常见病的预防和治疗

常见病的预防和治疗第1页，共110页，2023年，2月20日，星期一

危害人类健康四大疾病

一、心血管疾病

二、脑血管疾病

三、恶性肿瘤

四、糖尿病

第2页，共110页，2023年，2月20日，星期一

收缩血压≥140mmHg

舒张血压≥90mmHg

正常人血压≤140/90mmHg

高血压病第3页，共110页，2023年，2月20日，星期一

我国高血压患者有1亿多，全球患者已超过6亿。我国，脑卒中每年发病率120--180/10万死亡率60--120/10万。心肌梗塞发病率30--45/10万死亡率则更高

高血压病第4页，共110页，2023年，2月20日，星期一

1遗传常染体隐性遗传

2食盐应提倡低盐饮食（<6g/日）

3肥胖比正常体重者高2--3倍

4生活习惯吸烟酗酒

5气候寒冷气候

6精神因素紧张、劳累、情绪波动

高血压病第5页，共110页，2023年，2月20日，星期一

疾病的特点三高：患病率高、致残率高、死亡率高三低：知晓率低、治疗率低、控制率低

老年高血压特点

波动幅度大；易产生体位性低血压；易患心力衰竭；常合并冠心病

高血压病第6页，共110页，2023年，2月20日，星期一

高血压危害

导致多脏器损害：直接与脑卒中相关左室肥厚和心衰肾损害、肾功能衰眼底损害血压降低10~20/5~6mmHg，3~5年内脑卒中、心血管病死亡率、冠心病事件、心衰将分别减少38%、20%、16%、﹥50%

高血压病第7页，共110页，2023年，2月20日，星期一

高血压的治疗目标

中、青年：应<130/80mmHg

最好<120/70mmHg糖尿病：应<130/80mmHg

合并肾病时最好<120/70mmHg老年人：应降至<140/90mmHg（但﹥65mmHg）

高血压病第8页，共110页，2023年，2月20日，星期一

高血压的防治措施

少吃盐戒烟、限酒适量运动、保持理想体重良好心情和规律生活坚持用药、合理用降压药定期测血压，看医生

高血压病第9页，共110页，2023年，2月20日，星期一一、利尿剂各种利尿剂降压疗效相仿主张用小剂量

适用于：轻、中度高血压，尤其是盐敏感性高血压1、噻嗪类：氢氯噻嗪(﹤25mg/日)2、袢利尿剂：速尿(20~40mg/日)主要用于肾功能不全时

主要副作用：低血钾影响血脂、血糖、血尿酸代谢（大剂量时）3、保钾利尿剂：安体舒通(20~40mg/日)

肾功能不全禁用，不宜与ACEI、ARB类合用（易引起高钾）

常用降压药第10页，共110页，2023年，2月20日，星期一二、β受体阻滞剂快速、强效

适用于：各种严重高血压，尤其是心率较快的中、青年或合并心绞痛者1、非选择性（β1β2）：普萘洛尔（心得安）2、选择性（β1）：美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔等3、兼有α受体阻滞：拉贝洛尔副作用：心动过缓、乏力、四肢发凉突然停药可致撤药综合征对心肌收缩力、房室传导、窦性心律有抑制增加气道阻力（主要是非选择性）

禁忌症：急性心衰、哮喘、病窦、房室传导阻滞、外周血管病

常用降压药第11页，共110页，2023年，2月20日，星期一三、钙通道拮抗剂（CCB）

特点：降压起效迅速、强效

二轻吡啶类：尼群地平、硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等

非二轻吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓等

适用于：各种高血压患者副作用：较少

心率增快(短效制剂起始治疗期)

头痛、面部潮红、下肢水肿

禁忌症：心衰、病窦、房室传导阻滞常用降压药第12页，共110页，2023年，2月20日，星期一四、血管转换酶抑制剂（ACEI）

起效慢，渐增强3-4周达最大作用，限制钠盐或合用利尿剂可使起效迅速、作用增强

作用：降血压增加胰岛素敏感性减少尿蛋白保护心、肾功能

常用降压药第13页，共110页，2023年，2月20日，星期一四、血管转换酶抑制剂（ACEI）

特别适用于：伴有心衰、心梗后、糖尿病、糖尿病肾病者常用有：卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利等副作用：干咳、高血钾

