急性腹痛胸痛意识障碍

急性腹痛胸痛意识障碍第1页，共75页，2023年，2月20日，星期一急性腹痛早识别早诊断的意义患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。第2页，共75页，2023年，2月20日，星期一急性腹痛常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息第3页，共75页，2023年，2月20日，星期一何谓腹痛综合全面的分析起病情况有无先驱症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热腹痛部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位有无转移痛,放射痛阑尾炎----转移性右下腹痛网膜\回肠---中上腹/脐周胆道病变----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射肾绞痛—会阴放射第4页，共75页，2023年，2月20日，星期一何谓腹痛综合全面的分析腹痛的性质腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻并存初期呈进行性加重多为急性炎症第5页，共75页，2023年，2月20日，星期一何谓腹痛综合全面的分析诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂腹痛时的体位辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病第6页，共75页，2023年，2月20日，星期一何谓腹痛综合全面的分析伴随情况恶心、呕吐—反射性—内脏神经受刺激所致---阑尾炎,溃疡穿孔胃肠道通过障碍—呕吐---较晚较重---肠梗阻腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻腹泻或里急后重---肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)小儿果酱样便—肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛—泌尿系感染或结石第7页，共75页，2023年，2月20日，星期一何谓腹痛综合全面的分析伴随情况伴有胸闷\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎症\心绞痛\肺栓塞伴寒战高热—急性化脓性胆道炎症\腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴休克－急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。②脓性腹水：化脓性腹膜炎第8页，共75页，2023年，2月20日，星期一何谓腹痛综合全面的分析即往史应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。第9页，共75页，2023年，2月20日，星期一何谓腹痛综合全面的分析做好诊断、鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现－腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等判断原发病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按第10页，共75页，2023年，2月20日，星期一内科外科急性腹痛的不同特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点

①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。③发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。④急诊腹透无阳性发现。第11页，共75页，2023年，2月20日，星期一内科外科急性腹痛的不同特点外科疾病所致急性腹痛的特点

①腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。③可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。④可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。⑥发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。第12页，共75页，2023年，2月20日，星期一临床常见的急腹症的特点阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛急性胰腺炎暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）第13页，共75页，2023年，2月20日，星期一临床常见的急腹症的特点急性胆囊炎、胆石症中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解胃、十二指肠穿孔中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失

分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期

第14页，共75页，2023年，2月20日，星期一临床常见的急腹症的特点异位妊娠破裂见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征

心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断第15页，共75页，2023年，2月20日，星期一临床常见的急腹症的特点主动脉夹层主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕吐化验检查糖尿病酮中毒积极治疗３－６小时后症状消逝,外科则症状继续存在第16页，共75页，2023年，2月20日，星期一临床常见的急腹症的特点肠系膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音(±)可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭第17页，共75页，2023年，2月20日，星期一临床常见的急腹症的特点肾、输尿管结石发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热缺血性肠病老年人有动脉硬化病史，吃饭后1－2小时出现腹痛。急性右心衰肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，－右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，－右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎第18页，共75页，2023年，2月20日，星期一急性胸痛主要内容

病因发病机制临床表现诊断及鉴别诊断第19页，共75页，2023年，2月20日，星期一一、病因常见的病因有以下几类：炎症性疾病内脏缺血肿瘤机械压迫和刺激及损伤自主神经功能失调风湿免疫性疾病其他第20页，共75页，2023年，2月20日，星期一1.1炎症性疾病胸壁炎性感染带状疱疹皮下蜂窝织炎流行性胸痛和胸壁软组织炎肋软骨炎肋间神经炎肩关节周围炎症等胸腔内脏感染胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等腹腔内脏感染隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等第21页，共75页，2023年，2月20日，星期一1.2内脏缺血冠心病心绞痛急性心肌梗死肥厚性心肌病肺梗死肺栓塞脾栓塞主动脉瓣狭窄及关闭不全二尖瓣脱垂第22页，共75页，2023年，2月20日，星期一1.3肿瘤的压迫或浸润原发性肺癌纵隔肿瘤骨髓瘤白血病等第23页，共75页，2023年，2月20日，星期一1.4机械压迫和刺激及损伤气胸纵隔气肿主动脉瘤侵蚀胸骨夹层动脉瘤外膜膨胀气管、食管内异物的刺激胸部外伤等第24页，共75页，2023年，2月20日，星期一1.5自主神经功能失调过度换气综合征贲门痉挛心脏神经官能症等第25页，共75页，2023年，2月20日，星期一1.6风湿免疫性疾病痛风皮肌炎硬皮病颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征肩关节病变胸肌痛等第26页，共75页，2023年，2月20日，星期一1.7其他腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤胃酸反流性食管炎颈、胸椎骨质增生椎间盘变性后凸肋间肌劳损等第27页，共75页，2023年，2月20日，星期一炎症外伤肿瘤或理化因素造成的损伤组织内所产生的各种化学物质或组织张力肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等胸痛二、发病机制刺激与即刻疼痛有关

