超高龄患者围术期

超高龄患者围术期第1页/共48页社会老龄化科学技术进步特别是麻醉学和外科学的发展前言超高龄手术患者越来越多

第2页/共48页超高龄的概念

根据现代人的生理、心理特点，WHO将人的生命周期做了新的划分：44岁以下为青年人；45～59岁为中年人；60～74岁为年轻老年人（theyoungold）；75～89岁为老老年人（theoldold）；90岁以上为非常老的老年人（theveryold）或长寿老年人（thelongevous）。临床上将年龄超过90岁称为超高龄。第3页/共48页人口统计学特征：老龄化2009年老年人口基本信息：2009年，全国60岁及以上老年人口达到1.6714亿，占总人口的12.5%。与上年度相比，老年人口净增725万，增长了0.5个百分点。2009年，80岁以上老年人口达到1899万，老年人口11.4%，2005年为1479万,10.2%。

65岁以上老年人口所占比重：有浙江、上海等7个省市超过10%，浙江省最高达到13.89%；全国其中65岁及以上人口为118831709人，占8.87%。上海老龄化进程呈现出高龄化态势上海80岁及以上高龄老年人口为58.78万人。根据卫生部门资料，2010年上海平均期望寿命为82.13岁我们医院超高龄手术量：第4页/共48页超高龄患者的生理特点和病理生理特征第5页/共48页超高龄患者生理特点---神经系统中枢神经元数量减少如到90岁，中枢神经元数量减少30－50％；脑血管自动调节曲线因血管硬化和低血压而右移，容易脑缺血；脑血流减少；神经递质、受体减少；脑灌流减少，脑氧代谢下降；自主神经兴奋性下降对循环系统调节减弱，对麻醉和手术应激的适应能力下降;保护性喉反射迟钝。

第6页/共48页超高龄患者生理特点---循环系统心肌纤维化致弹性减退；心肌肥厚；心室舒张和充盈减少、CO、SV；射血分数减少；氧输送（DO2）等均减少动脉硬化，SVR升高，血压升高；静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足；动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退窦房结功能减退；副交感神经系统张力、β受体反应下降；左房、肺血管充盈增加，引起肺充血；心室舒张功能减退。第7页/共48页超高龄患者生理特点---呼吸系统胸廓弹性减少；肺顺应性下降；呼吸肌减弱；肺泡气体交换面积减解剖和生理死腔增加；肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降，肺活量（VC）减小，残余气量增加，FEV1下降，肺泡弹性回缩，通气/灌流下降；PaO2缺氧性肺血管收缩（HPV）反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱。第8页/共48页超高龄患者病理生理特征超高龄老人生理及组织的改变更为明显，麻醉的风险极大，被称之fragilepatients（易碎的病人）。主要原因有：一是老人器官衰退，内环境稳态极度薄弱，麻醉手术耐受性差。如90岁，中枢神经元数量减少30－50％；交感神经活性水平在平时就提高，一旦麻醉阻滞，血流动力学变化剧烈，对血管活性物质反应差，β受体反应性下降，应激情况下不能靠提高心率，而是更主要依赖前负荷和每博量的增加。脑血管自动调节曲线因血管硬化和低血压而右移容易脑缺血，维持正常的血压水平显得尤为重要。二是基础疾病多，如高血压、糖尿病、心脑血管病等、贫血、营养不良等。老年痴呆在65岁以上发病率为5％，75岁以上为15％。三是手术后恢复慢，老人手术后容易发生感染，导致肺炎，有的老年人还会出现静脉血栓等问题。日常活动量少；应激情况下，机体就会无力应付；内环境稳态极度薄弱，难以自动修复，脏器功能容易衰竭。第9页/共48页超高龄患者围术期死亡率及影响因素第10页/共48页超高龄患者围术期死亡率麻醉－手术相关死亡率:术后30天内死亡60－70y2.2.％70－79y2.9％80y以上5.8－6.2％

90y以上8.4%（HoskMP）大手术，开胸，急诊剖腹，高达19.8％（AckermannRJ）第11页/共48页超高龄患者围术期死亡率美国WarnerMA报道：31例100－107岁世纪老人麻醉手术后30天的死亡率为16%，整体上发病率和死亡率似乎与麻醉类型无关。英国Derby报道13例世纪老人30天的死亡率为31%，一年的死亡率56%。MarkC.

