急性下肢深静脉血栓形成的治疗

急性下肢深静脉血栓形成的治疗第1页，共47页，2023年，2月20日，星期一病因

1856年，Virchow提出深静脉血栓形成（DVT）的三大因素（1）血流滞缓（2）静脉壁损伤（3）血液高凝状态第2页，共47页，2023年，2月20日，星期一血流滞缓1985年，Kakkar指出血流滞缓可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。第3页，共47页，2023年，2月20日，星期一静脉壁损伤在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋白质C的存在。第4页，共47页，2023年，2月20日，星期一静脉壁损伤静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷从而抑制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，而前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩张血管的作用。第5页，共47页，2023年，2月20日，星期一血液高凝状态血液高凝状态的发生包括先天性和后天性两种，过去一百多年来，人们的研究重点主要是后天性因素。几十年来，先天性凝血疾病的发生已逐渐被人们所认识。第6页，共47页，2023年，2月20日，星期一后天性高凝状态组织和细胞的损伤——见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等药物所致——见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体疾病所致——见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等第7页，共47页，2023年，2月20日，星期一先天性高凝状态血栓抑制剂的缺乏：血纤维蛋白原异常：纤维蛋白溶解异常：第8页，共47页，2023年，2月20日，星期一DVT的临床表现和分型

周围型中央型混合型股青肿

第9页，共47页，2023年，2月20日，星期一周围型血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。第10页，共47页，2023年，2月20日，星期一中央型血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。第11页，共47页，2023年，2月20日，星期一混合型血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。第12页，共47页，2023年，2月20日，星期一股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。表现为患肢剧烈疼痛，明显肿胀，皮肤紫绀，足部动脉搏动消失，全身中毒反应明显，体温多超过39℃，常出现肢体坏疽。第13页，共47页，2023年，2月20日，星期一检查和诊断

临床医师根据急性下肢DVT的临床表现，均可作出初步诊断，但要确诊该病和了解病变范围及程度，还需依靠下列检查方法：静脉造影血管彩色多普勒第14页，共47页，2023年，2月20日，星期一静脉造影

在诊断急性下肢DVT方面准确性最高，是诊断金标准；但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。早在1942年Homan就指出，静脉造影会导致血栓形成。1976年Albrechtsson和Olsson的研究也证实静脉造影确能诱发深静脉血栓形成。第15页，共47页，2023年，2月20日，星期一血管彩色多普勒

是一种无创伤性检查方法，既可了解深静脉血栓形成的范围和程度，又可测定深静脉系统血流速度的变化。1991年Grosser做了一个有关彩色多普勒超声和静脉造影对急性下肢DVT诊断价值的研究，发现两者之间无明显差异，彩超诊断的敏感性和特异性在髂股血栓形成达到98%，在小腿腓肠静脉血栓形成达到96%。目前已取代静脉造影而成为急性下肢DVT的主要检查方法。第16页，共47页，2023年，2月20日，星期一治疗

第17页，共47页，2023年，2月20日，星期一急性下肢DVT的治疗

抗凝治疗溶栓治疗手术治疗介入放射治疗

第18页，共47页，2023年，2月20日，星期一抗凝治疗普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）华法令（Warfrin）

第19页，共47页，2023年，2月20日，星期一普通肝素（UFH）

1916年由Maclean发现。

1936年作为抗凝剂首次用于人类。是一种多糖链混合物，分子量在5，000—30，000D

之间，经化学或酶促解聚后，可分解为分子量在

4，000—6，500D之间的化合物，即低分子肝素。

UFH通过激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）而发挥抗凝作用，但这种作用是非特异性的，血浆蛋白可与AT-Ⅲ竞争性结合UFH，从而减弱其抗凝活性，导致

UFH生物利用度下降。第20页，共47页，2023年，2月20日，星期一普通肝素（UFH）半衰期较短，约1小时用药过量可致自发性出血，表现为黏膜出血（血尿、消化道出血）、关节积血和伤口出血等，故用药期间应监测出、凝血时间（BT、CT）或部分凝血活酶时间（PTT），若CT>30分钟或

PTT>100秒均表明用药过量。出血严重时可用硫酸鱼精蛋白静注中和，通常

1mg鱼精蛋白能中和100单位UFH。第21页，共47页，2023年，2月20日，星期一普通肝素的用法

5%G·S500ml+肝素10，000IU

静滴维持24小时

N·S100ml+肝素5，000IU

静滴，1小时内滴完，每天2次使用肝素是应维持凝血时间在正常值的2倍左右持续用药7—10天

第22页，共47页，2023年，2月20日，星期一低分子肝素（LMWH）1980年由Holmen首先报道。分子量4，000—6，500D

能特异性地与抗凝血酶Ⅲ结合，不受血浆蛋白的影响，低剂量LMWH即能发挥出色的抗凝活性。半衰期较长，为UFH的2—4倍。皮下注射，可根据体重调整剂量，不需要实验室监测，即使在门诊治疗也非常安全。出血危险性小第23页，共47页，2023年，2月20日，星期一低分子肝素的用法每10公斤体重予0．1ml腹壁皮下注射（每0．1ml相当于？？AXaIU）

持续用药7—10天第24页，共47页，2023年，2月20日，星期一华法令（Warfrin）为香豆素类口服抗凝药其抗凝活性通过阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，致使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羟化作用产生障碍，导致产生无凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的前体，从而抑制血液凝固。第25页，共47页，2023年，2月20日，星期一华法令的用法华法令口服后12—24小时出现抗凝血作用，其半衰期长，约为40—50小时，因此若由肝素改口服华法令时必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的连续性。开始时可予3mg，每天2次。2天后根据凝血酶原时间（PT）或凝血酶原活性来确定维持量。一般应使PT保持在25—30秒左右凝血酶原活性应为正常值的25—40%。对于急性下肢DVT，口服抗凝药应维持3—6个月，以防止复发。