禁忌症：高血钾、妊娠期、双肾动脉狭窄禁用血肌酐>3mg者慎用

常用降压药第14页，共110页，2023年，2月20日，星期一五、血管转换酶受体抑制剂（ARB）

作用：起效慢，但持久而平稳，6-8周达最大作用，合用利尿剂可使起效迅速、作用增强常用：缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等

适用于：同ACEI优点是无干咳

禁忌症：同ACEI常用降压药第15页，共110页，2023年，2月20日，星期一六、其他降压药（静脉用药）

硝普钠同时扩张动、静脉，减轻前、后负荷。用于各种高血压急症硝酸甘油扩张静脉、选择性扩张冠脉、大动脉。

用于高血压并急性心衰、急性冠脉综合症时地尔硫卓降压同时改善冠脉血流、控制快速室上性心律失常

用于高血压危象、急性冠脉综合症尼卡地平降压同时改善脑血流量。

用于高血压脑病、高血压危象

常用降压药第16页，共110页，2023年，2月20日，星期一降压治疗方案可单药或联合用药小剂量开始、逐步增加剂量2级高血压以上（160/100mmHg)即可联合用药小剂量多药联合治疗有利于相对较短时间内达到降压目标，同时减少不良反应三种药物的联合方案中必须包括利尿剂降压治疗方案应个体化第17页，共110页，2023年，2月20日，星期一糖尿病是由多种原因所致的胰岛素分泌或作用缺陷;以慢性高血糖为特征的可有碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常;久病可引起多系统损害(眼、神经、肾、心脏、血管等组织的慢性病变);病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。第18页，共110页，2023年，2月20日，星期一糖尿病并发症

是致死、致残的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病

终末期肾病的第一位原因2中风

心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变

非创伤性截肢的第一位原因5心血管疾病

80%的糖尿病患者死于心血管事件4第19页，共110页，2023年，2月20日，星期一00.511.522.531994年1997年2000年2010年2025年患者人数（亿）糖尿病流行情况（全球）WHO2001糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显第20页，共110页，2023年，2月20日，星期一第21页，共110页，2023年，2月20日，星期一30年回首，中国糖尿病发展迅速1980年30万全人群兰州标准0.67%1994年21万25－64岁WHO19852.28%2002年10万≥18岁WHO1999城市4.5%农村1.8%糖尿病患病率2007中国2型糖尿病防治指南2007-08年

4.6万≥18岁WHO1999接近10%第22页，共110页，2023年，2月20日，星期一1型糖尿病

发病机制：β细胞被破坏导致胰岛素绝对缺乏

1型糖尿病的胰岛正常胰岛

①自身免疫性急发性迟发性(LADA)②特发性第23页，共110页，2023年，2月20日，星期一2型糖尿病发病机制：胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏

胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗

遗传因素

环境因素：

肥胖

高热量饮食体力活动减少婴儿期低体重第24页，共110页，2023年，2月20日，星期一其它类型糖尿病（1）β细胞功能基因缺陷：染色体20，HNF4α（MODY1)

染色体7，葡萄糖激酶（MODY2）染色体12,HNF1α(MODY3)

染色体13，IPF－1（MODY4）线粒体DNA3243突变其它第25页，共110页，2023年，2月20日，星期一其它类型糖尿病（2）胰岛素作用基因缺陷：

A型胰岛素抵抗、Rabson-Menudenhall综合症、矮妖精貌综合症、脂肪萎缩性DM、其它（3）胰腺外分泌病：纤维钙化型胰腺病、胰腺炎、外伤/胰腺切除、肿瘤、纤维囊肿、血色质病、其它（4）内分泌疾病：

