直肠肛管良性疾病患者的护理

直肠、肛管良性疾病

患者的护理

徐玲丽目前一页\总数一百二十三页\编于二十二点学习目标掌握：

常见直肠和肛管疾病的概念、临床表现、护理诊断、措施熟悉：直肠、肛管的解剖和生理特点痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管周围脓肿的病因、治疗原则目前二页\总数一百二十三页\编于二十二点全国29个省76692人的调查肛肠疾病的发生率为59.1%。痔病占所有肛肠疾病的87.25%，是我国最常见的肛肠疾病。任何年龄段的人群都可以发生痔，以20～40岁的人群较为多见。

目前三页\总数一百二十三页\编于二十二点肛管、直肠解剖生理概要

（一）、直肠

1、位置：

从第3骶椎平面下至状状线，12-15cm

2、特征：两个弯曲：骶曲和会阴曲一个膨大：称直肠壶腹

三条横襞：上、下两条位于直肠。

目前四页\总数一百二十三页\编于二十二点毗邻直肠膀胱陷凹直肠子宫陷凹目前五页\总数一百二十三页\编于二十二点直肠与肛管直肠和肛管腔面的形态直肠肛管解剖生理概要目前六页\总数一百二十三页\编于二十二点肛管、直肠解剖目前七页\总数一百二十三页\编于二十二点（二）肛管肛柱：肛管内面的纵行粘膜皱襞6~10条

肛瓣：肛柱之间半月形粘膜襞

肛窦：肛瓣和肛柱下端共同围成的小隐窝

肛垫：直肠下端的唇状凸起（黏膜下肌、血管和结缔组织）齿状线：肛柱下端与肛瓣基部连成锯齿状环行线，环绕肛管内面

目前八页\总数一百二十三页\编于二十二点肛垫：3点7点11点目前九页\总数一百二十三页\编于二十二点肛门直肠环：组成：

肛门内括约肌、肠壁的纵行肌、肛门外括约肌以及肛提肌共同围绕肛管，形成强大的肌环，称肛门直肠环，作用：对肛管起括约作用

（切断肛门失禁）目前十页\总数一百二十三页\编于二十二点齿状线以上齿状线以下覆盖上皮单层立方上皮（黏膜）复层扁平上皮（皮肤）动脉来源直肠上、下动脉及骶正中动脉肛管动脉静脉回流直肠上静脉→肠系膜下静脉→脾静脉→肝门静脉直肠下V及肛管V→阴部内V→髂内V→髂总V→下腔V淋巴引流向上：直肠上动脉、肠系膜下动脉旁→腹主动脉旁两侧：直肠下动脉旁→髂内向下：坐骨肛管间隙→髂外向下：会阴及大腿皮下→腹股沟→髂外周围：坐骨直肠间隙→经闭孔动脉旁→髂总动脉旁神经支配自主神经，无痛觉阴部内神经，痛觉敏感肛管齿状线上、下部的比较目前十一页\总数一百二十三页\编于二十二点直肠肛管的生理功能

◆直肠：直肠下端是排便反射的主要发生部位－－排便功能（主要）－－吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物－－分泌黏液以协助排便◆肛管－－排便（主要）－－非排便时，肛管关闭，粪便储存于乙状结肠内，直肠内基本无粪便

目前十二页\总数一百二十三页\编于二十二点痔

肛裂肛瘘脓肿直肠肛管良性病变

目前十三页\总数一百二十三页\编于二十二点一、痔（hemorrhoid）1.现代概念：肛垫病理性肥大和移位。若存在反复便秘、腹压增高等因素，肛垫向远处移位，伴静脉充血、扩张，形成痔（一）痔的病因与发病机制：目前十四页\总数一百二十三页\编于二十二点痔的病因现代观念（肛垫学说）：

肛垫病理性肥大和移位具有括约肌功能，弹性回缩作用减弱，肛垫充血下移目前十五页\总数一百二十三页\编于二十二点痔的病因2.

