病理生理学 水电紊乱

水、电解质代谢紊乱

WaterandElectrolyteDisorder目前一页\总数五十五页\编于十一点电解质:指以离子状态溶于体液中的各 种无机盐、低分子有机物。体液:指体内各种无机物和有机物的水 溶液。目前二页\总数五十五页\编于十一点一、正常水、钠代谢NormalmetabolismofWaterandSodium目前三页\总数五十五页\编于十一点总体液量60%细胞内液Intracellularfluid(ICF)40％细胞外液Extracellularfluid(ECF)组织间隙15％组织液Interstitialfluid(ISF)

血浆5%PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1％(一)体液的容量与分布目前四页\总数五十五页\编于十一点不同人群的体液容量Bodyfluid

TBW(%)

Adultmale

TBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

年龄、性别、胖瘦目前五页\总数五十五页\编于十一点(二)水的生理功能1.良好的溶剂2.生化反应的场所3.调节体温4.润滑作用5.结合水维持组织坚韧性目前六页\总数五十五页\编于十一点(三)电解质的功能、分布1.电解质的功能：(1)维持体液的渗透压和酸碱平衡(2)维持C的EM(RP)、参与AP形成(3)参与新陈代谢和生理功能活动目前七页\总数五十五页\编于十一点2.体液的电解质含量血管膜细胞膜目前八页\总数五十五页\编于十一点1.体液占体重百分比明显比成人高2.正常婴幼儿电解质含量是年龄越小，Na＋含量越多，而K＋、Ca2＋、P的则是年龄越小，含量越少，Cl－的含量不稳定3.肾的调节功能不够成熟4.中枢神经系统发育不够健全小儿水电解质代谢的特点目前九页\总数五十五页\编于十一点(四)水、钠的平衡与调节1.水的平衡表正常人每日水的摄入和排出量摄入(ml)排出(ml)饮水1000-1300食物水700-900代谢水300合计2000-2500尿量1000-1500皮肤蒸发500呼吸蒸发350粪便水1502000-2500目前十页\总数五十五页\编于十一点每日最低尿量500ml呼吸道失水皮肤不显性蒸发生理需水量:1500ml/day粪便水目前十一页\总数五十五页\编于十一点摄入：Na+100-200mmol/d=NaCl5-10g/dWHO推荐:NaCl5-6g/d:

摄入量与高血压发生呈平行关系,吸收：小肠（几乎全部）排出：肾—多吃多排,少吃少排,不吃不排2.钠的平衡目前十二页\总数五十五页\编于十一点3.水钠调节维持血浆渗透压280-310mOsm/L,血清Na+130-150mmol/L粗调节：渴感细调节：ADH（抗利尿激素）、ADS（醛固酮）、ANP(心房肽)目前十三页\总数五十五页\编于十一点返回目前十四页\总数五十五页\编于十一点ADH的调节作用目前十五页\总数五十五页\编于十一点返回ADS的调节作用目前十六页\总数五十五页\编于十一点ANP(atriopeptin)：心房肌细胞产生的多肽。作用：促进NaCl和水排出机制：(1)抑制肾素分泌

(2)抑制ADS分泌

(3)对抗血管紧张素的缩血管效应

(4)拮抗ADS的滞Na+作用目前十七页\总数五十五页\编于十一点体液的正常调节心房肽血容量远曲管排泄水钠集合管ADH渗透压远曲管重吸收水血容量集合管醛固酮血容量远曲管排钾保钠血Na+/K+

集合管渴感渗透压口渴中枢饮水血容量调节因素刺激因素作用部位调节作用目前十八页\总数五十五页\编于十一点体液容量渗透压ADH醛固酮ANP渴感目前十九页\总数五十五页\编于十一点42岁男性，因恶心、呕吐、腹胀和腹部绞痛3天入院。既往史：20岁做过阑尾切除术。体检：T38.7C，脉搏104beat/minBP115/70mmHg

