呼吸道过敏性疾病的脱敏治疗

呼吸道过敏性疾病的脱敏治疗过敏/免疫专科常见过敏性疾病过敏性鼻炎哮喘特应性皮炎荨麻疹/血管性水肿食物过敏药物过敏虫咬过敏过敏性休克哪些患者适合脱敏治疗?过敏性鼻炎过敏性哮喘虫咬过敏过敏性皮炎食物过敏过敏性鼻炎是在患者接触过敏原后，由抗体介导产生鼻黏膜炎症反应，从而表现出鼻部症状的一种疾病。流清涕鼻痒、鼻塞连续性打喷嚏过敏性鼻炎过敏性鼻炎分为常年性过敏性鼻炎与季节性过敏性鼻炎。常年性过敏原包括：

过敏原无所不在蟑螂排泄物螨虫动物毛发皮屑引起季节性过敏性鼻炎–“花粉症”的过敏原，主要包括一些植物的花粉，比如：蒿草(7-10月份)柳树花等(4-5月份)过敏原无所不在多刺绿融蒿柳树花艾蒿引起过敏性鼻炎的各种过敏原的比例花粉

49％16％19％尘螨

动物毛发/皮屑

n=1009哮喘

定义：是小气道的痉挛和炎症，引起肌肉收缩和肿胀，分泌粘液增多。分为过敏性和非过敏性发病率：是儿童最常见的慢性病，20百万（1/15）美国人有哮喘。﹥80%的儿童和﹥6%的成人是过敏性哮喘。近1/2的哮喘儿童在3岁前出现症状上海:(疾控中心的最新调查报告)儿童的哮喘发病率为5.92%，为全国之最，高发年龄在3-4岁，市区儿童的患病率明显高于郊区。

哮喘和AR有同样的诱因室内的过敏原/刺激因子尘螨(55%-90%的过敏疾病与其有关)动物皮屑昆虫（如蟑螂）烟草的烟室外的过敏原花粉霉菌AdaptedfromNationalInstitutesofHealthGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention:APocketGuideforPhysiciansandNurses.PublicationNo.95-3659B.Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth,1998;WorkshopExpertPanelManagementofAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)PocketGuide.PocketGuideforPhysiciansandNurses.2001.

大多数哮喘病人合并AR大约有80%的哮喘病人合并过敏性鼻炎AdaptedfromTheWorkshopExpertPanel.ManagementofAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)PocketGuide.APocketGuideforPhysiciansandNurses.2001;BousquetJandtheARIAWorkshopGroupJAllergyClinImmunol2001;108(5):S147-S334;SibbaldB,RinkEThorax1991;46:895-901;AmJRespirCritCareMed2000;162:1391-1396.仅有哮喘仅有过敏性鼻炎过敏性鼻炎+哮喘

AR合并哮喘的病人遭受身体和精神双方的损害对照组(n=448)AR组(n=297)

哮喘+AR组

(n=76)

对性别，年龄，抽烟状况等因素进行偏倚调节的20-44岁的患者的多中心研究。AmJRespirCritCareMed2000;162:1391-1396.p<0.0016050403020100

评分均值身体方面的损害精神方面的损害p<0.001p<0.001p<0.001

哮喘合并AR病人的经济支出每年总的医疗费用*在过敏性鼻炎合并哮喘的人群中增加34%对低于65岁的目标人群的流行病学及过敏性鼻炎合并哮喘所需费用增长的普查。数据提供从1987–1996.*除去药费n=人-年JAllergyClinImmunol1999;103:54-59.350300250200150100500平均美元/每人每年哮喘

(n=3821)

哮喘+过敏性鼻炎(n=4743)Calcs:335.82-249.89=85.9385.93/249.89=34%$249.89$335.82p<0.0001呼吸道过敏性疾病的常见疗法避免疗法:环境控制药物疗法:抗组胺、激素脱敏疗法:是其中唯一可能改变过敏性疾病进程的治疗方法

--世界卫生组织推荐脱敏治疗定义：对有I型过敏反应（IgE介导）的病人，给逐步增加剂量的特异过敏原。目的：当自然暴露于过敏原时，减轻过敏症状和炎症反应。脱敏治疗的机制抑制过敏原引起的黏膜嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞的含量减少早期和晚期过敏介质的释放使TH2细胞因子水平减低，TH1细胞因子水平增高降低T细胞对过敏原的反应降低过敏原特异的IgE水平，提高过敏原特异的IgEG4水平脱敏治疗适应症临床有明显IgE介导的疾病（过敏性鼻炎、过敏性哮喘、虫咬过敏）.对过敏原特异的IgE需被证实,症状要和被选取做SIT的特异过敏原有相关性.其他包括:药物治疗和避免过敏原后疾病仍控制不好，药物副作用大，药物恐惧等。脱敏治疗禁忌症

严重未控制的哮喘、明显的免疫缺陷、恶性疾病、明显的心血管疾病、主要脏器衰竭、用β阻断剂、依从性差、﹤4岁的儿童。脱敏治疗的有效性脱敏治疗的安全性脱敏治疗的疗效脱敏疗法和药物疗法的比较脱敏疗法和安慰剂的比较不同脱敏疗法的比较脱敏疗法和药物疗法的比较在学龄前儿童哮喘中,两年的吸入激素治疗可在治疗期间改善症状,但在停止治疗后的一年,疗效并没有持续,即不能改变哮喘症状的发展及持续改善肺功能提示：吸入激素疗法在停止治疗后并不能继续改变疾病的进程比较吸入激素与免疫治疗停药后的疗效持久性54例患者(平均26岁)接受一年螨免疫治疗或budesonide治疗26例–BUD和28例-SIT记录症状改善程度及FEV1变化两种治疗均于12个月后停止结果吸入激素比免疫治疗更快改善哮喘症状,但12个月后同时停止以上两种治疗后，吸入激素的疗效消失也快，免疫治疗则持续更久。JAllergyClinImmunol，1999;103:609-614脱敏治疗和安慰剂组的疗效比较28名成人，中-重度过敏性鼻炎,22名伴轻度哮喘随机分为尘螨免疫治疗组(SIT组)或安慰剂组治疗期1.5年免疫治疗开始前及结束时评价症状得分\药物使用试验开始前及研究结束后，SPT对尘螨的反应.结果:SIT组临床症状明显改善,对尘螨的皮肤反应减少.没有观察到明显的副作用.---ClinExpllergy2003,33:1076-1082.不同脱敏疗法的比较