Cushing‘s综合症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲亢、生长抑素瘤、其它。第26页，共110页，2023年，2月20日，星期一其它类型糖尿病（5）药物或化学药物引起的DM：烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、α－肾上腺拮抗剂、β－肾上腺拮抗剂、噻嗪类利尿剂、

(毒鼠药）、α－干扰素治疗、其它（6）传染病：先天性风疹、巨细胞病毒感染、其它第27页，共110页，2023年，2月20日，星期一其它类型糖尿病（7）不常见的免疫介导型DM：胰岛素自身免疫综合症（抗胰岛素抗体）、抗胰岛素受体抗体、Stiffman综合症等。（8）其它遗传综合症伴随DM：

Down‘s综合症、Turner’s综合症、

Wolfram‘s综合症等第28页，共110页，2023年，2月20日，星期一妊娠糖尿病妊娠期间首次发现的糖尿病或糖耐量减退可能为原有糖尿病或糖耐量减退可能原无糖尿病或或糖耐量减退

但不包括已知的糖尿病合并妊娠第29页，共110页，2023年，2月20日，星期一临床表现

三多一少症状：多食、多饮、多尿、消瘦；1型糖尿病症状较典型，起病较急，症状较重；2型糖尿病起病较慢，症状较轻，早期可无症状，甚至以并发症发病。第30页，共110页，2023年，2月20日，星期一反应性低血糖2型糖尿病餐后3~5小时出现。进食后胰岛素释放延迟，分泌高峰不适当地升高。低血糖可成为首发症状。第31页，共110页，2023年，2月20日，星期一空腹血糖≥7.0mmol/L

随机血糖≥11.1mmol/LOGTT2h血糖≥

11.1mmol/L

症状（+）+一次血糖达以上标准症状（-）+二次达以上血糖标准诊断标准第32页，共110页，2023年，2月20日，星期一糖尿病的治疗

治疗目的治疗原则治疗措施控制目标第33页，共110页，2023年，2月20日，星期一治疗目的纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状;保障儿童的正常生长发育；维持良好的健康状态和劳动能力，防止或延缓并发症的发生与发展，提高生活质量；降低死亡率，延长寿命。第34页，共110页，2023年，2月20日，星期一治疗原则

强调

早期、长期、综合治疗具体措施个体化第35页，共110页，2023年，2月20日，星期一糖尿病的综合治疗饮食DIET药物运动EXERCISE糖尿病教育Education糖尿病监测monitor√√口服药and胰岛素第36页，共110页，2023年，2月20日，星期一糖尿病知识教育

（病人、家属）

正确认识糖尿病及其后果

学会监测血、尿糖、记病情日志、

掌握自己的病情变化

掌握饮食治疗与运动治疗的要求、方法

正确应用降糖药物、胰岛素

养成良好生活习惯第37页，共110页，2023年，2月20日，星期一饮食治疗

第38页，共110页，2023年，2月20日，星期一饮食治疗重要的基础治疗，必须长期坚持进行。控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量理想体重（kg）=身高（cm）—105控制目标：体重维持在理想体重的±5%左右热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予：

休息轻体力中度体力重体力热卡(千卡)25～3030～3535～40＞45儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减。第39页，共110页，2023年，2月20日，星期一饮食治疗

食物成分构成方法一:可按三大营养占总热量的比例:碳水化合物50～60%，蛋白质15～20%，脂肪25～30%计算方法二:也可按：普通成人，蛋白质可按0.8～1.2g/Kg给予，儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可增至1.5～2.0g/Kg,

糖尿病肾病为0.8g/Kg，肾功能不全者为0.6g/Kg普通成人，脂肪可按0.6～1.0g/Kg给予,剩余热量可给碳水化合物第40页，共110页，2023年，2月20日，星期一饮食治疗每日热量分配