传统观念（静脉曲张学说）：直肠下段黏膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的静脉团便秘、久站久坐、长期排便困难、妊娠腹压增高直肠静脉回流受阻、瘀血、扩张。目前十六页\总数一百二十三页\编于二十二点痔的病因3.其他因素肛窦、肛腺等的慢性感染

嗜酒、营养不良等有关。目前十七页\总数一百二十三页\编于二十二点（二）分类

1、内痔：位于齿状线以上2、外痔：位于齿状线以下3、混合痔：位于齿状线上、下目前十八页\总数一百二十三页\编于二十二点（三）临床表现齿状线以上，直肠上静脉丛好发于（3、7、11点）左前、右前和右后主要表现为无痛性便血及痔块脱出内痔：目前十九页\总数一百二十三页\编于二十二点（三）临床表现Ⅰ度：排便时出血，痔块不脱出肛门Ⅱ度：排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳Ⅲ度：痔脱出于肛门，需用手辅助才可回纳Ⅳ度：痔块长期脱出于肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出内痔的分度目前二十页\总数一百二十三页\编于二十二点目前二十一页\总数一百二十三页\编于二十二点（三）临床表现1.齿状线以下，肛管皮下静脉丛，表面覆盖肛管皮肤2.肛门不适、潮湿、局部瘙痒3.血栓性外痔多见：剧痛，排便、咳嗽时加剧外痔：目前二十二页\总数一百二十三页\编于二十二点（三）临床表现直肠上、下静脉丛吻合、扩张兼有内痔和外痔特点严重时呈环状脱出（梅花状），发生嵌顿可坏死。混合痔：目前二十三页\总数一百二十三页\编于二十二点34内痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳头肥大目前二十四页\总数一百二十三页\编于二十二点主要是肛门、直肠检查（1）肛门视诊、直肠指诊（2）肛门镜检查（四）辅助检查目前二十五页\总数一百二十三页\编于二十二点肛门视诊目前二十六页\总数一百二十三页\编于二十二点（四）辅助检查

直肠指诊主要目的是除外直肠癌及息肉等其他病变肛门镜检目前二十七页\总数一百二十三页\编于二十二点直肠指诊的注意事项1食指全部插入2环形触诊2周（360°）3扩约肌松紧度4肿块或溃疡

注意：大小、位置、硬度、表面、边缘、活动度等5手指套有无血迹目前二十八页\总数一百二十三页\编于二十二点肛门镜检查可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，并可了解其数目、大小和部位，排除其他直肠疾患（四）辅助检查目前二十九页\总数一百二十三页\编于二十二点直筒镜双叶镜目前三十页\总数一百二十三页\编于二十二点

原则：无症状者无需治疗；有症状痔的治疗目标在于减轻及消除症状，而非根治。首选非手术治疗，无效时才考虑手术治疗。血栓性外痔经局部热敷、外敷消炎止痛后，疼痛缓解则不手术嵌顿性痔初期，应尽早手法还纳痔核（五）痔的处理原则

目前三十一页\总数一百二十三页\编于二十二点非手术治疗一般疗法注射疗法（Ⅰ、Ⅱ度内痔，无菌性炎症）胶管套扎疗法（Ⅰ、Ⅱ度内痔）红外线凝固疗法（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔）目前三十二页\总数一百二十三页\编于二十二点一般疗法：适用于初期或无症状的。①养成良好的排便习惯；②增加食物中纤维的摄入，多饮水，忌酒及刺激性食物；③便后热水坐浴；④肛门内注入抗生素油膏或栓剂；⑤嵌顿痔及早回纳。目前三十三页\总数一百二十三页\编于二十二点注射疗法硬化剂5%苯酚植物油5%鱼肝油酸钠5%盐酸奎宁尿素水溶液4%明矾水溶液目前三十四页\总数一百二十三页\编于二十二点胶管套扎疗法目前三十五页\总数一百二十三页\编于二十二点痔的手术治疗主要适用于II～IV度内痔或发生血栓、嵌顿等并发症的痔及以外痔为主的混合痔等。手术方法包括单纯痔切除术、吻合器痔上粘膜环切术（ PPH）、激光切除痔核和血栓性外痔剥离术.目前三十六页\总数一百二十三页\编于二十二点

