(4)-第七篇诊断思维诊断学

诊断疾病的步骤及临床思维方法

诊断疾病的步骤

收集临床资料分析评价整理资料提出初步诊断确立及修正诊断临床经验医学知识诊

断

步

骤

1.搜集临床资料(datacollection)手段：病史（问诊）体格检查实验室及辅助检查要求：真实性系统性完整性

诊

断

步

骤2.分析、综合、评价资料（dataprocessing）根据：病史询问、体格检查、化验及辅助检查结果确定主要临床问题---症状、体检发现、检查结果异常准确表述临床问题---关键信息辅助检查必须结合病史、查体进行分析，整体评价诊

断

步

骤3.初步诊断(primarydiagnosis)结合：已学的理论知识已往的临床经验初步诊断诊

断

步

骤4.验证或修正诊断（diagnosiscorrecting）诊断性治疗进一步检查最后确诊（注意检查的针对性）

诊断步骤概括如下：１．收集资料２．分析资料(1)仔细判断所收集资料的价值(2)将可靠的阳性发现按其重要性的顺序罗列(3)选择一个或可能是２～３个主要的临床表现(4)将具有这些临床表现的疾病一一权衡，进行排列(5)选择一个最能解释全部临床表现的疾病，形成诊断假设诊断步骤概括如下：３．验证和修正诊断(1)对全部资料进行复查(2)合理部署必要的化验和辅助检查(3)观察疾病过程

临床思维方法定义：医师对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。临床思维基本方法----推理1、演绎法：也称顺向思维法。从带有共性的原理出发，推论对个别事物的认识并导出新结论。

如：如有人“饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐”等症状，急性胃肠炎可以出现以上症状，------直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。

临床思维基本方法----推理2、归纳推理：

从个别和特别的临床表现导出一般性或普遍性结论的推理方法。

喜鹊长着两只脚，燕子长着两只脚，麻雀也长着两只脚-------鸟儿都长着两只脚；

脑出血会出现心律失常，脑炎会出现心律失常，脊髓损失会出现心律失常------中枢神经损伤时会出现心律失常。

临床思维基本方法----推理3、类比推理：

根据二个或二个以上疾病在临床表现上有相似，经过比较、鉴别而推论某种疾病。

临床类比推理就是我们平常所说的“有点象”。很常用，但如果仅局限在“象”而不进行细致的分析，也会经常“错”。

假设疾病Ｄ有症状S１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、

现患者Ｐ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ、、、、、临床思维方法----横向列举排除诊断法:是一种最基本的诊断方法，一个诊断过程、诊断思维的正确性与否，往往就在于是否有意识的进行排除诊断。如：“发热、咳嗽、咯血痰”等，罗列出一些类似的疾病，再根据另一些特征性资料，排除一些疾病，那剩下来的，就是我们需要的诊断。

临床思维方法---模式识别---------典型描述、症状组合例:无痛性进行性梗阻性黄疸伴胆囊肿大---胰头癌反复发作上腹痛、夜间痛、饥饿痛、进食缓解-----十二指肠溃疡淋雨、高热、胸痛、咳嗽、铁锈色痰---大叶性肺炎

临床思维的两大要素一是临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。二是科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。临床思维步骤1.从解剖的观点，有何结构异常？2.从生理的观点，有何功能改变？3.从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。4.考虑几个可能致病的原因。5.考虑病情的轻重，勿放过严重情况。6.提出1—2个特殊的假说。临床思维步骤7.检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。8.寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。9.缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。10.提出进一步检查及处理措施。诊断思维中应注意的问题现象与本质主要与次要局部与整体典型与不典型诊断思维的基本原则

基本原则1.首先考虑常见病和多发病；2.“一元论”原则；3.应考虑当地流行和发生的传染病和地方病；“相对性原则”4.先器质性后功能性疾病原则5.首先考虑可治性疾病6.以人为本的原则