皮下注射脱敏舌下含服脱敏皮下注射脱敏的特点对因治疗剂，彻底根除症状；变应原原料采集范围广，广泛用于欧亚大陆，极具代表性；按主要致敏蛋白进行定量，标准化程度高；变应原缓慢释放至淋巴系统，使淋巴细胞增殖分化，促进TH2转化为TH1；变应原纯度和浓度高，降低了不良反应，迅速恢复体内TH1和TH2的正常平衡；初始治疗阶段注射间隔期为1-2周(6个月)，维持治疗阶段注射间隔期为4-6周(1年~2年)。

(阿罗格（NHD）含有来自花粉、螨虫、动物上皮、霉菌等的天然变应原)：阿罗格®NHD使用方法

例一螨虫初始治疗：(一般5-8个月，达到维持治疗剂量3级液的0.8ml)尽可能在症状轻微时开始。由浓度0级开始，剂量递增期间间隔7-14天。用法与疗程：在无菌条件下，由医生在上臂伸侧肘上一手宽处，用短套管针缓慢皮下深部注射。稍提起皮肤皱襞有助于插入皮下深部。注射后压迫注射部位5分钟。下次在另一臂注射。注射后，至少要监护30分钟，由医生作出评价。NHD®初始治疗的注意事项病人治疗中断2-4周,注射量不超过上次的一半;中断4周以上,由0级的最小剂量开始.发生强烈局部反应,重复上次耐受量;轻微全身反应,上次剂量降2-3级;严重全身反应,重新开始.NHD®维持治疗的注意事项达到最大剂量后，每4-6周注射一次如果中断超过预定注射时间达2周注射，继续剂量不得超过上次剂量的50%。如果中断超过2周以上，剂量不得超过上次剂量的5%。如果超过一年，必须重新开始治疗。过敏免疫治疗过敏免疫治疗舌下含服脱敏的发展

1992年EAACI在针对特异性免疫治疔的纲领性文件中建议SLIT需研究,以证实此法的有效性和安全性。2.1994年第1个具有安慰剂对照的临床试验指出治疗花粉所致的鼻眼结膜炎有效并安全（SabbahA,etal.Allergy1994;49（5）:309-313）3.1998年WHO在SIT的纲领性文件中,依据4个双盲安慰剂对照的临床试验结果建议:SLIT可用于成人变应性鼻炎的治疗,但还缺少足够证据可用于儿童（BousquetJ,etal.JAllergyCliImmunol1998;102:558-562）。4.2001年在ARIA文件中依据10个以上双盲安慰剂对照的临床试验结果指出高浓度变应原的SLIT（至少是皮下注射的100倍）对由尘螨和一些花粉所致的变应性鼻炎和哮喘有效（Bousquetj,etal.JAllergyClinImmunol2001;108（5suppl）:s147-s334）。5.2001年后第1个将舌下用药与皮下注射作比较,证实对白桦花粉引起的哮喘和鼻眼结膜炎均有效,两者并无差异（KhinchiMS,etal.Allergy2004;59（1）:45-53）。6.2003年Wilson发表的荟萃分析结果显示SLIT可改善变应性鼻炎的症状和用药积分,并十分安全（WilsonDRetal.CochanDatabaseSystRev2003;2:CD002893）。

2004年第1个标准化SLIT药Staloral（stallergenes公司）在德国注册成功。2006年国内第1个标准化粉尘螨SLIT药畅迪（浙江我武生物科技公司）经临床双盲安慰剂对照的研究结果证明对成人和儿童变应性鼻炎和哮喘安全、有效,己由SFDA批准上市。脱敏治疗的安全性

皮下注射的不良反应可以引起局部和全身不良反应，但绝大多数情况下经过适合的治疗很快就可恢复。SCIT应该在有适合的急诊抢救设备和治疗条件的医疗机构中进行，并配备有能及时认识和处理不良反应的医务人员。

舌下含服的不良反应轻度的局部不良反应，包括口腔粘膜痒和肿胀报道。个别患者有皮疹、消化道反应。但无显著性意义。“所有的研究均无全身不良反应发生”

WilsonDetal.Allergy2005;60:4-12舌下脱敏的疗程递增期:畅迪1-3号.第1周-1号;第2周-2号;第3周-3号.维持期:第4周起服用畅迪4号,每日1次,每次3滴.尘螨过敏尘螨过敏越来越成为本学科最重要的内容之一南方城市尘螨过敏的问题非常严重北方城市尘螨过敏也占有重要地位，生活水平越提高，过敏者也越多尘螨过敏与哮喘尘螨是导致哮喘和鼻炎的主要原因陈育智等报道，儿童哮喘的发病率：上海为3.34％北京为2.01％西宁为0.12％，拉萨为0.52％，可能与西北地区寒冷、干燥的气候不适合螨的生长繁殖有关.尘螨脱敏-热门课题在所有脱敏的研究中，尘螨脱敏是研究最多的，最深入的，也是最成功的尘螨脱