812028.22总数438211413.9521558.21将大量有关某一特定主题的观点、意见或想法按组分类，将收集到的大量的数据或资料按互相关系进行分组，加以层别。层别的对象应具有可比性。鱼骨图-因果图因果图是为了寻找产生某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。

探讨一个问题产生的原因要从主要原因到次要原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。

PDCA与质量持续改进（CQI）质量持续改进（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项。利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新。PDCA举例-危急值管理3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。PDCA举例-危急值管理与持续改进检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行：1．确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。2．在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。3．在确认检测系统正常情况下，立即复检，有必要时须重新采样。4．复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。立即电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。5．检验者在报告单上注明“结果已复核”。6．检验科按“危急值”登记要求在《检验“危急值”结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检验结果、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。同时LIS系统”向临床即时报送信息化“危急值。7．临床科室信息化接收危急值同时即可打印化验单。8．检验科必须保留标本备查。保存时间遵照标本保留制度严格执行。PDC善A举例壮-危急秧值管理发与持续肿改进临床科室像对于“危能急值”按煤以下流程松操作：1、临床锣医师和护成士在接到歉“危急值槽”报告电必话后，如叉果认为该维结果与患呆者的临床盆病情不相丙符或标本蓝的采集有薯问题时，绸应重新留逮取标本送与检或进行理复查。如光检验结果败与上次一火致或误差楚在许可范碑围内，检俯验人员应日在报告单岁上注明“棕已复查”甚。字样2、临抹床科室榜在接到踪蝶检验科李“危急责值”报宜告时，慨应备有历电话记岸录。在蜂《危急惕值结果涨登记本位》上详脉细记录回患者姓鹊名、门饭诊号(彼或住院惭号、科蒙室、床这号)、云出报告具时间、心检查或绝检验结帖果(包错括记录吃重复检猾测结果旅)、报小告接收惕时间和已报告人设员姓名贴等。3、接收蛋报告者应找及时将报述告交该患叙者的主管拌医师。若询主管医师晓不在病房祝，立即通扮知科主任恒或病区现隶场年资最缠高医师。4、医师他接报告后辞，应立即颗报告上级婚医师或科始主任，并懂结合临床夜情况采取蛾相应措施假。5、接到俗“危急值赢”报告后寻15分钟矛以内主管悔医师对”壮危急值”终报告的应束答，应见黄医嘱或病侍程记录。方接收人负但责跟踪落谱实并做好若相应记录木。我院20激11年8僚月份修改辩了危急值戏管理的相绳关规定及刊流程.在购执行了半拖年后,发证现还存在刮危机值管壮理执行不称到位的情恐况,还航存在检验满危机值漏热报、未能默及时处理乳的情况而司造成病人蛋家属的投闯诉及纠纷劲(发现问勿题).(尸经统计,摊漏报率在突3%左右视.)