可根据患者的饮食习惯三餐——1/3、1/3、1/31/5、2/5、2/5

四餐——1/7、2/7、2/7、2/7第41页，共110页，2023年，2月20日，星期一饮食治疗

食物种类选择提倡多食用富含纤维的食品（绿叶蔬菜、豆类、根块类、粗谷物和含糖低的水果）少食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕点、冷饮、含糖饮料）少吃脂肪含量高的食品（油炸类食品、瓜子、花生、核桃）血糖控制较好时，可于餐后2小时适当选食含糖量低的水果低盐饮食，多饮开水第42页，共110页，2023年，2月20日，星期一中国食品交换份食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类

同类食物每份：

所含的营养物（蛋白质、脂肪、

碳水化物）和热量均相当

不同类食物间每份：提供的热量也是相当食物交换份的好处：易于达到膳食平衡便于了解和控制总热能做到食品多样化利于灵活掌握第43页，共110页，2023年，2月20日，星期一食物交换份表组别类别每份重量(克)热量

(千卡)蛋白质

(克)脂肪

(克)碳水化合物谷薯组谷薯类25902.020.0菜果组蔬菜类500905.017.0水果类200901.021.0肉蛋组大豆类25909.04.04.0奶制类160905.05.06.0肉蛋类50909.06.0油脂类硬果类15901.07.02.0油脂类109010.0第44页，共110页，2023年，2月20日，星期一等值谷薯类交换表

每份含蛋白质2g，碳水化合物20g，热能90Kcal食品重量(g)食品重量(g)大米、小米、糯米25绿豆、红豆、干豌豆25高粱米、玉米碴25干粉条、干莲子25面粉、玉米面25油条、油饼、苏达饼25混合面25烧饼、烙饼、馒头35燕麦片、莜麦面25咸面包、窝窝头35各种挂面、龙须面25生面条、魔芋生面条35马铃薯100鲜玉米200第45页，共110页，2023年，2月20日，星期一等值蔬菜类交换表

每份含蛋白质5g，碳水化合物17g，热能90Kcal食品重量（克）食品重量（克）大白菜、圆白菜、菠菜500白萝卜、青椒、茭白、冬笋400韭菜?、茴香500倭瓜、南瓜、花菜350芹菜、苤蓝、莴笋、油菜苔500鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗250西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜500胡萝卜200黄瓜、茄子、丝瓜500山药、孛荠、藕150芥蓝菜、飘菜500茨菇、百合、芋头100蕹菜、笕菜500毛豆、鲜豌豆70绿豆芽、鲜蘑菇500第46页，共110页，2023年，2月20日，星期一等值水果类交换表

每份含蛋白质1g，碳水化合物21g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）柿、香蕉、鲜荔枝150李子、杏200梨、桃、苹果（带皮）200葡萄（带皮）200桔子、橙子、柚子200草莓300猕猴桃（带皮）200西瓜500第47页，共110页，2023年，2月20日，星期一等值大豆类交换表

每份含蛋白质9g，脂肪4g，碳水化合物4g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）腐竹20北豆腐100大豆25南豆腐150大豆粉25豆浆400豆腐丝、豆腐干50第48页，共110页，2023年，2月20日，星期一等值奶制类交换表

每份含蛋白质5g，脂肪5g，碳水化合物6g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）奶粉20牛奶160脱脂奶粉25羊奶160奶酪25无糖酸奶130第49页，共110页，2023年，2月20日，星期一等值肉蛋类交换表

每份含蛋白质9g，脂肪6g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）熟火腿、香肠20鸡蛋（1大个带壳）60半肥半瘦猪肉25鸭蛋、松花蛋（1大个带壳）60熟叉烧肉（无糖）、午餐肉35鹌鹑蛋（6个带壳）60瘦猪、牛、羊肉50鸡蛋清150带骨排骨50带鱼80鸭肉50草鱼、鲤鱼、甲鱼、比目鱼80鹅肉50大黄鱼、鳝鱼、黑鲢、鲫鱼100兔肉100虾、青虾、鲜贝100熟酱牛肉、熟酱鸭35蟹肉、水浸鱿鱼100鸡蛋粉15水浸海参350第50页，共110页，2023年，2月20日，星期一等值油脂类交换表