吻合器痔上粘膜环切术(PPH)环行切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜2-3cm，使下移的肛垫上移固定。目前三十七页\总数一百二十三页\编于二十二点

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解目前三十八页\总数一百二十三页\编于二十二点

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解目前三十九页\总数一百二十三页\编于二十二点

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解目前四十页\总数一百二十三页\编于二十二点

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解目前四十一页\总数一百二十三页\编于二十二点

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解目前四十二页\总数一百二十三页\编于二十二点

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解目前四十三页\总数一百二十三页\编于二十二点

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解目前四十四页\总数一百二十三页\编于二十二点

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解目前四十五页\总数一百二十三页\编于二十二点目前四十六页\总数一百二十三页\编于二十二点

痔病患者的护理目前四十七页\总数一百二十三页\编于二十二点常见护理诊断/问题1.疼痛与血栓形成、痔块嵌顿有关。2.便秘与不良饮食、排便习惯改变有关。3.知识缺乏：缺少疾病相关和术后预防复发的知识。4.潜在并发症：尿潴留、贫血、肛门狭窄、肛门松弛、切口感染、创面出血等。目前四十八页\总数一百二十三页\编于二十二点护理措施非手术治疗调整饮食，合理运动，保持大便通畅，便秘者可服缓泻剂，禁忌灌肠观察病人便血情况缓解疼痛（止痛栓、冷敷）肛门坐浴：1︰5000高锰酸钾溶液3000ml坐浴，控制温度在40～46℃，每日2～3次，每次20～30分钟目前四十九页\总数一百二十三页\编于二十二点护理措施非手术治疗痔块的回纳、复位

温水清洗后用润滑油回纳，嵌顿性痔应尽早行手法复位；血栓性外痔者局部应用抗菌药软膏目前五十页\总数一百二十三页\编于二十二点护理措施手术治疗术前护理病情观察、心理、肠道、备皮、纠正贫血等目前五十一页\总数一百二十三页\编于二十二点护理措施术后护理1.一般护理：保持局部清洁，术后2－3天内尽量不排大便，每次排便后先清洗后坐浴再换药。2.并发症的观察与护理尿潴留、创面出血、切口感染、肛门狭窄、肛门松弛目前五十二页\总数一百二十三页\编于二十二点并发症的预防及护理（1）尿潴留：

24h内4~6h排尿1次，8h后未排尿可诱导排尿或导尿。（2）切口出血：24h可在床上适当活动，24h后下床活动，逐渐延长活动时间。避免久站或久立。目前五十三页\总数一百二十三页\编于二十二点（3）术后切口感染完善肠道准备：20%甘露醇250ml或饮水1500ml清洁肠道；禁忌清洁灌肠术前纠正贫血、加强术后阴部护理（4）肛门狭窄：术后5-10d及早扩肛

（5）肛门松弛：术后3d缩肛锻炼目前五十四页\总数一百二十三页\编于二十二点小结病因分类内痔、外痔、混合痔的特点（临床表现）治疗原则护理诊断非手术护理措施术前、术后护理措施目前五十五页\总数一百二十三页\编于二十二点直肠肛管良性病变

痔

肛裂肛瘘脓肿目前五十六页\总数一百二十三页\编于二十二点肛裂

齿状线以下肛管皮肤全层裂伤后形成的经久不愈的溃疡。多见于青、中年人。

后正中线损伤常见。目前五十七页\总数一百二十三页\编于二十二点

（一）病因长期便秘、粪便干结引起直接原因：排便时的机械性创伤目前五十八页\总数一百二十三页\编于二十二点

（二）病理生理急性肛裂：裂口新鲜，边缘齐整，底浅、色红，未形成瘢痕慢性肛裂基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚“前哨痔”、肛裂与乳头肥大常同时存在，合称肛裂“三联症”目前五十九页\总数一百二十三页\编于二十二点