K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺化学物质第28页，共75页，2023年，2月20日，星期一放射性疼痛内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤胆绞痛放射到右肩背第29页，共75页，2023年，2月20日，星期一三、临床表现胸壁病变心血管疾病呼吸系统疾病其他第30页，共75页，2023年，2月20日，星期一3.1胸壁病变胸壁外伤和感染:局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。带状疱疹:

常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。肋间神经炎:

胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。流行性胸痛:

多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。非化脓性肋软骨炎（Tietze病）:

好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可逐渐消失。第31页，共75页，2023年，2月20日，星期一3.2心血管疾病冠心病心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发用硝酸酯制剂及休息后消失急性心肌梗死

剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变多无明显诱因，硝酸酯制剂无效第32页，共75页，2023年，2月20日，星期一二尖瓣脱垂

胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；可见于10%健康青年女性；伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。主动脉夹层动脉瘤

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。心血管疾病第33页，共75页，2023年，2月20日，星期一心血管疾病其他

肥厚性心肌病常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；多在劳累后发生；心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波；超声心动图可确诊。急性心包炎可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性；多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂；体检可发现心包摩擦音。法洛三联或四联症、主动脉缩窄等均可发生胸痛，往往伴有相应各类疾病征象。第34页，共75页，2023年，2月20日，星期一3.3呼吸系统疾病胸膜炎与胸膜痛

纤维素性胸膜炎各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；渗出性胸膜炎随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。自发性气胸

突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。第35页，共75页，2023年，2月20日，星期一呼吸系统疾病纵隔气肿

多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。肺栓塞与肺梗死

突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。第36页，共75页，2023年，2月20日，星期一呼吸系统疾病肺炎

球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。肺动脉高压

肺动脉壁有痛觉神经末梢；当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；右心导管造影可确诊。第37页，共75页，2023年，2月20日，星期一腹部脏器疾病

溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；胆石症、胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。心电图、B超等检查有利于鉴别3.4其他第38页，共75页，2023年，2月20日，星期一其他食管疾病

急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。精神性胸痛

表现多样、易变、短暂或持续；常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。第39页，共75页，2023年，2月20日，星期一循环呼吸消化胸痛骨骼肌肉神经系统明确病因四、诊断及鉴别诊断第40页，共75页，2023年，2月20日，星期一急诊鉴别要素体格检查详问病史辅助检查相结合，快判断第41页，共75页，2023年，2月20日，星期一4.1详细询问病史胸痛的部位

很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。胸痛的性质

胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。第42页，共75页，2023年，2月20日，星期一详细询问病史胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧第43页，共75页，2023年，2月20日，星期一详细询问病史胸痛的伴随症状

许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血既往病史

既往病史对胸痛诊断具有一定的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史肺梗死常有心脏病或近期手术史等急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史第44页，共75页，2023年，2月20日，星期一4.2体格检查胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检生命体征

首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；一般状态

包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；胸部检查

对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；第45页，共75页，2023年，2月20日，星期一体格检查肺部体检

包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、呼吸音强弱改变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，对呼吸系统疾病诊断有重要意义；心脏体检

包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断；腹部体检

有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。其它部位

另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。第46页，共75页，2023年，2月20日，星期一4.3辅助检查X线胸片心电图实验室检查超声检查其他第47页，共75页，2023年，2月20日，星期一辅助检查X线胸片

凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CT平扫或MRI检查。心电图

凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。实验室检查

可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱、肌钙蛋白等。第48页，共75页，2023年，2月20日，星期一辅助检查超声检查

可行胸部肿块及胸水的B超检查，怀疑心包积液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或MRI检查。其他

纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断。第49页，共75页，2023年，2月20日，星期一

意识障碍

意识是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是CNS对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。包括:①意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等；②觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。意识障碍是指上述能力的减退或消失。第50页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的解剖与生理基础第51页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的分类1.意识内容障碍（大脑皮质损害）

意识模糊（意识混浊、朦胧状态）：意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。谵妄状态（精神错乱）：注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。第52页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的分类2.觉醒障碍(上行网状激动系统受损/抑制

)嗜睡昏睡昏迷--------轻度

--------中度

--------重度脑死亡（过度昏迷，不可逆性昏迷）

国内诊断标准（草案）：

①深度昏迷，对任何刺激无反应；②自主呼吸停止；③脑干反射全部或大部分消失；④阿托品试验阴性；⑤EEG呈等电位；⑥其它：TCD示颅内血流停滞…第53页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的分类3.特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷)

去皮质状态：①能睁眼或出现无目的眼球游动；②对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动；③脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；④睡眠－觉醒周期混乱；⑤缺乏情感反应；⑥肢体屈曲或下肢伸直。第54页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的分类3.特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷)

无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶－边缘系统损害）：①睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；②没有或几乎没有自发的言语或活动能力；③随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；④四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；⑤肢体无痉孪或强直发生；⑥睡眠－觉醒周期保存；⑦EEG呈广泛慢波。第55页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的分类3.特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷)

植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）：①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；②保存自主呼吸和血压；③存在睡眠－觉醒周期；④不能理解或表达语言；⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼；⑥可有无目的性眼球跟随活动；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。持续性植物状态：≥1m第56页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的诊断（一）临床资料的收集

1.病史询问

2.体格检查（1）一般检查

（2）NS检查

3.实验室检查第57页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的诊断1.病史询问①发生形式：急缓、持续时间长短、演变②昏迷前的伴发症：发热、偏瘫、抽搐、精神异常③过去病史：外伤、内脏疾病、中耳/颜面感染、肿瘤、EP、疫水接触、流行区居住第58页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的诊断2.体格检查（1）一般检查第59页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的诊断①

皮肤、粘膜：口唇、指甲发绀------缺氧口唇樱桃红------CO中毒脸色苍白------内脏出血、尿毒症、低血糖多处青紫、耳鼻流血/水------颅脑外伤皮肤潮红------脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒出血性斑疹------脑膜炎双球菌感染、普通球菌性心内膜炎、斑疹伤寒蔷薇疹------伤寒粘液性水肿------垂体功能降低汗多------低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗皮肤过干------酮症酸中毒、尿毒症第60页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的诊断②呼气或呕吐物的气味：烂苹果味------糖尿病氨味------尿毒症腐臭味------肝昏迷苦杏仁味------氢氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒第61页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的诊断③体温发热------感染、中暑、抗胆碱药中毒、脑出血、SAH

低温------低血糖、休克、酒精或巴比妥类中毒、甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退第62页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的诊断④呼吸慢------吗啡或巴比妥类中毒、高颅压深快------肺炎、肺水肿、代谢性酸中毒、中枢神经源性过度换气*脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式:潮式呼吸-------双侧大脑半球病变，间脑病变，早期天幕疝中枢神经源性过度换气--------间脑→中脑长吸式呼吸（叹气样）-------桥脑中下部受累群发（丛集）式呼吸-------桥脑下部受损、延髓上部受损潮式呼吸（变异性）--------桥脑被盖部病变共济失调性呼吸--------延髓受损点头状、抽泣样、下颌运动性第63页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的诊断第64页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的诊断⑤血压高血压------高血压脑病、脑出血、高颅压低血压------休克、酒精或巴比妥类中毒、甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退、心梗、主动脉壁间动脉瘤、败血症第65页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的诊断⑥脉搏慢------房室传导阻滞、阿斯综合征吗啡类或酒精中毒、药物（三环类、抗惊厥药）引起的心源性休克、高颅压快------休克、心衰、高热、甲亢危象、颠茄类或冬眠灵中毒第66页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的诊断（2）NS检查①通过唤名、简单命令、痛刺激来估计患者的反应状态第67页，共75页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的诊断②眼部检查眼睑：开眼、眨眼----消失提示上行网状激动系统活动降低，脑干网状结构受抑制.

眼球：浮动------脑