儿童急性白血病

儿童急性白血病多能祖细胞淋巴系干细胞髓系干细胞淋巴系干细胞淋巴系干细胞原始淋巴细胞幼稚淋巴细胞淋巴细胞ALL髓系干细胞髓系干细胞定向红系干细胞定向血小板干细胞原单细胞定向粒单干细胞原粒细胞幼单细胞原幼红细胞巨核细胞单核细胞早幼粒细胞中晚幼红细胞中晚幼粒细胞血小板M5M1M2M3M6M7M4早幼红细胞概念白血病是人体造血细胞恶性增殖，引起骨髓衰竭和全身组织器官浸润，由此产生一系列症状与体征的肿瘤性疾病.流行病学:年发病率约3-4/10万，我省14岁（含14岁）以下儿童约1000万，每年约新发300-400例。病因物理因素:强烈的辐射,大剂量的放疗,电磁场的影响.化学因素:苯环烷化剂等病毒因素:可能相关,无确切证据.基因转变:21-三体综合症;Fanconianaemia发病机理

造血细胞恶变恶性增殖在骨髓中增殖髓外浸润在骨髓中增殖骨髓功能下降或衰竭挤占骨髓腔分泌肿瘤细胞因子，抑制造血细胞①贫血②出血③感染发烧髓外浸润肝脾淋巴结肿大骨关节疼痛胸骨疼痛牙龈增生口腔损害中枢神经表现睾丸肿大浸润眼眶突眼（绿色瘤）腮腺肿大皮肤结节皮疹临床表现起病：小儿白血病大多数急性发病，进展快，呈进行性发展。贫血：贫血是进行性加重，表现为面色苍白、易倦、头晕等。出血：皮肤粘膜出血、鼻衄，重者表现为全身广泛出血、内脏出血。发热、感染：白血病本身不发热或低热，合并感染时表现为高热，常见的感染有明显呼吸道、消化道、皮肤、肛周、软组织、泌尿道。以上感染易扩散为败血症。白血病细胞浸润：根据浸润部位不同，表现不一样。可有肝、脾、淋巴结肿大，骨、关节疼痛，牙龈增生，口腔损害等。中枢神经系统受浸润后出现头痛等表现。睾丸受浸润出现睾丸肿大。皮肤受损出现皮肤结节、皮疹。血像：通常表现为血小板计数降低，血红蛋白降低，白细胞可增高、正常或降低。白血病增高者外周血易见幼稚细胞。骨髓像：是诊断白血病最确切的依据，原始+幼稚细胞≥30%，或原始细胞>20%。B超：肝脾肿大，睾丸肿大；头颅CT，核磁共振：合并脑白时可异常胸部X表现：纵膈淋巴结肿大初步诊断临床表现血常规骨髓细胞学检查儿童急性白血病分类MICM分型危险度分型形态学分型急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病（髓系白血病）急性非淋巴细胞白血病形态分类髓系白血病：M0：AML不伴成熟细胞（AUL）M1：AML伴最低限度成熟细胞（AML未成熟型）M2a：AML伴部分成熟细胞（AML部分成熟型）M2b：AML伴部分成熟细胞（异常中性中幼粒细胞白血病）M3a：多颗粒型APLM3b：少颗粒型APLM4：急性粒单细胞白血病（AMML）M4E0：AMML伴嗜酸细胞增多M5a：急性单细胞白血病分化差型M5b：急性单细胞白血病分化型M6：急性红白血病M7：急性巨核细胞白血病免疫学分型髓系白血病淋巴系白血病：

B淋巴细胞细胞白血病

（早前B细胞，普通B细胞，前B细胞，成熟B细胞）

T淋巴细胞白血病细胞遗传学染色体数目异常染色体核型异常细胞遗传学染色体数目异常：二倍体，亚二倍体，超二倍体染色体结构异常：t(15;17),t(8;21),inv16(q22),del(7q),del(12p),del(20q),t(11;17），t（11；19）t（12；21），t（4；11）,t(1;19)分子生物学白血病相关基因

急淋:BCR/ABL融合基因，MLL/AF4融合基因，E2A/PBXL融合基因急非淋：ETO/AML1，PML/RARα ，危险度分型急性淋巴细胞白血病划分依据：

