(3.8.5)-中文定稿血液检查红细胞血红蛋白

第四篇实验诊断学之

——血液学一般检查第一章绪论概念

实验诊断学主要是指运用物理学、化学和生物学等实验技术和方法，通过各种手段，对病人的体液、血液、分泌液、排泄物等标本进行检验，以获取相关临床资料。主要内容

血液学检验，体液与排泄物检验，生物化学检验，免疫学检验，病原学检验，其他。手工操作——自动化分析（如血液检查现多用血细胞自动化分析仪进行）定性实验——定量实验常量标本——微量或超微量标本一次检测单个项目——一次检测多个项目实验室检验——床旁检验(pointofcaretest,POCT)

现状与发展K-1000全自动血液分析仪同时检测多项参数显微镜进行手工血细胞计数掌握临床意义及重要参考值了解检验项目原理和方法选分择析项结目果临床诊断方法和要求检验科一角

全自动血细胞分析仪：它可以自动测定20余项血液

相关参数,如白细胞计数、红细胞计数、血小板计数等。

实验室检查的常用设备（日本SysmexK4500型）全自动生化分析仪：

它可以自动测定30余项生化指标,如电解质、血糖、尿素氮、肌酐等尿常规检查见草酸钙晶体粪常规检查见寄生虫虫卵（蛔虫卵、鞭虫卵、钩虫卵）实验室检查举例骨髓细胞学检查电子显微镜下的冠状病毒

病理切片中的细胞

第一节血液一般检查一、血液常规检测红细胞相关检查和血红蛋白测定白细胞计数及分类计数血小板的检测二、网织红细胞检测三、红细胞沉降率检测第二章临床血液学检测血常规检查项目

（全自动血细胞计数仪检查结果,24项）一、红细胞计数、血红蛋白测定及红细胞形态学二、网织红细胞（reticulocyte，Ret）的检测三、红细胞沉降率（ESR）测定四、红细胞比容（HCT)测定五、红细胞平均值参数：MCV、MCH、MCHC六、红细胞体积分部宽度（RDW)红细胞相关检查和血红蛋白测定一、红细胞计数和血红蛋白的检测红细胞的生成72h48h120d衰亡血红蛋白合成早幼红细胞开始----->铁原子和原卟啉----->血红素再与珠蛋白结合----->血红蛋白利用合成合成红细胞及血红蛋白的参考值

RBC(×1012

/L)

Hb(g/L)成年男性

4.0～5.5120～160成年女性3.5～5.0110～150新生儿6.0～7.0170～200

临床意义（一）RBC及Hb增多定义：单位容积血液中RBC数及Hb量高于参考值高限。一般情况下：成年男性RBC>6.0×1012/L,Hb>170g/L。成年女性RBC>5.5×1012/L,Hb>160g/L。脱水血液浓缩——血浆容量↓使RBC容量↑。见于:

严重呕吐频繁腹泻大量出汗大面积烧伤慢性肾上腺皮质功能减退尿崩症甲亢危象糖尿病酮症酸中毒等1、相对性增多（1）继发性RBC增多——血中红细胞生成素增多

1）RBC代偿性↑：生理性增多见于胎儿、新生儿、高原，病理性增多见于严重的心肺疾患。还可见于异常血红蛋白病等。

2）RBC非代偿性↑：RBC↑与某些肿瘤或肾病有关，如肾癌等、肝细胞癌、子宫肌瘤、卵巢癌、肾胚胎癌及肾盂积水、多囊肾等。（2）原发性RBC增多——真性红细胞增多症

原因未明，红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病。特点：RBC持续增多，可达7-10×1012/L，HB可达180-240g/L，血容量、WBC、血小板亦增加。2、绝对性增多生理性病理性新生儿：红细胞明显增高、两周后下降，6-7岁最低。（二）RBC及Hb减少定义：单位容积循环血液中RBC数、Hb量及红细胞比积低于参考值低限称为贫血。以血红蛋白为标准：成年男性Hb＜120g/L

成年女性Hb＜110g/L

贫血程度Hb

轻度

90～低值

中度

90～60g/L

重度

60～30g/L

极重度＜30g/L贫血的分度贫血的临床表现1、生理性减少3个月后的婴幼儿至15岁前的儿童（红细胞相对生成不足）,妊娠中后期孕妇（血浆增加，血液稀释）,老年人等（骨髓造血功能下降）按病因和发病机制进行分类，将贫血分成三大类（1）红细胞生成减少

