病理生理学案例水电代谢紊乱

主讲教师：王蔚琛邮箱：lbs-1980@163.com球球：1972150495第三章

水、电解质代谢紊乱目前一页\总数六十三页\编于十一点一、脱水（dehydration）各种原因引起的体液容量特别是细胞外液量的明显减少（＞2%），并出现一系列功能、代谢变化的病理过程。高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水目前二页\总数六十三页\编于十一点什么原因和机制可以引起这些脱水？不同类型脱水对机体的影响是什么？三种类型脱水有什么区别？目前三页\总数六十三页\编于十一点㈠高渗性脱水Hypertonicdehydration失水、失钠，失水失钠，血清Na+150mmol/L，血浆渗透压310mmol/L，失内失外。＞＞＞＞低容量性高钠血症目前四页\总数六十三页\编于十一点1.病因和机制(1)饮水不足：①水源断绝②不能饮水③渴感障碍(2)失水过多：高渗性脱水目前五页\总数六十三页\编于十一点(2)失水过多：①经呼吸道失水-过度通气②经皮肤失水-发热、甲亢③经肾失水-尿崩症和渗透性利尿④经胃肠道失水-呕吐和腹泻高渗性脱水目前六页\总数六十三页\编于十一点*常常是综合性的：④摄入水不足如：婴幼儿腹泻，可由于①胃肠道失液②发热引起的大量出汗③呼吸增快高渗性脱水口渴感正常的人一般不会引起高渗性脱水高渗性脱水目前七页\总数六十三页\编于十一点某患者因急性胃肠炎反复呕吐伴高热一天而入院，该患者可发生何种类型水电解质紊乱？A.等渗性脱水B.高渗性脱水C.低渗性脱水D.细胞外液增多的高钠血症E.细胞外液减少的低钠血症目前八页\总数六十三页\编于十一点2.对机体的影响（1）口渴：尿量↓，比重↑（ADH增多,水重吸收多）（2）尿液改变：高渗性脱水细胞内液进入高渗细胞外液脱水的主要部位：（3）体液改变：细胞内液使细胞外液得到水分补充，不易发生休克目前九页\总数六十三页\编于十一点（1）渴感（2）尿液改变（3）细胞内液外移脑细胞脱水－局部脑出血和蛛网膜下腔出血（6）脱水热（严重脱水）（5）中枢神经系统功能障碍：高渗性脱水2.对机体的影响（4）尿钠：早期变化不大或增高，晚期血容量明显减少，尿钠减少目前十页\总数六十三页\编于十一点严重脱水循环血量减少交感神经RAAS皮肤血管收缩，散热减少体温调节中枢神经细胞脱水而功能障碍（婴幼儿）细胞外高渗细胞内液外移，汗腺细胞脱水排汗减少散热障碍（6）脱水热（严重脱水）目前十一页\总数六十三页\编于十一点1.主要发病环节

ECF高渗

2.主要脱水部位

ICF减少

3.对机体的主要影响

CSN系统高渗性脱水的主要特征目前十二页\总数六十三页\编于十一点4.防治的病理生理基础

（1）防治原发病,去除病因（2）适当补液，补糖（5％葡萄糖）为主，先糖后盐（3）注意补钠

（4）适当补钾

目前十三页\总数六十三页\编于十一点（二）低渗性脱水失水、失钠，失水失钠，血清Na+130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L，失内失外。低容量性低钠血症Hypotonicdehydration＜＜＜＜目前十四页\总数六十三页\编于十一点1.病因和机制(1)体液丢失而只补水(2)肾性失钠：低渗性脱水①消化液丢失只补水：②皮肤丢失只补水③第三间隙积聚丢失只补水目前十五页\总数六十三页\编于十一点(2)肾性失钠：低渗性脱水排钠利尿剂肾上腺皮质功能不全-醛固酮减少慢性间质性肾疾患肾小管酸中毒重要条件：只注意补充水，忽略了补钠目前十六页\总数六十三页\编于十一点2.对机体的影响（1）无口渴：尿量