相对性原则

难以确定真实诊断时，要树立极端的“安全原则”，要首先选取一种对病人最有利的可能诊断：1、相对于危险性较小的可能性，优先考虑更危重的可能性；2、相对于功能性疾患，优先考虑器质性疾病，不要轻易下神经官能症的诊断；3、相对于无法治愈的疾病，优先考虑可治的疾病；相对性原则4、相对于不需要作紧急手术治疗的疾病，优先考虑需要紧急手术治疗的疾病，优先安排对需要紧急手术治疗的疾病的鉴别诊断；5、相于无传染性的疾病．优先考虑有传染性的疾病。以免因漏诊传染病而造成传染；6、相对于病程进展缓慢的疾病，优先考虑病程变化很快、甚至骤然死亡的疾病。

诊断的最高原则

以上的原则，都是相对的原则。

什么是最高原则？

只有一个：病人的具体情况！

也就是实事求是原则

“在医疗工作中，无论是采集临床资料或进行诊断、治疗，都要深入临床实际，精确了解病情，运用正确的临床思维和工作方法，一句话，就是对具体问题，具体分析，不主观，也不武断，才能很好地完成临床任务。”

张孝骞教授在《漫谈临床思维》的报告中指出：

临床诊断的非逻辑性

临床思维------直觉的、艺术的一面。临床思维-----其他影响因素:如患者的反馈影响、社会因素、伦理因素、法律因素、情感因素等。这些因素的影响是十分重大的。具体表现在计算机诊断与人脑诊断的巨大差别。客观存在的实际。循证医学的应用核心思想临床证据、医师经验、患者意愿三者结合制定医疗决策-------诊断方法、治疗方法医患相互理解，互相信任---达到最佳诊断和治疗效果

三

临床诊断的种类1.直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。2.排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。3.鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。

临床诊断的内容和格式1.病因诊断2.病理

诊断3.病理生理诊断4.疾病的分型与分期5.并发症的诊断6.伴发疾病的诊断例如:诊断1.风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄和关闭不全

心房纤维颤动

心功能Ⅲ级2.慢性扁桃体炎

临床综合诊断

有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，

如：发热待查（诊），腹泻待查（诊），

黄疸待查（诊），血尿待诊等，

尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。

如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。

诊断书写要求1.病名要规范、书写要标准2.选择好第一诊断3.要全面,不要遗漏疾病4.要注意疾病诊断顺序

误

诊1、原理:概念、判断、推理

2、临床误诊的比率:大约在３０％左右，国内外的情况差别不大；3、分类(从医疗纠纷的角度)。（1）科学技术、思维局限性所引起，这属于学术的范畴和免责的范畴；（2）另类要承担法律责任的范畴。临床误诊原因1、病史资料不完整、准确、观察不细致；2、检验结果有误差；3、先入为主，主观臆断；4、症状体征不典型、医学知识不足，缺乏经验；5、本科疾病无关；6、对高科技技术的依赖；7、对权威专家的盲从；8、伪病

误诊病例讨论男，66岁，阵发性胸骨后及背痛半月加重3日收住院:

患者在来我院前，曾以精神抑郁证在精神病院治疗1月余，因无规律阵发性胸骨后及背痛半月加重3日来我院就诊。病人叙述既往病史不清，家属也不能提供明确的病史。

查体：血压150/90毫米汞柱，心率95次/分，精神差、痛苦貌、贫血面容，双肺呼吸音清，心界向左扩大，心音有力，心率90~100次，律整，腹部触诊平软，肝脾不大。

心电图示：窦性心率、左心室肥厚，下壁心肌缺血，胸片：示左心扩大。B超示：肝胆脾胰肾未见异常；血常规，WBC3500，RBC300万，HB65%，尿常规未见异常，血糖5.6，

初步诊断：1、冠心病、心绞痛，2、高血压病，3、贫血原因待查。

给予抗高血压，抗心绞痛、抗血小板凝集等药物治疗。

误诊病例

住院当晚8点左右病人大声吼叫，胸骨后及背疼痛难忍，急查心电图较前无明显改变并心电监护，给镇静剂、镇痛剂（安定、去麻多）治疗无效又给肋间神经根封闭治疗仍无效，

后给杜冷丁50毫克肌肉注射，痛缓解。

第2天，肺CT提示：食管弥漫性增厚。第2日晚，病人仍大声吼叫，胸骨后及背疼痛难忍，并恶心、呕吐，吐出大量咖啡色胃内容物。当