每份含脂肪10g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）花生油、香油（1汤勺）10猪油10玉米油、菜籽油（1汤勺）10牛油10豆油（1汤勺）10羊油10红花油（1汤勺）10黄油10核桃、杏仁、花生米15葵花籽（带壳）25西瓜籽（带壳）40第51页，共110页，2023年，2月20日，星期一不同热量糖尿病饮食内容热量交换谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类油脂类千卡份量份量份量份量份量份1200143两61斤13两30.5斤1.52汤勺21400164两81斤13两30.5斤1.52汤勺21600185两101斤13两30.5斤1.52汤勺21800206两121斤13两30.5斤1.52汤勺22000227两141斤13两30.5斤1.52汤勺22200248两161斤13两30.5斤1.52汤勺2第52页，共110页，2023年，2月20日，星期一运动治疗目的增加胰岛素敏感性，降低血糖；增强心肺功能、有利于减肥；改善脂代谢。原则循序渐进，持之以恒(至少3次/周)。时机餐后1~2小时较好运动量适度心率（次/分）=170-年龄第53页，共110页，2023年，2月20日，星期一运动治疗

运动方式以运动强度不太剧烈、持续时间相对较长的有氧运动为宜；以下活动均可以。根据患者的爱好和条件进行自由选择。对于老年人包括心血管疾病患者来说，散步是一种安全的运动方式第54页，共110页，2023年，2月20日，星期一降糖药物

一、口服药

胰岛素促泌剂

磺脲类：胰岛素分泌格列耐类：胰岛素分泌非胰岛素促泌剂双胍类：组织葡萄糖利用葡萄糖吸收

糖苷酶抑制剂：延缓肠道葡萄糖吸收

噻唑烷二酮：胰岛素敏感性

二、胰岛素(Insulin)

：补充胰岛素第55页，共110页，2023年，2月20日，星期一一、磺脲类药物作用机制:

刺激胰岛素释放，增加胰岛素敏感性常用：格列吡嗪（美吡达）5～

30mg/天格列齐特（达美康）40～

240mg/天格列苯脲（优降糖）1.25～

20mg/天

格列喹酮（糖适平）30～180mg/天格列美脲（亚美利）1～8mg/天

第56页，共110页，2023年，2月20日，星期一一、磺脲类药物适应证:2型糖尿病禁忌症:1型糖尿病

2型糖尿病合并:

急性并发症严重应激严重慢性并发症严重肝、肾功能不全妊娠、哺乳期第57页，共110页，2023年，2月20日，星期一二、格列耐类药物作用机制：与B细胞膜上36kD特异蛋白结合，使钾通道关闭，促进胰岛素分泌。特点：起效快、半衰期短，降餐后血糖好适应证：

2型糖尿病并轻、中度肾功能不全者仍可用禁忌症：其他同磺脲类药物常用药：

瑞格列奈、那格列奈第58页，共110页，2023年，2月20日，星期一三、双胍类

适应证：2型糖尿病、1型糖尿病与胰岛素合用

禁忌症：肝、肾功能不全缺氧状态（心、肺功能不全、休克等）其他同磺脲类

副作用：胃肠道反应，诱发乳酸酸中毒

优点：单用无低血糖反应，不增加体重

常用药：二甲双胍常用剂量：0.5

～2.0g/日第59页，共110页，2023年，2月20日，星期一四、α葡萄糖苷酶抑制剂优点：单用无低血糖反应

常用药：阿卡波糖--拜糖平、卡博平、伏格列波糖--倍欣、伏格列波糖用法:

与第一口主食同时嚼服注意：停药有反跳性酶活性增强第60页，共110页，2023年，2月20日，星期一五、噻唑烷二酮类适应证：有胰岛素抵抗的糖尿病禁忌症：肝功损伤妊娠、哺乳期心功能不全（包括潜在性心功能不全）副作用：急性肝损害、水钠潴留、胃肠反映优点：单用无低血糖反应

常用药：吡格列酮（15-30mg/日）、罗格列酮第61页，共110页，2023年，2月20日，星期一新型降糖药物在中国的上市

胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂

艾塞那肽（百泌达）二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂西格列汀(捷诺维)相继在国内上市，为糖尿病的治疗提供了新选择。