Themedicalrecordsofaconsecutiveseriesof13centenarianswithproximalfemoralfractureswhopresentedtotheDerbyshireRoyalovera20yearperiodwereretrospectivelyreviewed.Themajorityofpatientswerefemale(M:F2:11)andhadsuffereintertrochantericfractures.Therecordedincidenceofsurgicalcomplicationswaslow.Themortalityat30days,6monthsand1yearwere31%,50%and56%,respectively第12页/共48页影响超高龄患者围术期死亡率的因素---D.AStoryTable1Comparisonofsurvivorsandpatientswhodiedwithin30daysofsurgery.Valuesarenumber(proportion),mean(SD),ormedian(IQR[range]).VariableSurvivorsNon-survivorspvaluePatients3942(95%)216(5%)Age;years78(6)81(6)<0.001Male1982(50%)117(54%)<0.001Non-scheduledsurgery1279(32%)134(62%)<0.001ASAphysicalstatus1,21300(33%)15(7%)<0.00132081(53%)96(44%)4450(11%)90(42%)521(1%)11(5%)Comorbidities01282(35%)31(14%)<0.00111255(31%)51(24%)2771(20%)58(26%)3+634(16%)65(35%)Complications≥1704(18%)131(26%)<0.001Lengthofstay;days*6(2–12[0–30])30(9–30[0–30])<0.001第13页/共48页Y.Kojima第14页/共48页影响超高龄患者围术期死亡率的因素

性别，女性好于男性。日常生活依赖性（dependencyindailyliving，DDL）低DDL与术后并发症，住院时间及远期死亡率有关.也是术后认知功能障碍post-operativecognitivedysfunction(POCD)的风险因素。腹部手术水、电解质紊乱，低温,呼吸抑制，术前贫血，营养不良，脱水，术后。卧床，低血容量。急诊手术定义，24h以内手术时间与手术种类如股骨颈骨折，可以PFN,DHS,锁定钢板，PCCP，全髋置换，全髋置换创伤大。采用PFN内固定相对创伤小、手术时间短（平均40分钟）、术中出血及术后引流量较小（平均约300毫升）年龄Hans等调查发现，与65～79岁人群相比，80岁以上的患者关节成形术后心肌梗死的几率升高2.7倍，肺部感染的几率升高3.5倍，术后昏迷以及尿路感染的几率也有明显增高，死亡率更升高3.4倍。百岁以上高龄患者髋部骨折手术后30d、6个月、1年死亡率分别为31％、50％、56％，明显高于低年龄组患者术后死亡率。蛋白＜35第15页/共48页

Whencomparedwithover1000hipfracturepatientsofallagesinpreviousprospectivestudies,thecentenariansinthisserieswerefoundtohaveahighermortalityduringhospitaladmission(p<0.001)andat1year(p=0.002).Thetreatmentofhipfracturesincentenariansposesachallenge.Optimalanaesthesia,expeditioussurgeryandaco-ordinatedmultidisciplinaryapproachtocareisessentialinthesepatients.第16页/共48页超高龄患者围术期的并发症及死亡原因分析第17页/共48页死亡原因及常见的并发症----D.AStory

ComplicationMortalityUnivariateORpvalueAdjustedORpvalueSystemicinflammation305(7%)46(15%)3.9(2.7–5.5)<0.0012.5(1.7–3.7)<0.001Acuterenalimpairment244(6%)42(17%)4.4(3–6.4)<0.0013.3(2.1–5.0)<0.001UnplannedadmissiontoICU173(4%)34(20%)5.0(3.3–7.6)<0.0013.1(1.9–4.9)<0.001Acutepulmonaryoedema25(3%)25(20%)5.0(3.1–7.9)<0.0013.0(1.7–5.0)<0.001Returntooperatingtheatre120(3%)19(16%)3.6(2.1–6)<0.0012.51.4–4.4)0.002Acutemyocardialinfarction105(2%)21(20%)5.0(3–8.2)<0.0012.9(1.6–5.2)<0.001Woundinfection85(2%)6(7%)1.4(0.6–3)0.40.8(0.3–2.2)0.57Re-intubation42(1%)10(24%)5.7(2.7–11.9)<0.0015.0(2.2–11.3)<0.001Cardiacarrest18(<1%)14(77%)70(22.7–214)<0.00166.2(17.7–247.2)<0.001Pulmonaryembolism4(<1%)1(7%)1.4(0.3–9.4)0.70.3(0.0–3.9)0.36Stroke10(<1%)4(40%)12(2.5–52.5)<0.001Sampletoosmall