↑

，比重↓

（ADH减少,水重吸收减少）（2）尿液改变：低渗性脱水细胞外液进入高渗细胞内液脱水的主要部位：（3）体液改变：细胞外液细胞外液脱水明显，易发生休克目前十七页\总数六十三页\编于十一点外周循环衰竭：直立性眩晕、动脉压降低、脉搏细速、静脉萎陷、四肢厥冷、尿量减少口渴不明显早期ADH分泌受抑，尿量不减少细胞外液向细胞内转移目前十八页\总数六十三页\编于十一点（1）无渴感（2）尿液改变（3）细胞外液内移（4）脱水征明显2.对机体的影响（5）尿钠：早期尿钠明显减少，晚期严重低血容量尿钠回升低渗性脱水目前十九页\总数六十三页\编于十一点低渗性脱水的主要特征1.主要发病环节

ECF低渗

2.主要脱水部位

ECF减少

3.对机体的主要影响

低血容量性休克目前二十页\总数六十三页\编于十一点4.防治的病理生理基础

1、去除病因2、补液3、抢救休克轻、中度补盐为主，先补盐，后补糖；重者可用3-5%高渗盐水补钾低渗性脱水目前二十一页\总数六十三页\编于十一点1、低渗性脱水患者体液丢失的特点是A.细胞内液无丢失，仅丢失细胞外液

B.细胞内液无丢失，仅丢失血浆

C.细胞内液无丢失，仅丢失组织间液D.细胞外液无丢失，仅丢失细胞内液E.细胞内液和外液均明显丢失2.小儿严重腹泻数日后未经处理可发生A．高渗性脱水B．低渗性脱水C．等渗性脱水D．全身性水肿E．水中毒目前二十二页\总数六十三页\编于十一点3、下述有关高渗性、低渗性脱水描述哪一项是正确的A.临床上最常见的是高渗性脱水B.分别由不同的原因引起，其病生变化相同C.均有明显口渴、尿少症状D.细胞内、外液量都会减少E.严重时都可因血容量明显减少而导致循环障碍

4、低容量性低钠血症对机体的影响有A.直立性眩晕B.血压下降C.脉搏细速D.皮肤弹性减弱E.尿比重增高目前二十三页\总数六十三页\编于十一点㈢等渗性脱水Isotonicdehydration失水、失钠，失水失钠，血清Na+130-150mmol/L，血浆渗透压280-310mmol/L。失内失外≈≈低容量性正钠血症目前二十四页\总数六十三页\编于十一点1.病因和机制等渗性脱水等渗体液大量丢失，短期内属于等渗性脱水①经消化道丢失：大量呕吐腹泻或胃肠引流后③经体表丢失：大面积烧伤、创伤②体内大量液体潴留：

大量胸水、腹水形成目前二十五页\总数六十三页\编于十一点⒉对机体的影响等渗脱水渗透压感受器液体不转移渴感不明显ADH、ALD分泌尿量、尿钠↓比重↑脱水症循环衰竭、休克目前二十六页\总数六十三页\编于十一点高渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水只补水只补水不处理不处理目前二十七页\总数六十三页\编于十一点低渗性脱水与高渗性脱水的比较低渗性脱水高渗性脱水原因失水<失钠失水>失钠血清钠浓度<130mmol/L>150mmol/L血浆渗透压<280mmol/L>310mmol/L主要失水部位细胞外液细胞内液口渴早期无，重度有明显脱水貌明显早期不明显目前二十八页\总数六十三页\编于十一点低渗性脱水与高渗性脱水的比较低渗性脱水高渗性脱水脱水热无有外周衰竭早期可发生轻症无血压尿钠肾外性肾性轻度偏高，重度减少尿量正常或多减少目前二十九页\总数六十三页\编于十一点高容量，水多水多，低渗：水多，等渗：水中毒水肿水多，高渗：盐中毒目前三十页\总数六十三页\编于十一点概念：（一）水中毒

由于肾排水能力降低或输水过多，导致大量低渗性液体在细胞内外潴留的病理过程。又称高容量性低钠血症目前三十一页\总数六十三页\编于十一点⒈原因和机制⑴肾排水功能降低输入水增多⑵ADH分泌异常综合征目前三十二页\总数六十三页\编于十一点⒉对机体的影响水中毒渗透压感受器液体转移细胞水肿渴感无抑制ADH分泌尿量不少中枢神经系统血液稀释目前三十三页\总数六十三页\编于十一点（1）防治原发病（2）轻症患者限制水分摄入（3）重症或急症患者，严格限水，补 充高渗盐水，静脉给予利尿剂防治原则目前三十四页\总数六十三页\编于十一点概念：（二）水肿