--萝--“F胸”阶段：雕发现问题过Fin剃da鞋proc凡ess组toi卷mpro蜘vePDCA质举例-危欢急值管理煮与持续改抱进相关检查科室发现危急值确认危急值相关科室电话通知病区护士或医师接收并确认危急值报告相关科室记录危急值首接医护人员登记危急值并通知分管医师（值班医师）分管医师在危急值登记本上签字并注明时间分管医师复核危急值报告处理患者，书写病历危急值清管理与图持续改僵进P-Pl惨an朗the盾im继pro沙vem关ent点an蛮d候con再tin库ued怒da日ta浴co轰lle劣cti坊on分析问末题产生叶的原因流程不列合理?制度不蹲完善?制度执匹行不到乔位?召集检验抵科，临床柿科室主任万、三级医绕师以及护士子长等人蔽员召开颠会议，脱讨论问长题产生的原因，夹并作好记米录(头脑林风暴法)刃。危急值鄙管理与财持续改绑进P-pla画n：分析危机值忆管理不轨到位的朴原因列出所凉有的原载因:1.人员沃紧张(3疲)2.工作益量大(2乡丰)3.电辱脑速度福慢(1管)4.设备据陈旧,处趟理速度慢凑(3)5.临床责医师未引孕起足够的月重视(8匪)6.流程尾存在缺陷险(5)7.检验暂科与临床徐科室之间妖缺少沟通范(9)P-pl想an：毒因果图P-pla欺n：柏拉镰图危急值管棕理与持续健改进P-pl崖an：芽根据所坟分析的匙原因制胖定整改仔的目标进和计划目标:制定更加嫁合理优化弓的检验科墓危急值管理芦流程,械加强危急值管理兼的落实窑,减少钟检验科同危急值管理算的环节才漏洞，救漏报率拿控制在谢0.0冲5%，尚减少医棒疗差错崭的发生垒。危急值扭管理与宽持续改鹊进针对前述懂的四个最畜主要可控户制因素制墓定:检验科得与临床跨科室之告间缺少杂沟通1、解决执办法:每肆一个月召策开临床科鹿室与检验木科之间的悉碰头会,气就加强危瞒机值管理瘦进行协商悟,解决落设实碰到的炮困难,作赌好会议记削录(原始程资料的积健累)2、…爱…危急值管抽理与持续急改进临床医师怒未引起足股够的重视医务科组谷织临床危姑急值相关湖知识的培忧训，并进怠行考核，直将危急值嘱管理纳入碰医院综合胳目标责任遍制管理，普严格落实孕，如果由宵于未严格冻按照危急夹值管理执枪行而造成短医疗纠纷再的，严肃近处理。（培训幻滩灯，签到匆表，学习性记录，考斜核记录，删原始资料啄的累积）危急值管狼理与持续各改进流程存在征缺陷设计更岔合理优唯化的流类程，比量如在原职有流程饭的基础崇上引进虑电脑强欢制报告晒程序，柏如果检挪验科危气急值发系出电脑长警示后绘，科室雹内电脑皮不能再向进行其技他操作君，只能节处理完斜危机值滚后才能城进行其幅它操作百。相关检查科室发现危急值确认危急值相关科室电话通知医院网络系统提示（仅限检验）病区护士或医师接收并确认危急值报告相关科室记录危急值首接医护人员登记危急值并通知分管医师（值班医师）分管医师在危急值登记本上签字并注明时间分管医师复核危急值报告处理患者，书写病历危急值棚管理与温持续改嫁进检验科箭工作人挠员发现筝“危急芹值”情撤况时,砖严格按桃照“危傍急值”录报告流未程执行另：1．确认捆检查仪器墙、设备和含检验过程巴是否正常静，核查标房诚本是否有挡错，操作少是否正确抽，仪器传橡输是否有予误。2．在誉确认临渔床及检封查（验壶）过程辆各环节劣无异常桶的情况签下，核惜实标本隙信息（朱包括患傅者姓名洗、科室欧、床位鼠、诊断仗、检测散项目等弃）。3．在确摩认检测系针统正常情鞠况下，立俊即复检，哀有必要时倚须重新采万样。4．复远检结果汗无误后除，对于草首次出处现“危发急值”添的患者涉，操作选者应及计时与临翠床联系喊。立即碍电话通攀知相应狼诊室或请临床科阻室医护伙人员。5．检待验者在住报告单接上注明昂“结果求已复核专”。6．检提验科“尚危急值宗”通过庭LIS劝系统”唉向临床车即时报筑送“陷危急值闪，LI锤S系统畜将自动扬记录患豪者住院沫号、姓针名、危亭急值结踢果、报刻告及接亦收人员咬的姓名么和时间碎。如遇易信息化想障碍，卫或15糕分钟后佛无人接深收，电描话通知浸，并在我《检验耗“危急俘值”结腥果登记救本》上间详细记巧录患者禾姓名、添门诊号舱(或住寇院号、纤科室、运床号)枝、出报分告时间衡、检验版结果、妨向临床净报告时罪间、报姥告接收粒人员和投检验人析员姓名破等。7．临慈床科室扩接收危凝急值同猴时即可够打印化顺验单。8．检床验科必弹须保留吴标本备独查。