肺栓塞护理查房

肺栓塞护理查房

病例分析01护理问题与措施02诊断要点03CONTENTS目录相关知识04PART01病例分析患者：徐金明男83岁病史介绍：江西省上饶市信州区人，初中文化，城镇居民，市医保，适龄结婚，子女体健，吸烟数十年，已戒，无饮酒嗜好，既往有高血压，心功能不全，房颤等病史。于2020-02-26因“反复咳痰喘10余年，再发加重3天”拟“重症肺炎”、“肺栓塞”、“I型呼吸衰竭”诊断收治我科RICU806床。入科时体温：37.7℃，脉搏：80次/分，呼吸：38次/分，血压：82/43mmHg，血氧：70%，神智清楚、被迫体位、呼吸困难，自理能力评分：0分，跌倒坠床评分：9分，压疮评分：9分，遵医嘱予病重、特级护理，消炎、化痰、抗感染的对症治疗。院外带入压疮：右臀部15*8cm（3期），左臀部3*3cm（3期），右足后跟6*4.5cm（深部组织损伤期），右足外踝1*1cm（1期），予以压疮护理。病史介绍：

于02-27在无菌操作下行胃管、尿管、颈静脉置管术。02-27日8:40行四肢血管彩超示：双下肢深静脉血栓形成，遵医嘱予双下肢制动，禁止按摩，并抬高患肢。双下肢腿围，左侧32cm右侧32.5cm12:40从胃管内抽出咖啡色液体，遵医嘱予暂禁食，胃液OB＋＋＋。02-28未见抽出咖啡色胃液后停禁食，予流质饮食。02-28至03-01，血压维持在88-100/46-66mmhg之间，遵医嘱予多巴胺维持，SPO2在90-98%之间，呼吸30-47次/分之间03-01日16:40分出现血氧下降81%，呼吸心率增快，改用无创呼吸机辅助通气。03-02日遵医嘱予速尿80mg＋NS42ml微泵泵入，以减轻心脏负荷。03-08日电解质：Na153mmol，予鼻饲温水500ml。相关检查：动脉血气分析（以测量血液中的氧气和二氧化碳含量，肺栓塞可能会降低血液中的氧气含量。）二聚体检测血浆D-二聚体检测（是一种非特异性标志物，对于中低度急性肺栓塞疑似患者的诊断价值较大。）对于高度怀疑肺栓塞的患者，不能根据D-二聚体水平诊断或排除本病，这类患者应该选择肺动脉CT血管造影。凝血功能相关检查（可以辅助检查患者是否有遗传性凝血障碍。）心电图（大部分肺栓塞患者会出现心电图异常。）实验室检查日期D二聚体纤维蛋白原C反应蛋白血沉B型钠尿肽降钙素原白细胞正常值0-0.55mg/L2-4g/L0-8mg/L≤43MM/H300-1800pg/ML＜0.05ng/ml3.5-9.510∧9/L2-2754.82↑5.69↑276↑74↑6258.861↑14.77↑13.38↑2-296.93↑5.03↑5.23↑03-014.68↑5.42↑10869.03↑3.49↑13.92↑03-0213491.70↑血气分析日期PHPCO2（mmhg）PO2（mmhg）钾（mmol）钠（mmol）正常值7.35-7.535-4580-1053.5-5.5135-1452-267.5422373.61372-287.4419613.813403-027.3137824.413903-047.4637544.2146检查报告PART02护理问题与措施01P1、气体交换受损与肺血管阻塞所致通气/血流比失调，痰液过多过黏，咳嗽无力有关

护理目标：维持正常气体交换

护理措施：1.绝对卧床休息，半卧位或抬高床头，减少氧的消耗。2.遵医嘱予呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。3.遵医嘱给予消炎、化痰药物，促进气体交换。

效果评价：3-8带呼吸机时spo2维持在90-95%之间。护理诊断与措施02P2、重要脏器缺氧性损伤

护理目标：重要脏器缺氧性损伤得以纠正护理措施：1.遵医嘱予心电监护，密切监测患者呼吸及循环状态，如：SPO2、血气分析、血压、心率、末梢循环、皮温等情况。2、严格控制输液量及速度，并记24小时出入量，保证水电解质平衡。效果评价：03-8缺氧症状较前改善。03P3、感染与重症患者免疫力低下、侵入性操作、压疮有关