第18页/共48页死亡原因及常见的并发症—N.B.Foss第19页/共48页JovanL.第20页/共48页Mortalityanalysisinhipfracturepatients－－N.B.Foss

Mortalityrelatedtocause第21页/共48页Mortalityanalysisinhipfracturepatients－－N.B.FossN.B.Foss300consecutive,unselectedhipfracturepatientsweretreatedinamultimodalrehabilitationprogrammewithcontinuousperioperativeepiduralanalgesiaandanaesthesia,earlysurgery,standardizedfluidandtransfusiontherapy,enforcedoralnutritionandearlymobilizationandphysiotherapy.Alldeathswithin30daysofsurgeryorduringprimaryhospitalizationwereanalysedandclassifiedaccordingtowhetherdeathwasunavoidable,probablyunavoidable,orpotentiallyavoidable.Results.Thirty-daymortalitywas13.3%(40patients)andthetotalperioperativemortalitywas15.6%(47patients).Deathwasdefinitelyunavoidablein28%,probablyunavoidablein15%,andintheorypotentiallyavoidablein57%.Inthepatientswheredeathwaspotentiallyavoidable,activecarewascurtailedin16of27(59%)patients.Conclusion.Aboutaquarterofthetotalmortalityinhipfracturepatientsisdefinitelyunavoidable,anddeathisprobablyonlyavoidableinabouthalfoftheunselectedpatients.第22页/共48页死亡原因及常见的并发症分析

术后并发症是导致患者住院期间及出院后死亡的最重要原因，导致患者死亡的严重并发症依次为心脏事件、肺部感染、肺栓塞、尿路感染。Seymam等调查发现肺部感染占老年术后并发症40％，占可预防性死亡的20％。第23页/共48页超高龄患者围术期的麻醉及管理

第24页/共48页麻醉与管理麻醉管理的最高目的是给病人提供一个适中的环境，保护心肌，维护血流动力学稳定，控制并存疾病，避免围术期不良事件以并发症为切入点，结合患者自身特点，作术前评估和指导麻醉。整体把握，风险管理,贯彻始终。第25页/共48页麻醉与管理--术前检查常规检查；特殊检查动态心电图，心超，肌钙蛋白心肌酶术后3d；颅脑核磁等检查，下肢深静脉超声检查，D—二聚体。第26页/共48页麻醉与管理--术前评估与准备呼吸系统功能状况及危险因素肝肾及其它体能状态DukeActivityStatusIndex，询问病人的日常活动能力来估计其心脏功能状态。通常可分优良（7METS以上），中等（4~7METS），差（4METS以下）和不详(4MET:4km/h步行200~500m平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等)。水、电解质、酸碱等第27页/共48页麻醉与管理--术前评估与准备ASA分级中枢系统术前常规的核磁等检查，Soderqvist等调查发现，利用精神状况评分系统SSPMSQS(shortportablementalstatusquestionnairescore)对患者进行评分检查，如果患者评分<3分，则术后死亡率高。评估危险因素。循环系统心功能分级心脏危险指数（CRI）Goldman等将病人术前各项相关危险因素与手术期发生心脏合并症及结局相上联系起来，提出多因素心脏危险指数共计9项，累计53分。计分0~5相当于心功能I级；6~12分为II级；13~15分为III级；>26分相当于IV级。将心功能分级与CRI联合评估可有更大的预示价值。12导联ECG,动态心电图（如有必要），超声心动图。美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估第28页/共48页Cardiacriskstratificationfornon‐cardiacsurgicalprocedures.Risk=combinedincidenceofcardiacdeathandnon‐fatalmyocardialinfarction.Patientsinthisgroupdonotgenerallyrequirefurtherpreoperativecardiactesting.Fromreference47reproducedwithpermissionHighrisk(reportedcardiacriskoftenmorethat5%)Emergencymajoroperations,particularlyintheelderlyAorticandothermajorvascularsurgeryPeripheralvascularsurgeryAnticipatedprolongedsurgicalproceduresassociatedwithlargefluidshiftsorbloodlossIntermediaterisk

(reportedcardiacriskgenerallylessthan5%)CarotidendarterectomyHeadandnecksurgeryIntraperitonealandintrathoracicsurgeryOrthopaedicsurgeryProstatesurgeryLowrisk

