咯血的护理查房

咯血的护理查房消化呼吸内科

谢其

2021-01-11

护理诊断与措施及效果评价A

B

CD咯血的相关知识相关知识提升病例介绍

内容

1

病例介绍

56床，杨思勤

，住院号：367182

，男，78岁，患者反复咳、痰、喘10余年，咯血半年，再发1天

，于2021年01月03日15时03分步行入院，查胸部CT:胸部CT示：支气管炎，两肺上叶及左肺下叶慢性感染性病变。

；病后患者精神、纳食可，睡眠欠佳,小便正常,近期体重无明显改变。入院时测体温36.2℃、脉搏112次/分、呼吸22次/分、血压139/65mmHg、指末脉氧98%，按内科常规II级护理、病重、吸氧2升/分，软食，给予垂体后叶注射液

、氨甲环酸注射液等药物治疗。既往有糖尿病病史，无药物过敏史；

入院时Barthel评分75分，疼痛评分0分、跌倒坠床评分0分。入院诊断1、咯血待查

2、慢性支气管炎急性发作

3、糖尿病病例介绍专科体检及相关检查

神志清晰，慢性病容，口唇发绀，胸廓外形无畸形，两侧对称，局部无隆起或凹陷，肋间隙未见异常，未见反常型呼吸、胸壁局部无压痛，无胸膜摩擦感，呼吸运动左右对称，呼吸规整,无反常呼吸,肺呼吸运动度对称,两侧触觉语颤正常。双肺叩诊呈清音；双侧肺下界位于锁骨中线第6肋间隙上,腋中线第8肋间隙,肩胛下角线第10肋间隙。两肺呼吸音减弱，两肺可闻及少许干、湿性啰音

2020-01-03胸部CT:1、支气管炎伴右下肺感染；2、两上肺陈旧性病灶。

。血常规静脉（五分类）(急诊)：红细胞分布宽度标准差

67.0fL平均血小板体积12.6fL.平均血小板体积12.6fL末端B型脑钠肽前体测定88.0ng/l随机血糖8.66mmol/L

糖化血红蛋白7.00%氧分压67.0mmHg

病史简介3.7

患者CT提示右侧气胸，行右侧胸腔切开闭式引流术，水封瓶内可见大量气泡冒出。妥善固定导管，予半卧位。吸氧2升/分，给予氨茶碱、氨溴索等药物治疗。3.8

患者咳嗽咳痰，胸闷气紧好转，稍感右侧胸痛，水封瓶内未见气体冒出；胸部正位片：右侧气胸引流术后，右肺已复张；右侧胸壁皮下气肿；两肺尘肺改变。继续予哌拉西林舒巴坦钠抗感染、氨茶碱平喘、氨溴索化痰及对症辅助治疗。3.9

患者诉活动后稍有胸闷气紧，无胸痛，咳嗽咳痰少，微量皮下气肿，水封瓶内未见气体冒出；复查胸片：右肺已复张；右侧胸壁皮下气肿；给予夹闭引流管，继续给予抗感染等治疗。3.10