护理目标：感染得到控制

护理措施：1.密切观察体温变化，保持室内空气清新，定时通风。2.遵医嘱使用抗菌药物。3.严格执行无菌技术，积极处理压疮处皮肤，预防感染。

4.给病人供给足够的营养、水分和维生素。效果评价：3-8感染未有效控制，PCT呈上升趋势。04P4潜在并发症：出血护理目标：住院期间全身无出血症状护理措施：1、密切观察出血征象如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤黏膜、大小便颜色、腹部、背部疼痛等2、护士为患者行静脉穿刺、翻身叩背、口腔护理时动作轻柔，避免损失口腔黏膜。3、呼吸道：注意观察痰液颜色4、脑出血：注意观察神志及瞳孔变化5、消化道：注意观察大便颜色6、泌尿系统：注意观察尿液颜色7、抗凝治疗的护理：①遵医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应，那曲肝素钙5125AXaIUihq12h②治疗期间定期遵医嘱复查凝血五项效果评价：未发生并发症3-805P5潜在并发症：再栓塞可能护理目标：住院期间未发生新的栓塞病灶护理措施：1.绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周，不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再次血栓、2.有效制动急性溶栓后，下肢静脉血栓松动极易脱落，不能做下肢用力的动作及下肢按摩。3.避免腹内压增加的因素，保持大便通畅，避免用力排便。4.测量双下肢腿围，做好交接班并记录。效果评价：未发生3-806P6皮肤完整性受损与长期卧床，营养缺乏有关

护理目标：压疮情况有所好转，无新压疮产生。

护理措施：

1.患者压疮评分9分，做好预防压疮措施。

2.至少每两小时翻身叩背，使用气垫床，防止皮肤长期受压。3.约束时注意检查四肢约束皮肤颜色，血运情况4.保持皮肤清洁干燥，床单位的整洁。

效果评价：患者使用呼吸机，鼻梁处有Ⅱ期器械压力性压疮。07P7有管道脱落的危险护理目标：管道在位通畅护理措施：1.患者躁动时应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出导管。2.妥善固定管道，避免活动时管道牵拉脱出。3.每班交接，标识清晰。4.告知患者导管的目的及重要性。效果评价：患者未发生管道脱落。08P8自理能力受限：与活动无耐力受疾病限制

护理目标：可自行进食、自行翻身护理措施：

1、患者卧床休息期间护士协助洗漱、进食、翻身、大小便2、患者肌张力3级，每日为患者行床上肢体功能锻炼3、教会患者适当进行抬高、旋转肢体关节4、每天多次将床摇高，练习坐起

效果评价：患者进食、翻身仍需护士帮助3-8PART04什么是肺栓塞？肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型，而引起肺血栓栓塞症的血栓主要来自深静脉血栓的形成，因此，深静脉血栓症（DVT）是肺栓塞的主要病因。

病理生理机制

病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺栓塞病理生理－神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重肺血管通透性增加肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症不明原因的呼吸困难：栓塞后即可出现最常见晕厥胸痛

临床表现之症状烦躁不安、惊恐、濒死感：由严重呼吸困难和剧烈胸痛所致咯血：常为小量咯血

咳嗽：干咳或伴有少量白痰

呼吸困难、胸痛、咯血同时出现称为“肺梗死三联征”

临床表现之体征呼吸系统体征呼吸急促、发绀；肺部哮鸣音和（或）细湿罗音循环系统体征心率加快、血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音发热多为低热，少数病人体温可达38℃PART03诊断要点医生根据患者症状、体征及常规的血液、心电图、胸片、超声等检查会初步怀疑此病。接下来会通过CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像、磁共振成像和磁共振肺动脉造影、肺动脉造影这4项确诊检查明确诊断，确诊检查中只需其中1项结果为阳性即可确诊。治疗要点：一般治疗严密监护，监测患者呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。患者应卧床休息，尽量避免用力排便。如有必要，医生还可能会针对患者症状进行对症治疗，如镇咳、止痛、镇痛等。抗凝药物口服或静脉注射抗凝剂可以防止血栓增大，阻止新血栓形成。抗凝药包括华法林、普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林等。不同患者抗凝治疗的持续时间不同，需严格遵医嘱执行。使用抗凝药物最应注意的不良反应即为出血，需注意监测。溶栓药物使用药物为急性肺栓塞患者进行溶栓治疗，可以有效降低死亡率。一般来说，溶栓治疗主要适用于有明显呼吸困难、胸痛和低氧血症等症状的高危病例。与抗凝药物相同，溶栓治疗的主要并发症也是出血。肺栓塞的健康宣教：在饮食方面要注意低盐、低脂、清淡易消化饮食，少食多餐，另外少吃一些速溶性的发酵食物，避免引起腹胀。再就是，要注意要有一个好的环境，注意休息非常的关键。另外，要注意卧床。卧床的关键就是要防止静脉血栓的脱落，因为本身肺栓塞的患者大部分都是由静脉血栓脱落导致的，对于这种情况卧床休息就能够减少血栓的脱落。同时，应用抗凝药物能够使血栓激化、钙化，这样就会在血管壁上比较牢固，然后就不会发生脱落。最后，要对症的