腹胀，有压痛和反跳痛。皮肤和舌干燥，尿量5ml/h化验：血清Na＋152，Cl-108，K+5.4尿比重1.038Casestudy急性肠梗阻

hypertonicdehydration目前二十页\总数五十五页\编于十一点woman

38，2-dayhistoryofweaknessandposturaldizziness（直立性眩晕）

History：laxative（泻药）abusewith

multiplebowelmovementseachday

Physicalexamination：

BP110/60mmHgfallsto80/50mmHg

HR100beats/minandregular

Skinturgorispoor

ThemucousmembraneisdryCasestudy目前二十一页\总数五十五页\编于十一点Laboratorytest：

[Na+]=140mmol/L

[K+]=3.3mmol/L

[Cl-]＝116mmol/L

Urine[Na+]=9mmol/L

BUN=40mg/dLArterialpH=7.25

[HCO3-]=12mmol/L

PaCO2=28mmHg

目前二十二页\总数五十五页\编于十一点(Disturbancesofwaterandsodiumbalance)

二、水、钠代谢紊乱目前二十三页\总数五十五页\编于十一点脱水(dehydration)

◆高渗性

◆低渗性

◆等渗性水过多(waterexcess)

◆水中毒

◆盐中毒◆水肿类型（Classification）目前二十四页\总数五十五页\编于十一点低钠血症（hyponatremia)

<130mmol/L高钠血症（hypernatremia)

>150mmol/L正常血钠性水紊乱目前二十五页\总数五十五页\编于十一点体液容量血钠浓度细胞外液渗透压低血钠性细胞外液减少低容量性低钠血症低渗性脱水高血钠性体液容量减少低容量性高钠血症高渗性脱水正常血钠性容量减少等渗性脱水

等容量性低钠血症（ADH分泌异常综合症）低血钠性体液容量增多高容量性低钠血症水中毒高血钠性体液容量增多高容量性高钠血症

（医源性或原发性）等容量性高钠血症

(原发性高钠血症）正常血钠性组织间液增多水肿水、钠代谢紊乱的分类总结目前二十六页\总数五十五页\编于十一点（一）低容量性低钠血症——低渗性脱水特点：失Na+>失水，血清Na+<130mmol/L，血浆渗透压<280mmol/L，伴有细胞外液量的减少。经肾丢失肾外丢失利尿剂肾上腺皮质功能不全肾脏疾病肾小管酸中毒肾脏重吸收水钠减少消化道失液第三间隙积液经皮肤失液含大量H2O、Na+的液体丧失（1）病因:大量体液丢失后,只补水

目前二十七页\总数五十五页\编于十一点失Na+>失水水移入细胞ECF渗透压ECF量

血容量脉速、BP、V萎陷ADH↑

肾血流量

醛固酮↑尿少、氮质血症尿Na+

脑细胞肿胀淡漠嗜睡

ADH

肾重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血渗透压组织液脱水征

3.影响(effects)无渴感目前二十八页\总数五十五页\编于十一点主要脱水部位:ECF

对病人的主要威胁:循环衰竭目前二十九页\总数五十五页\编于十一点轻、中度补生理盐水

(机体排水量大于排Na+量)重度补少量高渗盐水

(减轻细胞水肿)去掉病因;补等渗液 (补盐为主,先盐后糖)严重时抢救休克4．防治的病理生理基础(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)

目前三十页\总数五十五页\编于十一点（二）低容量性高钠血症——高渗性脱水1.特点：失水>失Na+，血清Na+>150mmol/L，血浆渗透压>310mmol/L，2.病因:(1)入量不足水源断绝丧失口渴感进食困难(2)丢失过多大量出汗呼吸道蒸发尿崩症和渗透性利尿肠道失液(部分婴幼儿腹泻)目前三十一页\总数五十五页\编于十一点失水>失Na+→渴中枢口渴

↓

血容量↓脉速,BP↓→皮肤蒸发↓脱水热ECF量↓ECF渗透压↑

3.影响(effects)细胞内脱水↓

CNS功能障碍幻觉,躁动

↓

ADH↑

↓

肾重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑

血浆渗透压↑醛固酮分泌早期不增多晚期增多脱水热：皮肤蒸发水减少引起的体温上升。目前三十二页\总数五十五页\编于十一点主要发病环节：ECF高渗主要脱水部位：ICF减少目前三十三页\总数五十五页\编于十一点脱水热(dehydrationfever)

因皮肤蒸发水减少

引起的体温上升。目前三十四页\总数五十五页\编于十一点及时补水适当补钠去除病因合理补液：饮水静脉滴注5%G.S+生理盐水(补糖为主,先糖后盐)4．防治的病理生理基础(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)