（三）临床表现症状：1.疼痛剧烈；有典型的周期性。表现为排便时和排便后肛门剧痛2.便秘3.出血体征：肛裂“三联征”目前六十页\总数一百二十三页\编于二十二点（三）辅助检查肛门检查：纵行梭形裂口或溃疡注意：已经确诊者不宜行肛门检查或肛镜检查目前六十一页\总数一百二十三页\编于二十二点肛裂的诊断

肛门检查（直肠指诊和肛门镜检查）

发现肛管后正中部位的肛裂“三联症”，即可明确诊断目前六十二页\总数一百二十三页\编于二十二点肛裂的处理原则软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，中断恶性循环，促进局部创面愈合目前六十三页\总数一百二十三页\编于二十二点处理原则1.非手术治疗通便药物：缓泻剂局部坐浴：1：5000高锰酸钾溶液扩肛治疗：缓解括约肌痉挛，促进溃疡愈合2.手术治疗肛裂切除术：切除肛裂边缘、前哨痔及肥大的乳头肛管内括约肌切断术目前六十四页\总数一百二十三页\编于二十二点常见的护理诊断/问题1.疼痛与排便时肛门扩张和刺激肛管括约肌痉挛有关。2.便秘与病人惧怕疼痛有关。3.潜在并发症：切口出血、尿潴留、大便失禁等。目前六十五页\总数一百二十三页\编于二十二点护理措施1.有效缓解疼痛保持肛门卫生：1：5000高锰酸钾坐浴镇痛：疼痛明显者2.保持大便通畅调整饮食、养成良好的排便习惯、服用缓泻剂3.并发症的护理：切口出血、尿潴留、排便失禁目前六十六页\总数一百二十三页\编于二十二点肛裂小结定义、原因临床表现（症状、体征）处理原则护理诊断和主要措施目前六十七页\总数一百二十三页\编于二十二点目前六十八页\总数一百二十三页\编于二十二点直肠肛管良性病变

痔

肛裂肛瘘脓肿目前六十九页\总数一百二十三页\编于二十二点肛瘘

肛门周围的肉芽肿性管道，由由内口、瘘管和外口三部分组成。多见于青壮年。目前七十页\总数一百二十三页\编于二十二点（一）肛瘘的病因大部分由直肠肛管周围脓肿排脓后或自行破溃后处理不当形成目前七十一页\总数一百二十三页\编于二十二点（二）肛瘘的分类1、按瘘口与瘘管的多少：单纯性肛瘘：存在单一瘘管复杂性肛瘘：存在多个漏管或瘘口，甚至有分支2、按瘘的部位分：

低位肛瘘：外括约肌深部以下高位肛瘘：外括约肌深部以上目前七十二页\总数一百二十三页\编于二十二点内口外口典型单纯性肛瘘瘘管目前七十三页\总数一百二十三页\编于二十二点肛瘘(复杂)目前七十四页\总数一百二十三页\编于二十二点（二）肛瘘的分类3、按瘘管外口位置分：外瘘内瘘：内外瘘口均在直肠肛管内目前七十五页\总数一百二十三页\编于二十二点症状：直肠肛管周围脓肿病史瘘口反复排少量分泌物（血性、脓性、粪便）肛门周围皮肤潮湿、瘙痒、湿疹排出不畅，脓液积聚，全身症状（三）临床表现目前七十六页\总数一百二十三页\编于二十二点体征：肛周皮肤见单个或多个外口呈红色乳头状隆起，挤压有少量脓液或脓血性分泌物。直肠指诊：在内口处有轻压痛，瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管目前七十七页\总数一百二十三页\编于二十二点（四）辅助检查1、直肠指诊：可触及硬结样内口及条索样瘘管；2、内镜检查：肛门镜检查发现内口；3、特殊检查：探针、美蓝溶液（自外口注入）；4、实验室检查5、影像学检查：碘油瘘管造影。目前七十八页\总数一百二十三页\编于二十二点探针探查：了解瘘管走向及内口位置目前七十九页\总数一百二十三页\编于二十二点美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置/支管及有无残腔目前八十页\总数一百二十三页\编于二十二点磁共振显示复杂性肛瘘瘘管MRI典型表现目前八十一页\总数一百二十三页\编于二十二点（五）处理原则注意：瘘管不能自愈，原则是切开或切除瘘管，敞开创面，促进愈合。1、肛瘘切开术：适用于低位瘘管。2、肛瘘切除术：适用于低位单纯性瘘管。3、挂线疗法：适用于高位单纯性瘘管。可避免术后肛门失禁目前八十二页\总数一百二十三页\编于二十二点单纯肛瘘切除+括约肌切开术目前八十三页\总数一百二十三页\编于二十二点挂线疗法的原理