年龄，初诊时的白细胞数，诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)或睾丸白血病(TL)者，免疫分型，细胞遗传及分子生物学检查，泼尼松的治疗反应，初次诱导情况诱导治疗后危险度重新评估服用后第八天外周血幼稚淋巴细胞数为依据诱导治疗第15天骨髓检测结果划分三种情况：M1（原幼淋细胞﹤5%);M2(原幼淋细胞5%—25%);M3（原幼淋细胞﹥25%)。急性淋巴细胞白血病-标危A、标危组：必须同时满足以下所有条件：(a)年龄≥1岁且＜10岁；(b)初诊时WBC＜50×109/L；(c)初诊时无中枢神系统白血病及睾丸白血病(d)泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）；(e)非T-ALL；(f)非成熟B-ALL；(g)无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；无t（4;11）或MLL/AF4融合基因；无t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；(h)治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2（原幼淋细胞5%-25%），第33天骨髓完全缓解。急性淋巴细胞白血病-中危B、中危组：必须同时满足以下4个条件：(a)无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；(b)泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）；(c)标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋细胞＞25%）或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；同时至少符合以下条件之一：(e)WBC≥50×109/L；(f)年龄≥10岁；(g)T-ALL；(h)t（1;19）或E2A/PBX1融合基因阳性；(i)年龄＜1岁且无MLL基因重排。(j)初诊时有中枢神系统白血病或睾丸白血病急性淋巴细胞白血病-高危C、高危组：必须满足下列条件之一：(a)泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞＞1×109/L）；(b)t（9;22）或BCR/ABL融合基因阳性；(c)t(4:11）或MLL/AF4融合基因阳性；(d)中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；(e)第33天骨髓形态学未缓解（＞5％），呈M2/M3；AML的危险因素及危险度分型1）与小儿AML预后相关的危险因素：（a）诊断时年龄≤1岁；（b）诊断时WBC≥100×109/L；（c）染色体核型-7；（d）MDS-AML；（e）标准方案一个疗程不缓解。AML的危险因素及危险度分型危险度分型：低危AML（LR-AML）:APL（M3）,M2b，M4Eo及其它伴inv16者；中危AML（MR-AML）：非低危型和不存在上面所说的伤害因素者；高危AML（HR-AML）：存在上面所说的危险因素中任何一项。诊断分两个层次诊断

骨髓细胞形态的初步诊断确定是否是白血病(基层医院）

MICM分型及危险度分型诊断（定点医院）鉴别诊断再生障碍性贫血：本病肝脾淋巴结不肿大，骨髓增生低下，无原始、幼稚细胞增高。鉴别诊断原发性血小板减少性紫癜：以皮肤黏膜出血位突出表现，多无发热和贫血，血常规红系白系基本正常，血小板下降明显鉴别诊断骨髓增生异常综合症：临床表现起病相对较缓慢，骨髓涂片骨髓活检是鉴别要点鉴别诊断传染性单核细胞增多症：多见肝脾淋巴结肿大，白细胞增高，一般无出血和贫血，外周血可见异性淋巴细胞。鉴别诊断嗜血细胞综合症：发热表现较突出，疾病进展较快，实验室检查铁蛋白增高，甘油三酯增高，纤维蛋白原下降，骨髓穿刺可鉴别。鉴别诊断风湿、类风湿疾病鉴别：贫血程度较轻，无出血，肝脾淋巴结无明显肿大，骨髓细胞涂片可鉴别。鉴别诊断类白血病反应：多有原发疾病，血红蛋白几血小板多为正常。骨髓以一系增生为主，多以成熟细胞为主，红系和巨核细胞系正常。鉴别诊断感染过程中继发性白细胞及血小板降低。肿瘤性疾病的治疗化疗骨髓移植放疗手术骨髓移植的指针化疗不缓解复发部分高危白血病患者急性淋巴细胞白血病的化疗化疗药物：长春新碱（V），柔红霉素（D），左旋门冬酰胺酶（L)，环磷酰胺(C)，阿糖胞苷(A)，6-巯基嘌呤(m)，甲氨蝶呤(M)，泼尼松(P)或地塞米松(D).治疗方案VDLP(D)CAMmM6MP+MTXVD化疗原则根据不同危险度分型选方案，采用早期连续适度的化疗和分阶段长期规范