腹膜透析相关感染的防治

腹膜透析相关感染的防治

南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院PD的发展19751990199520002005技术进步充分性容量控制生存质量（APD）新型腹透液社会经济学年代生存提高主要内容腹膜炎的初期表现与处理腹膜炎的后期处理（病源特异性）难治性腹膜炎预防腹膜透析相关的感染出口与隧道的感染未来方向主要内容腹膜炎的初期表现与处理腹膜炎的后期处理（病源特异性）难治性腹膜炎预防腹膜透析相关的感染出口与隧道的感染未来方向临床表现病史及体格检查病史操作错误/透析液和管路污染近期出口感染上一次腹膜炎发生便秘/腹泻

体检腹痛/反跳痛出口及隧道检查鉴别诊断感染性腹膜炎化学性腹膜炎透出液嗜酸性细胞增多血腹肿瘤细胞乳糜腹水干腹引流液实验室检查白细胞计数透出液白细胞计数大于100/ul，中性粒细胞占50％以上实验室检查革兰氏染色多数情况为阴性发现真菌感染（酵母菌）实验室检查细菌培养血培养瓶透出液离心沉淀物培养24－72h阳性结果抗生素治疗前标本处理50ml透出液标本3000转离心15分钟沉淀物用3-5ml盐水悬浮固体培养基或标准血培养瓶内需氧、微氧和厌氧培养标本处理BD血培养仪VITEK微生物分析系统腹膜炎的经验治疗迅速的早期治疗条件不允许，家中备有抗生素延迟治疗是危险的，哪怕是几小时！经验性抗生素治疗(1)经验性治疗必须覆盖革兰氏阳性和阴性菌腹腔内保留时间至少在6小时以上推荐中心个体化治疗经验性抗生素治疗(2)革兰氏阳性头孢唑林、头孢拉定万古霉素（MRSA）革兰氏阴性氨基糖甙、头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类喹诺酮类氨曲南经验性抗生素治疗(3)间歇性OR持续性？是否过夜？主要内容腹膜炎的初期表现与处理腹膜炎的后期处理（病源特异性）难治性腹膜炎预防腹膜透析相关的感染出口与隧道的感染未来方向腹膜炎的后续治疗一旦得到培养和药物敏感实验结果，抗生素使用要进行适当调整病原菌病原菌

金葡表葡铜绿假单胞其他（链球菌、大肠杆菌等）比例

63％

11％

9％

17％腹膜炎的后续治疗对于无尿的CAPD病人，即每日尿量少于100ml，抗生素剂量如上对于具有一定残余肾功能的病人则因肾脏的排泄，需将其剂量增加25％腹膜炎的后续治疗抗生素治疗48小时后，绝大临床症状改善48小时无改善，需重新评估

白细胞计数及分类病原体培养腹膜炎的后续治疗凝固酶阴性的葡萄球菌感染链球菌与肠球菌金黄色葡萄球菌绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）性腹膜炎其他革兰氏阴性细菌腹膜炎多种细菌感染多种肠道菌群特别是合并厌氧菌感染，死亡率增高，常须外科处理多种革兰氏阳性菌感染一般对抗菌治疗反应良好真菌性腹膜炎发生率不高诊断困难真菌诊断技术多种药物联合治疗培养阴性的腹膜炎临床症状改善继续初始治疗，并停用氨基糖甙类抗生素，治疗持续2周临床状况无改善拔除腹透管腹膜炎治疗时间轻度腹膜炎－2周凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎培养阴性腹膜炎重症腹膜炎－3周金黄色葡萄球菌革兰氏阴性菌肠球菌主要内容腹膜炎的初期表现与处理腹膜炎的后期处理（病源特异性）难治性腹膜炎出口与隧道的感染预防腹膜透析相关的感染未来方向腹膜炎的几个相关术语Recurrent(再感染）：治疗完成后4周内再发生感染（不同致病菌）Relapsing(短期复发）：治疗完成后4周内再发生感染（相同致病菌或一次为阴性培养结果）Repeat(后期复发）：治疗完成后4周后再发生感染（不同致病菌）Refractory(顽固性）：合适的抗菌素使用5天后透出液仍未转清Catheter-relatedperitonitis（导管相关的腹膜炎）:

腹膜炎伴随着隧道感染或出口感染(同一致病菌）难治性腹膜炎经过适当的抗生素治疗5天仍无效拔除腹膜透析管保护腹膜以备日后应用避免死亡腹膜炎时透析管拔除指征复发性腹膜炎难治性腹膜炎真菌性腹膜炎难治性出口和隧道感染多重肠道菌群混合感染重要的是保护腹膜而不是腹透管腹透管的再植对于难治性腹膜炎与真菌性的腹膜炎，不可能同步行新的置管手术拔管与再置管的时间间隔尚不明确时间最短为2-3周至于预测病人是否有明显的腹腔粘连是困难的主要内容腹膜炎的初期表现与处理腹膜炎的后期处理（病源特异性）难治性腹膜炎预防腹膜透析相关的感染出口与隧道的感染未来方向预防腹膜透析相关性感染检查复发性腹膜炎的频率检查病原体评估患者的操作护理人员对患者的再培训规范病原体的检查感染上升时的干预感染发生率要低于1/18病人月（0.67次/病人年），已有报道可低至0.23-0.29/病人年）腹透置管在腹膜炎预防上，没有特定的导管肯定优于标准的硅胶Tenckhoffcatheter植管时抗生素的预防性使用降低了感染的发生率。预防腹膜透析相关性感染术前单剂第一代头孢菌素预防感染万古霉素优于头孢拉定？双Cuff优于单Cuff出口向下预防便秘导管出口处理出口处理的首要目标是预防导管的感染（从而预防腹膜炎的发生）无菌换药、保持干燥（围手术期）抗菌皂、碘伏腹透管的固定使用抗生素预防出口感染葡萄球菌外口周围使用莫匹罗星（百多邦）铜绿假单胞菌庆大霉素软膏连接系统破袋造成感染Flushbeforefill减少感染率侵入性的治疗手段可能引发腹膜炎的发生口腔科阿莫西林肠镜操作空腹氨苄青＋丁卡（＋甲硝唑）预防真菌性腹膜炎大多数真菌性腹膜炎是由于之前使用抗生素引起的在真菌感染率高的地方在使用抗生素时预防真菌的发生，可以减低念珠菌感染的发生主要内容腹膜炎的初期表现与处理腹膜炎的后期处理（病源特异性）难治性腹膜炎预防腹膜透析相关的感染出口与隧道的感染未来方向ISPDguideline(2005)出口护理首要目标是预防导管感染（腹膜炎）。针对金葡菌的抗菌治疗有效减少金葡菌相关导管感染的机会。出口护理的目标固定/避免损伤正确洗手/减少污染保持干燥金葡菌预防出口感染预防方案出口部位使用莫匹罗星所有患者每日使用仅金葡菌带菌者每日使用仅在出口处培养金葡菌阳性患者使用鼻腔内使用莫匹罗星，BIDx5-7天鼻腔带菌者终身每月使用仅在培养阳性时使用每日出口使用庆大霉素软膏莫匹罗星预防作用PDI，2003庆大霉素与莫匹罗星比较由于降低了革兰氏阴性菌腹膜炎发生率，庆大霉素预防降低了腹膜炎发生率庆大霉素预防了铜绿假单胞菌感染ES使用庆大霉素预示较低的腹膜炎发生率庆大霉素较低的革兰氏阴性腹膜炎发生率因中心及患者状态而异ISPDguidelineofESinfection出口处最多见和严重的病原菌是金葡菌和铜绿假单胞菌，最易导致腹膜炎，因此，须强有力的治疗除了MRSA，口服抗生素是有效的抗菌治疗必须持续到ES正常。最小疗程为2周，有时更长时间治疗更有效初始抗菌治疗ESI最常见为金葡菌，因此头孢拉定是首选经验治疗药物替代选择如果怀疑革兰氏阴性菌感染，可口服喹诺酮类抗生素导管拔除ESI持续超过3周，对敏感的抗感染治疗无效在抗生素覆盖下，可考虑拔管和重新置管同时进行，可避免插管血透隧道感染隧道路径上红、肿、压痛，可有脓性分泌物有时形成窦道立即给予静脉抗生素，并推荐拔管避免拔管时同时置管，除非认定感染已控制辅助评价腹透管隧道超声检查可有效的评价感染程度及治疗效果并可能为拔管或继续治疗的决策提供依据隧道超声超声显示腹透管腹外段和双Cuff主要内容腹膜炎的初期表现与处理腹膜炎的后期处理（病源特异性）难治性腹膜炎出口与隧道的感染预防腹膜透析相关的感染未来方向未来研究方向对于不同的治疗措施，使用