过多的液体在组织间隙或体腔内积聚的病理过程。Edema

过多的液体积聚在体腔内称积水。等渗液目前三十五页\总数六十三页\编于十一点1、水肿的分类⒈按范围：全身性水肿局部性水肿⒉按原因：⒊按水肿部位：心性水肿肾性水肿肝性水肿肺、脑、皮下等目前三十六页\总数六十三页\编于十一点请问下列哪种水肿和其他的水肿不一样？A:肺水肿B：心性水肿C：皮下水肿D：脑水肿目前三十七页\总数六十三页\编于十一点2、水肿的发生机制组织间液血液外界液体组织间隙血管体外环境血管内外体内外目前三十八页\总数六十三页\编于十一点1、血管内外液体交换失衡2、体内外液体交换失衡水肿的发生机制目前三十九页\总数六十三页\编于十一点血管内外液体交换示意图有效滤过压=有效流体静压-有效胶体渗透压正常机体生成略大于回流目前四十页\总数六十三页\编于十一点1）毛细血管流体静压升高2）血浆胶体渗透压降低3）微血管壁通透性增加4）淋巴回流障碍目前四十一页\总数六十三页\编于十一点1）毛细血管流体静压升高全身性静脉压增高局部性静脉压增高炎性动脉充血目前四十二页\总数六十三页\编于十一点血浆白蛋白减少低蛋白血症合成减少：丢失过多：消耗增加：肝硬化、营养不良肾病综合征慢性感染、恶性肿瘤2）血浆胶体渗透压降低钠水滞留：蛋白稀释目前四十三页\总数六十三页\编于十一点血浆胶体渗透压降低组织间隙胶体渗透压增高3）微血管壁通透性增加目前四十四页\总数六十三页\编于十一点①恶性肿瘤淋巴管转移②乳癌根治术③丝虫病4）淋巴回流受阻目前四十五页\总数六十三页\编于十一点1、血管内外液体交换失衡2、体内外液体交换失衡水肿的发生机制目前四十六页\总数六十三页\编于十一点肾小球滤出钠、水99%-99.5%重吸收0.5%-1%形成终尿近曲小管主动重吸收远曲小管受激素调节目前四十七页\总数六十三页\编于十一点目前四十八页\总数六十三页\编于十一点1）肾小球滤过率降低2）肾小管重吸收功能增强

心房钠尿肽分泌减少滤过分数增加肾血流重分布醛固酮分泌增多抗利尿激素分泌增多目前四十九页\总数六十三页\编于十一点1）肾小球滤过率降低单位时间内两肾生成滤液的量①滤过膜通透性降低②滤过膜面积减少③有效滤过压减少目前五十页\总数六十三页\编于十一点血容量减少交感肾上腺髓质系统肾素血管紧张素系统入球小动脉收缩肾脏血流减少，肾小球滤过率降低，可以补充有效循环血量目前五十一页\总数六十三页\编于十一点2）肾小管重吸收功能增强有效循环血量减少血压下降血钠降低ANP近曲小管钠水重吸收水肿①心房钠尿肽分泌减少目前五十二页\总数六十三页\编于十一点FF=肾小球滤过率肾血浆流量②肾小球滤过分数增加目前五十三页\总数六十三页\编于十一点循环血量减少:出球小动脉收缩>入球小动脉收缩

肾小球滤过率/肾血浆流量滤过分数增加因血浆从肾小球滤出增多管周血管中胶体渗透压相对增高血流量减少，流体静压相对降低近曲小管重吸收钠水增多目前五十四页\总数六十三页\编于十一点皮质肾单位85%90%髓袢短滤过作用近髓肾单位15%10%髓袢长重吸收强数量血量交感神经

RAAS肾血流重分布③肾血流重分布作用目前五十五页\总数六十三页\编于十一点④醛固酮分泌增多产生增加灭活减少⑤抗利尿激素分泌增多有效循环血量减少，RAAS激活目前五十六页\总数六十三页\编于十一点循环血量减少肾动脉压下降致密斑钠负荷↓交感神经兴奋→近球细胞肾素血管紧张素原↓血管紧张素Ⅰ↓血管紧张素Ⅱ↓血管紧张素Ⅲ↓无活性