1）骨髓造血障碍

造血干细胞增殖和分化异常再生障碍性贫血异常细胞或组织骨髓浸润骨髓病性贫血原因不明或多种机制慢性系统性疾病（慢性感染、炎症、肿瘤等）

2、病理性减少2）细胞分化和成熟障碍DNA合成障碍叶酸及（或）VitB12缺乏所致巨幼贫血红蛋白合成障碍血红素合成缺陷缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血

珠蛋白合成缺陷珠蛋白生成障碍性贫血（海洋性贫血/地中海贫血）

（2）红细胞破坏过多

1）红细胞内在缺陷（遗传性和获得性）遗传性：红细胞膜缺陷、酶缺陷、珠蛋白生成异常；获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。

2）红细胞外在异常如免疫性（自身免疫性溶血性贫血）、机械性（弥散性血管内凝血）、化学（苯中毒、药物氯霉素）与物理（射线、大面积烧伤）因素、感染（疟疾）和生物（蛇毒）因素、单核-吞噬细胞系统功能亢进（脾功能亢进）。

（3）红细胞丢失过多

1）急性失血如外伤、手术等所致的急性失血

2）慢性失血消化道溃疡、钩虫病、恶性肿瘤等引起的慢性失血，常合并缺铁性贫血。电镜下红细胞形态显微镜下血细胞形态（三）红细胞形态改变通过血涂片Wright染色观察RBC大小、形态、胞浆的着色及结构方面有无异常改变，对诊断的病因有帮助。

1、大小异常2、形态异常3、染色质异常4、结构异常红细胞的形态异常1、大小异常（1）小红细胞（microcyte）直径＜6um,HB合成障碍，中央淡染区扩大，见于低色素性贫血如缺铁性贫血。（2）大红细胞（macrocyte）直径＞10um，未完全成熟。见于溶血性贫血及失血性贫血。

（3）巨红细胞（megalocyte）

直径＞15um，DNA合成障碍，血红蛋白量高，中央淡染区消失。见于巨幼细胞性贫血。（4）红细胞大小不一（anisocytosis）

同一患者，红细胞直径差别

1倍,见于病理造血，反应骨髓红系增生旺盛。见于严重的增生性贫血如缺铁性贫血、巨幼贫血。（1）球形细胞（spherocyte）体积小，圆形，着色深，中央淡染区消失，＞20%有意义。见于遗传球，亦可见自免溶贫2、形态异常（2）椭圆形细胞（elliptocyte，ovalcell）椭圆形，圆柱形，高达25

-50%有意义。见于遗传性椭圆形细胞增多症。

（4）靶形细胞（targetcell）中心形如靶标，占20%以上有意义。见于珠蛋白生成障碍性贫血、异常Hb病。（3）口形细胞（stomatocyte）嘴形，鱼口状，＞10%有意义。见于遗传性口形细胞增多症，少量见于DIC，酒精中毒。

（5）镰形细胞（sicklecell）形如镰刀状见于镰形细胞性贫血（HbS病）（7）棘形细胞（acanthocyte，burrcell）细胞外周呈钝锯齿状突起，见于棘形细胞增多症。（6）泪滴形细胞（dacyocyte，teardropcell）细胞呈泪滴状或手镜状，骨髓纤维化的特征性细胞。（8）裂细胞（schistocyte）又称红细胞形态不整、红细胞异形症，RBC形态不整，异型（梨形、泪滴形、新月形等）。见于RBC因物理或机械因素破坏所致如DIC、TTP等。（9）RBC缗钱状形成（rouleauxformation）

RBC呈串状叠连似缗钱状，见于多发性骨髓瘤、原发巨球蛋白血症3、染色质异常（1）低色素性（hypochromic）着色浅、中央淡染区扩大，提示Hb↓。见于缺铁性、海洋性，铁粒幼细胞性贫血。

血片骨髓片（3）嗜多色性（多染色性Polychromatic）细胞呈淡灰蓝或紫灰色。刚脱核未完全成熟的RBC，骨髓红系增生旺盛。见于增生性贫血尤其溶贫。（2）高色素性红细胞（hyperchromic）着色深，中央淡染区消失。见于巨幼红细胞性贫血、球形细胞。（1）嗜碱性点彩（basophilicstippling）

