扩心病查房业务查房

扩心病查房业务查房第1页，共23页，2023年，2月20日，星期一目录一、病史汇报六、动态病情评估二、辅助检查七、增加护理诊断及措施三、医疗诊断八、目前情况四、护理诊断九、现存护理诊断五、护理措施第2页，共23页，2023年，2月20日，星期一病史汇报何绍西，男，68岁，住院号：710958。因“活动后气促伴胸闷、胸痛2月，加重3天”于2011年11月17日21时20分急诊轮椅推入病房。2月前院外诊断为扩张型心肌病。3天前受凉出现体温升高，最高达38℃。对“磺胺、青霉素”过敏。第3页，共23页，2023年，2月20日，星期一T36.2℃、P108次/分,R22次/分,BP114/72mmHg、SPO292%。神志清楚，主诉劳累、呼吸困难，时感头痛、恶心，偶有咳嗽，咳白色泡沫痰。双下肢膝关节以下轻度凹陷性水肿，不能平卧，舌苔发白，口腔黏膜及全身皮肤完好。听诊为双下肺湿性啰音。自理能力评分为65分，难免压疮评分为17分。病来食欲下降（体重下降10kg），睡眠不佳（入睡约1-2h），24h尿量约200-500ml。病史汇报第4页，共23页，2023年，2月20日，星期一辅助检查日期检查项目检查结果2011-11-17血常规白细胞13.96×109/L、L0.872011-11-17胸片心脏增大2011-11-17生化肾功能：尿素16.52mmol/L,肌肝:119/L尿酸:832umol/L心肌酶：AST:1071u/LCK:6440u/LCK-MB：113u/LDH1722u/LHBDH505u/L肝功：ALT243u/LAST:874u/LGGT126u/L第5页，共23页，2023年，2月20日，星期一辅助检查日期检查项目检查结果2011-11-17心电图1、窦性心动过速2、左房负荷过重3、完全性左束支传导阻滞4、电轴显著左偏2011-11-17腹部B超右肾囊肿2011-11-18（０１：３５）心肌酶结果AST1211u/LCK9665u/LCK-MB142u/LLDH1453u/HBDH481u/L第6页，共23页，2023年，2月20日，星期一主要医疗诊断

1、扩张型心肌病全心衰心功能3-4级2、肺部感染3、慢性肾功能不全4、右肾囊肿

第7页，共23页，2023年，2月20日，星期一护理诊断1、气体交换受损：与肺循环淤血有关。2、体液过多：与体循环淤血有关。3、活动无耐力：与心排血量下降有关。4、清理呼吸道低效：与肺部感染有关。5、舒适的改变：头痛与疾病有关。第8页，共23页，2023年，2月20日，星期一护理诊断6、睡眠型态紊乱：与夜间阵发性呼吸困难有关；7、知识缺乏：缺乏本病的相关知识；8、生活自理缺陷：与活动后不适有关；9、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、感染、猝死。第9页，共23页，2023年，2月20日，星期一护理措施

1、一般护理：（1）卧床休息，取舒适体位，床上或床旁大小便；（2）遵医嘱吸氧（2L/min)、心电监护；（3）遵医嘱予强心、利尿、抗感染、减轻心脏负荷治疗。（4）服药到口。

第10页，共23页，2023年，2月20日，星期一护理措施2、病情监测：（1）密切监测生命体征，耐心倾听病人主诉，特别注意有无呼吸困难及心律失常，警惕急性左心衰发生。（2）观察尿量及水肿情况，异常时向医生汇报。（3）观察咳嗽咳痰情况。（4）观察药物作用及副作用。

第11页，共23页，2023年，2月20日，星期一护理措施3、基础护理：(1)提供安静休息环境，保持床单位清洁整齐。(2)协助完成生活护理，保持良好的个人卫生：洗脸、漱口（碳酸氢钠液与清水交替）、进食、擦浴、更衣、洗头、修剪指甲、剃胡须等。(3)夜间保证充足的睡眠：睡前用温水泡脚，取舒适体位休息。第12页，共23页，2023年，2月20日，星期一4、饮食及排泄护理：（1）讲解饮食原则，指导家属提供低盐低脂、优质蛋白、高维生素、易消化的食物，少量多餐。（2）保持大便通畅，勿用力排便。（3）讲解记录尿量的目的及方法，准确记录24h尿量。护理措施第13页，共23页，2023年，2月20日，星期一护理措施5、健康宣教：（1）讲解疾病基本知识。（2）介绍目前主要治疗及用药。（3）指导按时、按量服用药物，告知药物的作用及副作用，并注意用药后的反应。（4）安全措施介绍：家属陪伴、预防跌倒。

第14页，共23页，2023年，2月20日，星期一护理措施6、心理护理：耐心与病人沟通，鼓励病人倾诉感受，帮助病人树立战胜疾病的信心。第15页，共23页，2023年，2月20日，星期一动态病情评估11月18日T37.8℃,P108次/分,R20次/分，BP107/80mmHg主诉劳累、呼吸困难，不能平卧。予速尿10mgiv治疗。半小时后症状好转。12小时尿量2400ml。心肌酶结果回示：AST1090u/LCK7309u/L、CK-MB115u/L、LDH1478u/L、HBDH473u/l凝血功能结果回示：凝血酶原时间18.5秒。第16页，共23页，2023年，2月20日，星期一动态病情评估11月20日T36.7℃，P92次/分，R20次/分，BP114/77mmHg.主诉活动后气促、不能平卧，伴胸痛、头痛难忍。舌苔发白较前好转,双下肢凹水肿较前消退，24h尿量2000ml。遵医嘱予以罗通定30mg口服后症状缓解。辅查：心肌酶：AST320u/L、CK912u/LLDH628u/LHBDH322u/L。第17页，共23页，2023年，2月20日，星期一动态病情评估

11月21日

T36.7℃，P81次/分，R20次/分，BP104/70mmHg。主诉活动后感劳累、气促较前减轻，无头痛、胸痛。舌苔发白减退，双下肢水肿明显减轻,24h尿量2000ml。

第18页，共23页，2023年，2月20日，星期一动态病情评估

11月22日

T36.2℃,P84次/分,R20次/分，BP101/68mmHg。主诉劳累较前明显好转，偶有轻微头痛，无胸闷、心悸。辅查：心肌酶CK444u/L,LDH564u/L,HBDH312u/l。肝功:AST159u/L,ALT303u/L；总蛋白：54g/L白蛋白32.4g/L;肾功能:尿酸：480u/L。第19页，共23页，2023年，2月20日，星期一

增加护理诊断及措施

1、营养失调：与摄入不足低于机体需要量有关。护理措施：增加摄入量，特别是蛋白质类食物，必要时静脉输入。

2、有出血的危险：与凝血时间延长有关。护理措施：遵医嘱停用阿司匹林。使用软毛牙刷，勿使用牙签、挖鼻腔、碰撞。观察大小便的颜色，有异常情况立即向医护人员汇报。第20页，共23页，2023年，2月20日，星期一

目前病情主要情况生命体征平稳，主诉劳累较前明显减轻，双下肢水肿较前消退。无咳嗽、咳痰、头痛、胸痛。舌苔发白较前明显好转。肺部听诊啰音基本消失，心功能级2-3级，24小时尿量900-1200ml。夜间可入睡4-6h,对疾病的基本知识已掌握如（要预防感冒、保持情绪稳定、大便的通畅等）。但仍然担心疾病恢复。第21页，共