第26页，共47页，2023年，2月20日，星期一华法令用药过量的处理用药过量可发生出血副反应，常见的有：鼻衄，齿龈出血，皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等若有出血或PT超过正常值的2．5倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下时，应立即停药。严重者可以VitK１10—20mg加5%G·S40ml缓慢静注，或口服VitK４8—20mg，用药后6小时PT可恢复至安全水平。第27页，共47页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗

第28页，共47页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗

深静脉血栓的形成是血小板活化和凝血系统激活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量激活的血小板。传统的溶栓治疗主要是针对凝血过程的最终产物——纤维蛋白。第29页，共47页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗

目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药物联合应用，以加速深静脉血栓的溶解。溶栓制剂虽然经过几十年的发展，由第一代的链激酶（SK）和尿激酶（UK）发展至第三代的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），但在临床上应用最多最广泛的还是尿激酶。

第30页，共47页，2023年，2月20日，星期一尿激酶（UK）由人肾小管上皮细胞分泌产生，并从健康人尿中提取的一种蛋白水解酶，无抗原性。低分子量为31，300D，高分子量为54，700D，高分子量UK比低分子量UK的作用快2倍，半衰期为15分钟。是一种纤溶酶原直接激活剂，能将纤溶酶激活成为纤溶酶，纤溶酶再将纤维蛋白降解成可溶性小分子片段，从而使血栓溶解。第31页，共47页，2023年，2月20日，星期一尿激酶（UK）与低分子尿激酶相比，高分子UK对底物（纤维蛋白）的特异性非常高，对纤维蛋白具有更高的溶解活力，而出血副反应发生较少；另外它的稳定性好，能在体内保持更高的血药浓度和作用更长的时间。第32页，共47页，2023年，2月20日，星期一尿激酶的用法首剂20万IUUK加5%G·S200ml静滴，1小时内滴完，然后将40万—60万IUUK加如5%G·S500ml中静滴，维持24小时。对于周围型病人，可用20万—40万IUUK加5%G·S500ml中静滴，维持24小时。或20万IUUK加5%G·S200ml静滴，每天2次。第33页，共47页，2023年，2月20日，星期一使用尿激酶的注意事项用药期间注意监测纤维蛋白变化，正常纤维蛋白为2—4g/L，若纤维蛋白低于1．5—2g/L或有出血副反应发生，应予停药，出血严重者可给予6-氨基己酸对抗纤溶酶的作用。第34页，共47页，2023年，2月20日，星期一前列腺素E1（PGE1）

前列腺素（PG）是一组含有一个五碳环和二个侧键的二十碳不饱和脂肪酸，前列腺素E1是其中的一种。

PGE1是一种强烈的血管扩张剂和血小板聚集抑制剂，当它和溶栓药物联合应用时，可加速后者的溶栓作用。第35页，共47页，2023年，2月20日，星期一前列腺素E1（PGE1）

1986年Sharma首次将SK和PGE1联合应用治疗急性心肌梗塞，发现联用SK和PGE1的冠脉复通率明显提高，所需SK剂量仅为原来的1/4。

1989年Uaughan发现将t-PA与PGE1联合应用能加速兔静脉血栓的溶解。

1996年我们的研究发现，将PGE1和UK联合应用治疗急性下肢深静脉血栓形成，PGE1能够加速UK的溶栓作用，且UK的剂量仅为原来的1/2。第36页，共47页，2023年，2月20日，星期一PGE1的用法及副作用用法：患肢足背静脉穿刺，踝部上止血带，将PGE1100ug加入N·S

20ml中缓慢静注，然后将UK10—20万IU加NS20ml缓慢静注，每天2次。

PGE1的副作用：肢体胀痛，发热，发红及搔痒的感觉，无需特殊处理。第37页，共47页，2023年，2月20日，星期一手术治疗第38页，共47页，2023年，2月20日，星期一手术治疗1957年Mahorner首次报道取栓术治疗下肢深静脉血栓形成。1963年Fogarty气囊导管问世，使急性下肢DVT手术取栓成功率明显提高。1968年Mavor报道一组病例在发病后14天内用Fogarty导管取栓，62%可以完全清除血栓。1984年Roder报道46例髂股静脉血栓形成取栓术后随访10年，其中40%无任何症状，27%仍有患肢轻度肿胀，33%肢体仍有明显肿胀。第39页，共47页，2023年，2月20日，星期一手术取栓时机Edwards认为取栓术仅适用于发病后72—96小时内Haller报道发病10天内取栓术有效率为76．5%，发病14—21天有效率不足10%。Deweese根据血栓形成后的病理改变指出，7天后血栓已机化并与静脉壁粘连紧密，因而取栓术只适用于发病7天以内。第40页，共47页，2023年，2月20日，星期一手术取栓方法

（一）先于健侧腹股沟做一小切口，经大隐静脉的分支插入7号Fogarty导管至下腔静脉。取患肢腹股沟切口，游离股总、股浅、股深静脉。第41页，共47页，2023年，2月20日，星期一手术取栓方法（二）将插入下腔静脉的Fogarty导管充盈以阻断下腔静脉防止血栓脱落，然后经患侧股总静脉前壁切口向近端插入7号Fogarty导管约25cm，充起球囊后拉出髂静脉及股总静脉内血栓，回血满意后阻断股总静脉近心端，并取出健侧Fogarty导管。第42页，共4