保糠存时间漫遵照标克本保留郊制度严堡格执行危急值管流理与持续漆改进临床科室峡对于“危费急值”按贯以下流程速操作：1、临纷床医师给和护士印在接到掌“危急龙值”网庸络报警代或电话印后，应冲立即在半《危急跑值结果瞎登记本炸》上详绘细记录杯患者姓干名、性绒别、住盏院号、责床号、和检验（素检查）保项目及仪结果、荷接收人刑签字、巩接电话棒时间（幼具体到泛分），循并立即守通知主船管医师幻玉或值班乔医师，慌记录报臣告医师疯时间，赛并请医佳师签字塔。2、医师死接报告后节，应立即冰报告上级走医师或科妨主任，并粱结合临床壶情况采取撒相应措施裁。3、接到峡“危急值摄”报告后谱15分钟阳以内医师催对”危急器值”报告驱作出处置醉，并在当半日病历及已登记本中增有记录。强调“谁报告档（接收）轿，谁记录荡”原则。雀接收人负御责跟踪落丹实。危急值碑管理与鞠持续改义进人员不周足招聘聘危急值庙管理与性持续改汇进D-do挂执行：按计划杂书执行挖。C-ch木eck汪检查：检查的苍目的就魂是严格酿落实危胁机值相貌关管理垦的规定螺，通过湖制定表袄单进行悄检查，瓦并将问誉题进行段汇总，练以便进述行效果辫评价。名称项目制度知晓情况危急值流程的知晓程度危急值内危机值的含义登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况2．查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，病历中是否有记载。现场考核现场抽查医师及护士一名，考核危急值处理流程的操作情况考核上级医师是否及时给与指导和处理。效果评估科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格。如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。按目标责任制处理。C-ch烫eck：医院危捉机值检往查表单危急值管剃理与持续松改进A-ac棚tio霉n（总结代、固定驰、改进即）总结经提验：比如经过垫以上的整嗓改，我院女危急值的京管理得到荣了进一步像的加强，肌优化了流蛛程，并且横使得危急估值漏报率枕降至0.寒05%以喇下甚至接兄近0。斧就达到了棉预期的效花果。结果耐可以通过究图示表示患，如下：PDC举A循环遗留的朝问题进贡入下一桥个PD痕CA循缺环中去汁解决。案例2旱-单病摘种质控采集数最据：“F”阶段耀发植现问题“O”揪阶段箩成立C袜QI小风组

O集rga追niz拒ea呆te节am泥tha付tk其now已st姥he迟pro钱ces滴s科室质纵量安全滋管理小泡组召开托会议组长改进任务组织会议与委员会保持沟通成果报告成员原因分析采取措施参与改进C”悼阶段明确现祸行流程王和规范搂；查找驳有用的瓦信息Cla峰rif振yt肃he泼cur赛ren耳tk刷now截led过ge腔of茅the磨pr钟oce似ss画出流程看图识别该流筑程所涉及新的人员、些制度、方郊法、环境粱等信息找出关怎键质量缸特性（画KQC专,K顾ey旦Qua政lit天yC钉har秧act扎eri偶sti靠cs）建立流滤程监控亏指标并倘收集数翼据单病种质烟量控制临萝床表单“U”霉阶段扎问题的根岭本原因分芬析

Un右ders洪tand紧the艰cau帖ses毒ofp业roce扇ssv站aria当tion使用鱼淘骨图、吼排列图普、散点午图、控姿制图等汗工具分续析数据深入理解改当前存在厨问题与改呜进目标之肠间的差距Analyze事项规定设备药材人员住院日病房病床环境规章制度操作常颗规人员责任瓣心业务人员数量患者人数患者病情业务人员觉素质患者年龄信息设备治疗设备检查设备血液制品医疗耗兽材相关药物手术麻醉身份沟通手术原因分培析术前住遥院日长豪（4）病情重康，多支汤病变搭霸桥（3亏）手术并芦发症（煌1）“S”阶表段巧选择拔流程改进庭的方案破Sele聋ctt铸hep锐roce膛ssi雪mpro锻veme你nt运用头袍脑风暴铁法寻找盼所有可棋能的改咬进方案分析后确午定最佳改辟进方案对达到目任标的贡献逐最大，而符花费和困烟难又较少与医院海宗旨相弃一致一些措供施可能解需要获基得批准田后