图5目前八十四页\总数一百二十三页\编于二十二点引流挂线目前八十五页\总数一百二十三页\编于二十二点肛瘘的常见护理诊断或问题1.便秘与疼痛惧怕排便有关。2.皮肤完整性受损与肛周皮肤瘙痒有关。3.潜在并发症：伤口感染、肛门狭窄、肛门失禁。目前八十六页\总数一百二十三页\编于二十二点护理措施1.心理护理2.保持大便通畅饮食：清淡，忌辛辣食物，多进新鲜蔬菜、水果；多饮水。术后3d予流质养成良好的排便习惯；术后3天未排便，可服缓泻剂，但禁忌灌肠。目前八十七页\总数一百二十三页\编于二十二点

2.加强肛周皮肤护理保持肛周皮肤清洁干燥；术后第二天温水坐浴，每日早晚及便后1:5000高锰酸钾坐浴，抗生素涂抹挂线后护理：每5～7天到门诊收紧药线，至药线脱落目前八十八页\总数一百二十三页\编于二十二点肛瘘患者的护理3.并发症的护理定期肛门指诊，及时观察伤口愈合情况；预防肛门狭窄：术后5～10d食指扩肛，每日1次肛门括约肌松弛者：术后3d指导病人进行缩肛运动。目前八十九页\总数一百二十三页\编于二十二点直肠肛管良性病变

痔

肛裂肛瘘脓肿目前九十页\总数一百二十三页\编于二十二点直肠肛管周围脓肿

直肠、肛管周围脓肿指发生在直肠肛周软组织或其周围间隙的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。脓肿破溃或手术后形成瘘，以青壮年多见。目前九十一页\总数一百二十三页\编于二十二点直肠肛管周围间隙目前九十二页\总数一百二十三页\编于二十二点（一）病因及病理生理变化腹泻1.肛窦炎

肛腺感染（主要）便秘2.肛周皮肤感染3.损伤3.肛裂4.痔疮药物注射目前九十三页\总数一百二十三页\编于二十二点目前九十四页\总数一百二十三页\编于二十二点（二）临床表现

1.肛门周围脓肿：最常见

表现为局部持续性跳痛，红肿、压痛、波动感，排便加重，脓肿表浅全身症状不明显。

未及时治疗，脓肿可自行从皮肤穿破，形成外瘘或向肛窦引流，形成内瘘。

目前九十五页\总数一百二十三页\编于二十二点直肠肛管周围间隙目前九十六页\总数一百二十三页\编于二十二点2.坐骨直肠间隙脓肿

脓肿较大，较深，症状较重；全身反应重，寒颤、高热、畏寒；局部呈持续性胀痛逐渐加重为显著性跳痛，甚至排尿困难和里急后重症（膀胱和直肠刺激症状）。

直肠指检患侧可扪及柔软有波动、有压痛的肿块，穿刺可抽出脓液。目前九十七页\总数一百二十三页\编于二十二点3.骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）位置较深，空间大，全身症状更明显而局部症状轻，常表现有直肠和膀胱刺激症状，严重者出现脓毒血症，造成诊断上困难。检查肛周区无异常发现，指检在直肠侧壁外有隆起肿块或波动感，主要依靠穿刺抽脓确诊。