目前三十五页\总数五十五页\编于十一点(三)等渗性脱水1.特点:失水≈失钠,C外液↓↓,血清Na+135-150mmol/L,

血浆渗透压280-310mOsm/L。2.原因：大量等渗液丢失胃肠道丢失:肠梗阻，呕吐、腹泻或胃、肠吸引。皮肤丢失：大面积烧伤，跨细胞液积聚：大量抽放胸、腹水，目前三十六页\总数五十五页\编于十一点

3.影响(effects)ECF渗透压正常，血[Na+]正常ECF减少血容量↓组织液量↓

ICF变化不明显(1)血浆渗透压和血钠的变化？(2)容量的变化？脱水的主要部位？目前三十七页\总数五十五页\编于十一点去掉病因合理补液：生理盐水为主+5%G.S(补盐加补糖)等渗性脱水

补水量多于补Na+量4．防治的病理生理基础(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)

目前三十八页\总数五十五页\编于十一点高渗性等渗性低渗性只补水不处理不处理不处理三种类型脱水的相互关系目前三十九页\总数五十五页\编于十一点(四).

水中毒1概念：机体入水总量超过排水量,以致水在体内潴留而产生一系列中毒症状。特点：细胞外液↑↑,血清a+<135mmol/L,血浆渗透压<290mOsm/L,体Na+总量正常或↑。2原因：①

各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；②

肾功能不全,排尿能力下降；③摄入水分过多或接受过多的静脉输液

目前四十页\总数五十五页\编于十一点3对机体的影响1)

C外液↑,血液稀释2)C内水肿3)CNS症状：脑水肿、颅内压↑、脑疝形成 4诊断根据病史、临床表现与实验室检查可诊断。5治原：防治原发病；严格控制进水量；必要时：3-5%高渗盐水, 用20%甘露醇或25%山梨醇200ml静脉内快速滴注(20分钟内滴完)目前四十一页\总数五十五页\编于十一点六、水肿(Edema)

1．概念(concept)

水肿：过多的液体积聚在组织间隙。

Accumulationofexcessfluidwithintheinterstitialspaces.

积水

(hydrops)：

过多的液体在体腔内积聚目前四十二页\总数五十五页\编于十一点1．分类(Classification)心性、肝性、肾性、炎症性、过敏性、特发性(1)按原因皮下水肿、喉头水肿、视乳

头水肿、肺水肿、脑水肿(2)按部位局部性(localedema)

全身性(anasarca)(3)按范围目前四十三页\总数五十五页\编于十一点2.水肿的机制

(mechanismsofedema)※组织液生成大于回流※钠、水潴留目前四十四页\总数五十五页\编于十一点AV毛细血管平均血压(2.33)=组织间液流体静压(－0.87)平均有效流体静压=3.2kpa血浆胶体渗透压

(3.72)组织间液胶体渗透压

(0.67)=有效胶体渗透压=3.05kpa图2—6影响毛细血管内外液体交换的因素目前四十五页\总数五十五页\编于十一点1.血管内外液体交换失平衡的原因和机制平均实际渗透压=平均有效流体静压有效胶体渗透压=毛细血管流体静压组织间液流体静压－－血浆胶体渗透压－组织间液胶体渗透压(1)毛细血管流体静压增高：静脉压升高(2)血浆胶体渗透压降低：血浆清蛋白下降(3)微血管壁通透性增高：各种炎症★摄入↓；★合成↓；★丢失↑；★分解↑

(4)淋巴回流受阻：恶性肿瘤、丝虫病目前四十六页\总数五十五页\编于十一点目前四十七页\总数五十五页\编于十一点球—管平衡球—管失平衡图2—7球—管失平衡基本形式示意图滤过率下降滤过率正常滤过率下降重吸收钠、水正常重吸收钠、水增加重吸收钠、水增加２、体内外液体交换失平衡－钠水潴留目前四十八页\总数五十五页\编于十一点(１)肾小球滤过率(GFR)下降：①广泛肾小球病变,如急性肾炎,慢性肾炎．②有效循环血量减少,肾血流量减少,RAS↑。(２)近曲肾小管重吸收钠水增多①心房利钠肽(ＡＮＰ)分泌减少．②肾小球滤过分数(FF)增加FF=肾小球滤过率(GFR)/