RBC胞质内出现形态不一的蓝点状物质，是未完全成熟红细胞，多见铅中毒，为筛选指标，也见巨幼贫。4、结构异常（2）Howell-Jolly小体（染色质小体）紫红色圆形小体，核碎裂或溶解的遗留成分，一个或多个，见于溶贫、巨幼贫、红白血病等。（4）有核红细胞（nucleatederythocyte）即幼稚红细胞，见于各种溶贫，红白血病，髓外造血（1周内婴儿可有少量）及其它如骨髓转移癌，严重缺氧等。（3）卡-波环（Cabotring）在成熟RBC内出现一条很细的淡紫红色线状体，呈环形或8字形，常与H-J小体同时出现。提示严重贫血、溶贫、巨幼贫、铅中毒、白血病等。

二、网织红细胞（reticulocyte）的检测网织红细胞（reticulocyte）是晚幼红细胞脱核后的细胞，胞质中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质。如图所示参考值

百分数成人0.005～0.015(0.5%-1.5%)

绝对值（24～84）×109/L

临床意义1.反映骨髓的造血功能

1)网织红细胞增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛。溶血性贫血由于大量网织红细胞进入血循环，可使网织红细胞升高。急性失血性贫血时网织红细胞也可明显增高。缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血时，网织红细胞常仅轻度增高，有时可在正常范围或轻度减少。

2)网织红细胞减少：表示骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血。在骨髓病性贫血(如急性白血病)时，因骨髓中异常细胞的大量浸润、使红系细胞增生受到抑制，网织红细胞也减少。2.作为贫血治疗的疗效判断和治疗性试验的观察指标缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血病人在治疗前，网织红细胞仅轻度增高(也可正常或轻度减少)。相应地给予铁剂或叶酸治疗，用药3-5天后网织红细胞开始上升，至7-10天达高峰,。治疗后2周左右网织红细胞逐渐下降，而红细胞及血红蛋白则逐渐增高,表明治疗有效。如在抗贫血治疗过程中，如果网织红细胞不见升高，说明该种治疗无效或骨髓造血功能障碍。因此网织红细胞计数可以作为贫血治疗的疗效判断指标。临床上也有应用网织红细胞反应的观察作为缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血诊断的治疗性试验，即对上述两种贫血病人的诊断尚未明确者，可相应地给以铁剂或叶酸。如用药后出现网织红细胞反应，就可帮助确定为某种贫血的诊断，或作出鉴别诊断。如有肠道吸收功能障碍的病例，则可应用注射剂进行实验。因此是临床上确诊这两种贫血的一项简单而可靠的方法。3.作为病情观察的指标溶血性贫血及失血性贫血病人在治疗过程中，连续进行网织红细胞计数观察，可以作为判断病情变化的参考指标。如治疗后网织红细胞逐渐降低，表示溶血或出血已得到控制。如网织红细胞持续不减低，甚至更见增高者，表示病情未得到控制，甚至还在加重。

三、红细胞沉降率（ESR）测定定义：红细胞沉降率（(erythrocytesedimentationrate,ESR或血沉率）是指红细胞在一定条件下沉降的速率。影响因素：1、血浆中各种蛋白的比例改变小分子蛋白（白蛋白）↓

大分子蛋白（球蛋白和纤维蛋白原）↑2、血浆中脂类物质卵磷脂↓胆固醇、甘油三酯↑——ESR↑3、RBC数量和形状数量↓

，直径↑——ESR↑——ESR↑参考值魏氏法：成年男性：0-15mm/1小时末成年女性：0-20mm/1小时末临床意义1、生理性增快：新生儿可较慢，12岁以下儿童、60岁以上老年人、妇女月经期及妊娠3月以上。其增快可能与生理性贫血或纤维蛋白原含量增加有关。2、病理性增快：（1）炎症性疾病：急性、活动期炎症。临床常用其作为观察风湿热及结核病有无活动性的参考指标。（2）组织损伤及坏死：心梗增高，心绞痛不增高。（3）恶性肿瘤及其复发和转移时，良性肿瘤不增高。（4）高球蛋白血症。（5）高胆固醇血症血沉均增快（6）免疫性疾病（7）贫血血沉测定在临床诊断有一定的参考价值，但并无特异性。临床常用于以下情况辅助判断：（1）动态观察病情变化（2）用作良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别的参考（3）用于一些导致高球蛋白血症的疾病的诊断和鉴别诊断定义：Hct是指抗凝全血离心沉淀后，下沉的RBC占全血容积的百分比，又称PCV。参考值