目前九十八页\总数一百二十三页\编于二十二点临床表现：局部症状全身症状1.肛门周围脓肿+++2.坐骨肛管间隙脓肿3.骨盆直肠间隙脓肿+++目前九十九页\总数一百二十三页\编于二十二点（三）辅助检查1.直肠指诊（触痛、硬结、波动感）2.实验室检查3、B超:深部脓肿4、诊断性穿刺目前一百页\总数一百二十三页\编于二十二点（四）处理原则1、控制感染：抗革兰阴性杆菌抗生素；2、局部理疗：温水坐浴、局部理疗；3、口服缓泻剂；4、脓肿形成：切开引流（主要方法）目前一百零一页\总数一百二十三页\编于二十二点（五）常见护理诊断/问题1、疼痛与肛周脓肿及手术有关。2、便秘与疼痛惧怕排便有关。3、体温升高与全身感染有关。4、潜在并发症肛门狭窄、肛瘘目前一百零二页\总数一百二十三页\编于二十二点（六）护理措施1、有效缓解疼痛体位：舒适，避免局部受压热水坐浴：1：5000高锰酸钾3000ml，温度43～46℃，2～3次/日，20～30分钟。2、保持大便通畅饮食：多喝水，摄入促进排便的食物，鼓励排便。缓泻剂：根据医嘱。麻仁丸、液体石蜡。目前一百零三页\总数一百二十三页\编于二十二点

3、控制感染（1）行药敏试验，遵医嘱调整抗菌药，。（2）脓肿切开引流的护理：观察引流的颜色、量、性状并记录；定时冲洗，保持引流通畅。★拔管：脓液变稀，引流量小于50ml/d。（3）对症处理；高热等目前一百零四页\总数一百二十三页\编于二十二点小结临床表现（症状、体征），会判断处理原则护理诊断和主要措施（疼痛、大便通畅、用药）目前一百零五页\总数一百二十三页\编于二十二点复习题成人排便时肛门滴血，有痔核脱出，便后自行回纳。属哪一种痔A.一期内痔B．二期内痔C．三期内痔D.嵌顿性内痔E．血栓性外痔目前一百零六页\总数一百二十三页\编于二十二点在开展社区护理日寸，白女土诉其患内痔多年，经常便秘。护士对她的健康指导中，不妥的措施是A.鼓励多喝水B.多食水果蔬菜C.坚持每日定时排便D.每日服用泻药E．坚持适当体育活动目前一百零七页\总数一百二十三页\编于二十二点肛裂的主要临床表现为A.无痛性便血B．肛门部下坠感C.疼痛、便秘和出血D．肛周流脓E．黏液脓血便目前一百零八页\总数一百二十三页\编于二十二点冯先生，用力排便后出现肛门剧痛，无便血。检查见肛管皮下暗紫色肿块，有触痛。首先考虑的是A.嵌顿性内痔B.血栓性外痔C.肛旁皮下脓肿D．肛裂E．直肠息肉目前一百零九页\总数一百二十三页\编于二十二点痔切除术后第1天，应密切观察A.伤口出血B.排便情况C.排尿情况D．肛门疼痛E.肠蠕动恢复目前一百一十页\总数一百二十三页\编于二十二点关于肛门坐浴的作用，下列哪项错误A.能增进局部血运B．促进炎症吸收C.缓解肛门括约肌痉挛D.清洁作用E.有止血作用目前一百一十一页\总数一百二十三页\编于二十二点患者，男，70岁，较长时间大便干燥，近2周来，排便时疼痛伴出血，经检查，肛管皮肤全层裂开，形成溃疡，诊断为肛裂。采用坐浴等非手术治疗。该病人作直肠肛管检查时最合适的体位是A.蹲位