ChanJCNetal.DiabetesObesMetab.2008;10:545–555.第62页，共110页，2023年，2月20日，星期一

胰高血糖素样肽（GLP-1）

α+β双调控全面针对胰岛功能异常α-cell胰高血糖素样肽GLP-1胰高糖素分泌长期作用短期作用胰岛素分泌&合成抗β细胞凋亡促β细胞增殖β细胞数量GLP-1R(1)WajchenbergBL.EndoRev2007;28:187-218(2）KiefferTJ,EndocrRev.1999;20:876–913(3)LeleRD.JAPI,2010,58：30~6

β-cell第63页，共110页，2023年，2月20日，星期一GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。国内上市的GLP-1受体激动剂艾塞那肽（百泌达），需皮下注射。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示GLP-1受体激动剂可以降低HbA1C0.8%。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。第64页，共110页，2023年，2月20日，星期一DPP-4抑制剂通过抑制二肽基肽酶-Ⅳ而减少GLP-1在体内的失活，GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的DPP-4抑制剂是西格列汀，在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示DPP-4抑制剂单独使用可降低HbA1C1.0%。DPP-4抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。第65页，共110页，2023年，2月20日，星期一胰岛素治疗第66页，共110页，2023年，2月20日，星期一胰岛素是治疗糖尿病的特效药GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS第67页，共110页，2023年，2月20日，星期一

胰岛素与糖尿病

1869年，德国医学生PaulLangerhans在显微镜下研究胰腺结构时，发现了以往未曾引人注意的细胞团散落在胰腺中，这些细胞团后来被命名为“IsletsofLangerhans(朗格汉斯岛，即胰岛)”，但在当时，人们并不清楚这些细胞的作用。第68页，共110页，2023年，2月20日，星期一

胰岛素与糖尿病

20年后，奥地利两位学者vonMering和Minkowski通过研究证实，去除这些细胞，糖尿病随即发生。这种明确的关联性，使研究者们开始了用胰腺提取物治疗糖尿病的探索之旅。

第69页，共110页，2023年，2月20日，星期一Banting是加拿大儿童医院外科医师，因为当时的医学对胰脏了解得很少，每当对学生们讲述胰脏和糖代谢的时候，Banting总是感到焦虑，心中无底。1920年10月31日，Banting在一次备课时突发了这样的灵感--结扎狗胰管；6～8周待其退化；将剩余部分取出进行提取。1921年春，为了验证自己的想法，Banting关闭了诊所，辞掉了工作，对多伦多大学生理学系JohnJ.R.McLeod教授提出了唯一的要求：我只要10条狗，1名助手，做8周实验”。Banting与22岁的助手CharlesBest将犬的胰脏取出切碎，用冰冻过的捣臼研细，加入冷Ringer液稀释，滤掉颗粒，制成了第一份粉红色的胰提取液。随后又发现，不结扎胰管使外分泌腺萎缩，用乙醇就可从胰腺内提取降糖物质。4个月后，胰岛素提取成功。而后，MacLeod和JamesB.Collip也加入到胰岛素的提纯过程中。

。

第70页，共110页，2023年，2月20日，星期一1923年，胰岛素作为商品上市。上市当年即有7500位医师对2,5000例糖尿病患者使用了该药。在随后的50年间，至少挽救了3000万糖尿病患者。胰岛素进入临床胰岛素的发现是糖尿病发展史上的里程碑创造了糖尿病治疗史上奇迹第71页，共110页，2023年，2月20日，星期一悲伤无助的母亲抱着哭闹不止的15个月大的小JL.注射了2个月的胰岛素后，小JL看上去健康多了，还有点坏脾气。胰岛素开始走进人们的生活第72页，共110页，2023年，2月20日，星期一胰岛素开始走进人们的生活