温氏法：成年男性40~50vol%

成年女性37~48vol%四、红细胞比容（HCT)测定AnticogulatedbloodFormtwolayers

Hct受RBC数量多少、体积大小和血容量改变的影响，可帮助判断血液浓缩和贫血情况：↑：■血液浓缩（严重呕吐、腹泻、大面积烧伤等时RBC相对增多）■红细胞绝对性增多（胎儿、新生儿、高原生活、剧烈活动和劳动、真性红细胞增多症、严重的心肺疾病等）↓：■见于各种贫血

(贫血原因和类型不同，Hct与RBC和HGB三项指标的变化并不一定是平行的）临床意义1.MCV=每升血液中血细胞比容/每升血液中红细胞数

平均红细胞容积：每个红细胞的平均体积（fl）参考值：80-100fl

2.MCH=每升血液中HB量/每升血液中RBC数平均红细胞血红蛋白量：每个红细胞所含Hb的平均量（pg）参考值：27-34pg3.MCHC=每升血液中HB量/每升血液中血细胞比容平均红细胞血红蛋白浓度：每升血液中平均所含血红蛋白浓度（g/l）参考值：320-360g/l（32%-36%）五、红细胞有关参数的计算临床意义：MCV、MCH、MCHC有助于贫血的形态学分类贫血形态学分类MCV

(80~100fl)

MCH

(27~34pg)

MCHC

(32~36%)

病因正常细胞性贫血80~10027~3432~36急性失血性贫血急性溶血性贫血再生障碍性贫血白血病等大细胞性贫血＞100＞3232~36缺乏叶酸和VB12:营养性巨幼细胞贫血妊娠期巨幼细胞贫血恶性贫血等小细胞低色素性贫血＜80＜27＜32缺铁性贫血铁粒幼细胞性贫血珠蛋白生成障碍性贫血等单纯小细胞性贫血＜80＜2732~36慢性感染、中毒等：慢性炎症、尿毒症等贫血的形态学分类红细胞容积分布宽度是反映外周血红细胞体积异质性的参数,是反映红细胞大小不等的客观指标。两种表达方式：RDW-CV；RDW-SD参考值：RDW-CV11.5%-14.5%临床意义：1、IDA与轻型地中海贫血的鉴别：二者均为小细胞低色素贫血，用RBC平均值参数无法鉴别可用RDW鉴别：缺铁性贫血RDW明显增高轻型地中海贫血88%为基本正常2、IDA早期诊断及疗效观察；缺铁性贫血早期RDW即增高，而MCV和MCH等仍可正常治疗后贫血得到纠正，如RDW仍增高，反映储存铁仍未补足3、可联合MCV用于贫血的形态学分类。六、红细胞体积分部宽度（RDW)

volumenumberRDW第二节溶血性贫血的实验室检测p253溶血性贫血(hemolyticanimia,HA)是由于各种原因使红细胞生存时间缩短，破坏增多或加速、而骨髓的代偿造血功能不足以补偿其损耗时所发生的一类贫血。溶血性贫血骨髓象共同点：1、增生明显活跃，粒、红比值明显减低或倒置；2、红系显著增生，以中幼红细胞为主，易见核分裂象。一、红细胞渗透脆性试验1、原理：RBC在低渗NaCl溶液中逐渐膨胀破裂溶血，是测定RBC对不同浓度的低渗NaCl溶液的抵抗力。将病人的红细胞加至按比例配制的不同浓度的低渗氯化钠溶液中观察溶血情况，以被检查红细胞的最小抵抗力（开始溶血时的NaCL浓度）和最大抵抗力（完全溶血时浓度）来表示。2、参考值：