患者复查胸片示肺基本复张，胸闷气急好转，已夹闭引流管24小时，今予拔引流管，停病重，治疗上继续予抗感染等治疗，注意观察患者胸闷气紧情况。3.12

患者活动后稍有胸闷气紧，无胸痛，咳嗽咳痰少，办理出院。内容

2

护理诊断与措施及效果评价护理问题一：气体交换受损目标：患者呼吸功能得到恢复或改善措施：1.吸氧：2~4L/min吸入;2.体位：病情稳定者取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸;3.加强观察：观察生命体征，有无气促，呼吸困难，发绀和缺氧;4.入院后行胸腔穿刺闭式引流（右）;5.鼓励患者经常翻身深呼吸咳嗽，加速胸腔内气体排出，促进肺复张;效果评价：患者呼吸平稳.3-9胸腔引流管已闭管。护理问题二：舒适的改变与气胸所致疼痛有关目标：患者舒适程度得以改善措施：1.指导患者取合适体位;2.严密观察病情;3.疼痛严重者，遵医嘱使用止痛剂;4.指导病人减轻疼痛的方法：如听音乐，避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂;5.心理护理：解除病人的担忧;效果评价：病人的舒适程度改善，3月9日疼痛评分为0.护理问题三：焦虑与担心疾病和预后有关目标：患者心理压力减轻，无紧张焦虑等情绪措施:1.向患者讲解疾病和胸腔闭式引流的相关知识，减轻其焦虑情绪；2.以认真细致的工作态度，娴熟的工作技术赢得患者的信任；3.多与病人沟通，关心病人，尽量满足其合理要求;4.指导患者合适的放松方法，如听音乐，深呼吸等;效果评价：3-9病人情绪稳定.护理问题四：有感染的可能与胸腔闭式引流置管有关目标：患者住院期间无感染发生措施：1.密切观察体温变化，定时查血常规；2.严格执行无菌技术操作；3.保持胸腔引流管口敷料清洁、干燥；4.鼓励病人有效咳嗽咳痰加强营养；5.遵医嘱使用哌拉西林舒巴坦钠抗生素；效果评价：3-12患者住院期间体温正常，无感染发生。护理问题五缺乏气胸相关防治知识目标：患者掌握气胸治疗及预防的相关知识措施：1.根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术的相关知识；2.讲解引流管引流的目的及简单的护理注意事项；3.深呼吸、咳嗽咳痰、吹气球或呼吸训练器使用的重要性；4.解释气胸的诱发因素，避免诱因；效果评价：3-10患者掌握气胸相关的治疗护理知识内容3自发性气胸的相关知识概

述

气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。肺泡和胸腔之间形成破口。胸壁创伤产生与胸腔的交通。胸腔内有产气的微生物。自

发

性

气

胸

是在无外伤或人为因素情况下，肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进人胸膜腔而自发引起的气胸。分为继发性自发性气胸和原发性自发性气胸。

特殊的：

脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂可形成自发性血气胸。（航空或潜水作业从高压环境突然进入低压环境或机械通气压力过高）气胸发生后的病理生理改变

呼吸系统：肺受压萎陷，有血流无通气，引起通气血流比值（V/Q）失调，从而引起低氧血症，临床上病人感呼吸困难，出现呼吸频率加快，口唇发绀，鼻翼扇动。原发性自发性气胸

1、多瘦高体型男性青年，胸膜下有肺大泡，肺尖好发，与吸烟、身高、小气道炎症或是非特异性炎症瘢痕或是与弹性纤维先天性发育不良有关。2、常规X线检查，肺部无显著病变，胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱，破裂形成特发性气胸。继发性自发性气胸

1、见于有基础肺部病变者如肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿、肺尖埃沉着症。

2、月经性气胸：月经来潮前后24-72h----内膜异位症

3、妊娠期气胸----激素变化、胸廓顺应性改变。影像学检查一、X线胸片--诊断气胸的重要方法：显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位。1、纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿。2、气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸显示不清晰，作呼气位胸片。3、大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，注意与中心型肺癌鉴别。4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位。5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包裹。局限性气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见。6、液气胸可见液平面，结合透视变动体位可见液面移动。二、CT对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线敏感和准确右侧气胸右肺压缩，边缘呈外突弧形的细线条形阴影（气胸线）。线外透亮度增加，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。健康指导1．饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物。2．气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。3．保持大便通畅，2d以上未解大便应采取有效措施。4．预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。5.若出现突发性胸痛，随即感到胸闷、气急等气胸复发征兆时，及时就诊。内容4相关知识提升治疗：一、保守治疗1、症状轻、小量闭合性气胸（<20%），7--10天内可吸收。密切监测病情变化,气胸发生后24--48小时内有可能症状加重。2、严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。3、吸氧（<40%浓度）。4、基础疾病治疗。治疗：二、排气疗法

症状重、气胸量大（肺压缩大于20%）的闭合性气胸；交通性、张力性气胸。胸腔穿刺测压抽气：闭合性气胸，积气量>20%，可每日或隔日抽气一次，<1000ml/次，直至肺大部分吸收，余下积气自行吸收。闭式引流：张力性、交通性气胸。负压吸引引流：经闭式引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能复张。治疗：三、化学性胸膜固定术目的：预防复发方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔隙。适应症：持续性或复发性气胸、双侧气胸合并肺大疱、肺功能不全，不能耐受手术。具体方法：（胸膜粘连疗法）

药物：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