(reportedcardiacriskoftenmorethat1%)EndoscopicprocedureSuperficalprocedureCataractremovalBreastsurgery第29页/共48页Cardiacriskindex.Fromreference62reproducedwithpermissionRiskcategoryPointsAged>70yr5Myocardialinfarctionwithinlast6months10S3

galloporjugularvenousdistension11Significantvalvularstenosis3Rhythmotherthansinusorprematureatrialcontractions7Prematureventricularcontractions>5/min7Poorgeneralmedicalcondition3Abdominalorthoracicaortasurgery3Emergencysurgery4Total53第30页/共48页Goldmanmultifactorialriskassessment.Fromreference62reproducedwithpermission

RiskclassPointsRiskComplication(%)Mortality(%)I0–50.70.2II6–125.02.0III13–25112.0IV>262256第31页/共48页RiskfactorsforpostoperativestrokeinelderlyPreoperativefactors:Pre‐existingcerebrovasculardiseaseIschaemiccardiacdiseaseAtherosclerosisCarotidocclusionPreoperativevasculardiseaseHypertensionDiabetesmellitusPhysicalinactivityIntraoperativeandpostoperativefactorsHaemodynamicinstabilityHypoxaemia第32页/共48页第33页/共48页第34页/共48页麻醉与管理--术前评估与准备麻醉医生与外科医生的沟通麻醉医生与患者及其家属的沟通通过患者及家属影响外科医生对术式的选择第35页/共48页麻醉与管理—麻醉选择

尽量选对生理干扰少、安全、便于调节和麻醉效果确切的方法和药物.连续腰麻，稳定的血流动力学参数，与缓慢阻滞交感神经有关，20分钟以后很少发生低血压，补偿机制单侧腰麻腰硬联合麻醉神经丛阻滞如有椎管狭窄，马尾综合症等，单侧腰丛阻滞加静脉麻醉全麻复合连硬外麻醉，复合神经阻滞第36页/共48页麻醉与管理—监测BP，ECG，SpO2，尿量有创血压、CVP。全麻镇定患者脑电监测，麻醉药浓度监测、麻醉气体监测；体温监测肌松监测第37页/共48页AnaesthesiamanagementforelderlypatientsundergoingmajorsurgeryPreoperativeassessmentforidentifyinghighriskpatientsCarefulhistoryPhysicalexaminationTwelve‐leadECGFunctionalstatusassessmentNutritionassessment第38页/共48页AnaesthesiamanagementforelderlypatientsundergoingmajorsurgeryPreoperativepreparationEffectivecontrolofco‐existingdiseaseStoppedsmokingfor8weeksTrainingincoughandlungexpansiontechniquesChestphysiotherapyforelderlyatriskofpostoperativepulmonarycomplicationsCorrectofmalnutritionRoutineprecautionsformajorsurgeryTemperaturemonitorandcontrolRipplemattressDVTprophylaxisIntra‐arterialpressuremonitoringHaemodynamicstabilityCombinationofanaestheticandvasopressor,beta‐blockersorvasodilatorsAvoidfluidoverloadQuickrecoveryfromanaesthesiaUseshort‐actinganaestheticagentsCombineepiduralanaesthesiaandGAformajorabdominalandthoracicsurgeryAntagonizeneuromuscularblockingdrugs第39页/共48页AnaesthesiamanagementforelderlypatientsundergoingmajorsurgeryPostoperativeperiodPreventhypoxaemiaSupplementaloxygen,reversalofneuromuscularblockingdrugs PreventhypothermiaKeepwarmperioperatively EffectivepostoperativepaincontrolMultimodalanalgesia 第40页/共48页麻醉与管理—并发症的处理

低血压

N.KONTTINEN报道：术中低血压现象非常普遍，14例患者有10例需要血管活性剂苯肾和正性肌力多巴胺控制，低血压现象非常普遍，14例患者有10例需要血管活性剂苯肾和正性肌力多巴胺控制，维持血流动力学稳定对保证氧供需平衡至关重要。HR.BPH20％以内。特别舒张压。老年患者多合并心血管及肺部疾患，心肺功能储备不足，不能耐受剧烈的血液动力学波动。对于这类老年患者最好在术中常规准备静脉双通道，一路浅静脉，一路深静脉，以备紧急输液、输血。有创动脉血压监测。酌情给于麻黄碱或苯肾。术中管理关