TedRyder在1922年开始使用胰岛素治疗，那年他6岁，死于1992,他是用于胰岛素治疗后生存最久的人。第73页，共110页，2023年，2月20日，星期一胰岛素分泌和代谢基础状态（血糖3.9—6.1mmol/L）时的基础胰岛素分泌（大约0.5~1U/小时）低血糖时(＜2.8mmol/l):胰岛素停止分泌第74页，共110页，2023年，2月20日，星期一胰岛素分泌和代谢进餐后双时相的负荷分泌FBS=5.6mmol/L时，一相分泌开始下降

FBS=6.4mmol/L时，一相分泌消失第75页，共110页，2023年，2月20日，星期一胰岛素分泌和代谢内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍半衰期:内源胰岛素5min,

静脉注射外源胰岛素20minC-P:5%在肝脏代谢;C-P半寿期:11.1min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍第76页，共110页，2023年，2月20日，星期一Time0600100014001800220002000600800600400200Insulinsecretion(pmol/min)

正常人胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770第77页，共110页，2023年，2月20日，星期一正常人血糖和胰岛素关系301401000789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay第78页，共110页，2023年，2月20日，星期一第一时相胰岛素分泌的作用抑制肝糖输出减轻餐后血糖上升减轻后期的(第二时相)高胰岛素血症抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏第79页，共110页，2023年，2月20日，星期一第80页，共110页，2023年，2月20日，星期一第81页，共110页，2023年，2月20日，星期一胰岛素的发展历程基因工程人胰岛素单组份胰岛素动物胰岛素胰岛素类似物第82页，共110页，2023年，2月20日，星期一动物胰岛素与人胰岛素动物胰岛素人胰岛素物种（氨基酸序列）与人体不同与人体相同纯度杂质水平<100ppm杂质水平<1ppmPH值酸性，中性中性免疫原性高低物种、纯度、PH值可影响药用胰岛素抗体的形成第83页，共110页，2023年，2月20日，星期一人胰岛素存在的问题短效胰岛素（R）：作为负荷胰岛素，达峰时间滞后于生理胰岛素分泌中效胰岛素（NPH）：作为基础胰岛素，有峰值，作用时间不足24小时。第84页，共110页，2023年，2月20日，星期一

胰岛素的自我聚合胰岛素2条B链20～29位氨基酸间相互作用形成双体,在中性溶液中及锌离子存在条件下，3个二聚体形成六聚体。单体双体六聚体第85页，共110页，2023年，2月20日，星期一皮下组织浓度（mol/l）扩散毛细血管膜10–310–410–510–8AdaptedfromBrangeJetal.DiabetesCare1990;13:923六聚体双体单体胰岛素皮下注射后的解聚第86页，共110页，2023年，2月20日，星期一我们需要的胰岛素能更好的模拟生理性胰岛素的作用模式更好地控制空腹及餐后血糖更少的低血糖事件更方便和灵活的给药时间第87页，共110页，2023年，2月20日，星期一胰岛素类似物

将胰岛素肽链上的个别氨基酸次序进行改变或胰岛素肽链末端的氨基酸用新的氨基酸取代，使胰岛素分子形成多聚体的特性改变，从而明显加速或延缓了胰岛素的皮下吸收速度，使胰岛素皮下注射后能够模拟生理性分泌的胰岛素作用特点。第88页，共110页，2023年，2月20日，星期一门冬胰岛素赖脯胰岛素

甘精胰岛素

地特胰岛素第89页，共110页，2023年，2月20日，星期一

胰岛素的分类按作用时间分类长效胰岛素

PZI预混胰岛素(30R、50R）(门冬胰岛素30、赖脯胰岛素25)

短效胰岛素

R

超长效胰岛素

(甘精胰岛素)

(地特胰岛素)预混门冬胰岛素30预混赖脯胰岛素25、50中效胰岛素NPH超短效胰岛素(门冬胰岛素)