开始溶血时：0.42%-0.46%（4.2-4.6g/l)NaCL溶液完全溶血时：0.28%-0.34%（2.8-3.4g/l)NaCL溶液3、临床意义：（1）脆性增高：开始溶血>0.5%，完全溶血>0.38%即为增高。主要见于遗传性球形红细胞增多症，也可见于温抗体型自身免疫性溶贫。（2）脆性减低：常见于海洋性贫血，也可见于缺铁性贫血、肝病等。二、高铁血红蛋白还原试验减低有意义，是G-6-PD缺陷症的病人（蚕豆病）的筛选实验。1、原理：又称Coombs试验，检查温反应性抗体（不完全抗体）敏感的方法，常用于诊断自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。（1）直接Coombs试验：检测RBC膜上是否存在不完全抗体。在AIHA病人致敏红细胞盐水悬液中（膜表面与血清中不完全抗体结合的RBC）抗人球蛋白血清（人血清球蛋白免疫家兔）直接试验阳性血清中抗球蛋白抗体与RBC上的不完全抗体结合出现肉眼可见的凝集现象+三、抗人球蛋白试验（2）间接Coomb’s试验：检测患者血清中有无游离的不完全抗体。Rh（D）阳性O型正常人红细胞+病人血清(不完全抗体)

红细胞Ab+抗人球蛋白Ab凝集间接CoombS阳性。2.临床意义（1）正常人抗人球蛋白直接、间接试验均成阴性。（2）直接Coomb’s试验阳性：主要见于自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。（3）间接Coomb’s试验主要用于Rh或ABO妊娠免疫性新生儿溶血病母体血清中不完全抗体的检测。（4）注意假阴性反应四、冷热双相溶血试验1、原理：阵发性寒冷性血红蛋白尿症（PCH）患者的血清中有双相溶血素，在0～4℃时，溶血素与红细胞结合，并吸附补体，但不溶血；当升温至30～37℃度时，补体激活发生溶血。2、方法：取病人和正常对照血清和红细胞，并加入补体，经4度与37度两种条件下处理后观察有无溶血。3、临床意义：正常人阴性，阵发性寒冷性血红蛋白尿病人呈现阳性。1、原理：又称Ham试验。阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）患者的RBC对补体敏感性增高，在酸化血清中（PH6.6-6.8）经37℃孵育，补体被激活，RBC破坏发生溶血。正常人无溶血现象。

2、临床意义：正常人为阴性结果。阳性结果可特异性诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者。五、酸化溶血试验病例一某患，女，25岁。主诉：近一个月乏力、心悸、头晕、食欲不振。既往史：近2年月经量多查体：面色苍白，睑结膜苍白，心率100次/分钟。化验：RBC3.2×1012/LHB96g/LRet1.8%HCT0.35vol%MCV76flMCH24pgMCHC300g/L初步诊断？病例分析

成年男性Hb（120-160g/L）RBC4.0-5.5×109/L成年女性Hb（110-150g/L）RBC3.5-5.0×109/LMCV80～100flMCH27～34pgMCHC320-360g/L(32～36%)Ret0.5%-1.5%HCT40%-50vol%（男）37%-48vol%（女）1.初步诊断：贫血：轻度，缺铁性贫血2.诊断依据：（1）病史中有缓慢发生的贫血症状如乏力、头晕、心悸、月经过多。（2）面色苍白，睑结膜苍白，心率100/分钟。（3）血液检查呈小细胞低色素性贫血，网织红细胞升高，血细胞比容减少。3.进一步检查（1）血清铁等缺铁性贫血的实验室检查（2）骨髓检查和铁染色（3）妇科检查：包括B超，以明确月经过多的原因。

分析病例二罗某，男，27岁，农民。主诉：排酱油样尿并眼黄2年，再发加重伴低热10天。查体：面色苍白，口唇苍白，巩膜轻度黄染。化验：RBC1.85×1012/L,Hb52g/L

酸溶血试验（＋）

Coombs试验（－）

G-6-PD试验（－）。初步诊断？

成年男性Hb（120-160g/L）

RBC4.0-5.5×109/L成年女性Hb（110-150g/L）

RBC3.5-5.0×109/L1.初步诊断：1）贫血：重度，溶血性贫血

2）阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）2.诊断依据：（1）有排酱油样尿并眼黄病史，此次发病伴低热。（2）面色苍白，口唇苍白，巩膜轻度黄染。（3）血液检查提示贫血，酸溶血试验（＋）。分析病例三陈某某,男,61岁,主诉：头晕、乏力、食欲减退、四肢发麻4月既往史：5年前溃疡病行胃大部切除术体查：面色苍白，结膜苍白，巩膜无黄染，舌呈"牛肉舌"状改变。化验：RBC2.5×1012/LHb68g/L