(赖脯胰岛素)第90页，共110页，2023年，2月20日，星期一胰岛素作用特点

剂型给药作用时间（h）途径开始最强持续给药时间

短效静脉立即0.52

皮下0.5～12～46～8餐前0.5h3～4次/日

中效皮下3～48～1218～24餐前1h1～2次/日长效皮下3～414～2024～36餐前1h1～2次/日超短效皮下1/64/6~13~5餐前、餐时

3次/日

超长效皮下2无高峰241次/日定时

第91页，共110页，2023年，2月20日，星期一胰岛素类似物与人胰岛素作用时间对比02 46810121416182022

血浆胰岛素浓度超短效胰岛素类似物短效人胰岛素R中效胰岛素NPH时间（小时）超长效胰岛素类似物第92页，共110页，2023年，2月20日，星期一胰岛素的使用原则●小量开始，根据血糖水平调整胰岛素剂量●不同时间的需要量不同：早晨＞晚上＞中午●每日2次的胰岛素分配：预混人胰岛素早餐前2/3，晚餐前1/3

预混胰岛素类似物早餐前1/2，晚餐前1/2●

不同制剂的胰岛素可以联合使用第93页，共110页，2023年，2月20日，星期一胰岛素治疗常用参考方案—常规治疗睡前NPH/超长效胰岛素+口服药早、晚两次餐前欲混胰岛素第94页，共110页，2023年，2月20日，星期一胰岛素治疗常用参考方案—强化治疗三餐前R、R、R+睡前NPH

第95页，共110页，2023年，2月20日，星期一4:0025507516:0020:00

24:004:00PlasmaInsulinµU/ml)

8:0012:008:00Time胰岛素治疗常用参考方案—强化治疗三餐前超短效+长效胰岛素（定时）

第96页，共110页，2023年，2月20日，星期一基本原理：胰岛素泵精确释放基础和大剂量胰岛素可以很方便地进行个体化设定以契合不同个体的要求胰岛素治疗常用参考方案—强化治疗图示采用美敦力MiniMed胰岛素泵治疗可设定胰岛素释放01.02.03.04.05.06.012am4am8am12pm4pm8pm12am大剂量释放胰岛素基础胰岛素释放基础率设定有助于预防黎明现象

双波™

注射以配合早午餐行走时设定临时基础率有助于预防低血糖晚餐大剂量减少基础率预防夜间低血糖胰岛素的单位第97页，共110页，2023年，2月20日，星期一胰岛素治疗中的空腹高血糖用胰岛素治疗的患者出现早晨空腹血糖升高，有以下3种可能的原因：●

夜间胰岛素剂量不足

——夜间血糖长时间升高处理：增加晚餐前的胰岛素剂量●

“黎明现象”

——晚间血糖控制较好，凌晨以逐渐升高原因：黎明时分皮质醇、生长激素等分泌增多处理：睡前加用中效胰岛素●

Somogyi现象

——先出现低血糖，继而发生反应性高血糖原因：夜间胰岛素剂量过大处理：减少晚餐前的胰岛素剂量第98页，共110页，2023年，2月20日，星期一胰岛素注射部位腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢*需经常更换注射部位第99页，共110页，2023年，2月20日，星期一胰岛素的副作用

胰岛素耐药性胰岛素水肿皮下脂肪萎缩低血糖副作用第100页，共110页，2023年，2月20日，星期一新版指南有助于治疗实践

尽管很多地方有各自的糖尿病指南，但仍需要一个标准化的治疗流程作参考

因此，ADA和EASD在2006年发布了第一个国际共识的指南ADA,AmericanDiabetesAssociation

EASD,EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes第101页，共110页，2023年，2月20日，星期一诊断生活方式干预和二甲双胍治疗HbA1c

7%NOYES加基础胰岛素−

疗效最佳加磺脲类−

比较经济加格列酮类−

无低血糖HbA1c

7%HbA1c

7%HbA1c

7%NOYESNOYESNOYES加格列酮类胰岛素强化加基础胰岛素加磺脲类HbA1c

7%HbA1c

7%NOYESNOYES胰岛素强化治疗+二甲双胍

±格列酮类加基础胰岛素或胰岛素强化STEP1STEP2STEP3ORORAdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21Che