台州规范化疼痛管理

浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉与疼痛诊疗科田素明规范化术后疼痛管理的临床实践（PracticeofGoodPostoperativePainManagenment）目前一页\总数三十六页\编于十五点快速康复外科三大关键目标

充分止痛

促进肠功能恢复

早期活动目的

减少术后并发症促进病人康复缩短住院时间节省医疗费用目前二页\总数三十六页\编于十五点术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响氧耗增加交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能HR↑、血管收缩、心脏负荷和心肌耗氧量↑，心肌缺血及梗塞风险↑呼吸功能膈神经的脊髓反射性↓，肺功能↓，上腹部和胸部手术后,导致呼吸浅快、呼吸肌僵硬致通气量↓、无法咳嗽及清除呼吸道分泌物，导致肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌神经内分泌应激反应↑，引发术后高凝状态和免疫↓；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌↑，合成代谢性激素分泌↓心理情绪焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；家属手足无措睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素中华医学会麻醉学分会《2009中国成人术后疼痛处理专家共识》目前三页\总数三十六页\编于十五点

术后镇痛不仅仅是镇痛是患者满意度的重要组成部分。3-5影响患者选择医生、再次就医或向他人推荐医生。4,6,7.可改善患者生活质量，减少病休。4,5,7-16可缩短住院时间，减少意外再次入院和医疗费5,9,13,14,17-26。目前四页\总数三十六页\编于十五点

规范化术后疼痛管理（GPPM）目标最大限度地缓解疼痛,最小的副作用。措施最好的方法

——？最好的药物

——？多模式镇痛

——？最好的团队

——？目前五页\总数三十六页\编于十五点

PCA止痛效果明显优于传统止痛方式IMPCIAPCEA轻中度痛67%36%30%严重疼痛29%10%8%完全无痛4%54%71%Meta分析165项研究，20000例BLOCKBM.JAMA,2003,290:2454-2463.目前六页\总数三十六页\编于十五点

弹性机械泵只能匀速输注，或PCA剂量仅为0.5ml/Bolus;个体间阿片需求量差异5-6倍，同一个体不同状态需求差异大；1电子泵才能体现PCA的核心价值————滴定给药；1、2、3、4、5电子泵才能根据镇痛药的药代和药效学特点进行个体化设置；Bolusonly优于Bolus+Continue模式；1、2、3、4、5、6电子泵可根据药物或患者的不同设置极限量报警；

1.RonaldD.MillerMD.Miller'sAnesthesia.The7thedition.2760-2763.2.GourlayGK,KowalskiSR,PlummerJL,etal:Fentanylbloodconcentration–analgesicresponserelationshipinthetreatmentofpostoperativepain.AnesthAnalg67:329,1988.3.DawsonPJ,LibreriFC,JonesDJ,etal:Theefficacyofaddingacontinuousintravenousmorphineinfusiontopatient-controlledanalgesia(PCA)inabdominalsurgery.AnaesthIntensiveCare23:453,1995.4.Looi-LyonsLC,ChungFF,ChanVW,etal:Respiratorydepression:Anadverseoutcomeduringpatient-controlledanalgesiatherapy.JClinAnesth8:151,1996.5.ParkerRK,HoltmannB,WhitePF:EffectsofanighttimeopioidinfusionwithPCAtherapyonpatientcomfortandanalgesicrequirementsafterabdominalhysterectomy.Anesthesiology76:362,1992.6.SchugSA&TorrieJJSafetyassessmentofpostoperativepainmanagementbyanacutepainservice.Pain1999.55(3):387–91.为什么要首选电子PCA泵目前七页\总数三十六页\编于十五点不同给药方式的血药浓度变化和效果Continueinfusion目前八页\总数三十六页\编于十五点

负荷剂量（LoadingDose）吗啡和羟考酮1-10mg，通常5mg；舒芬1-10ug，通常5ug；单次剂量（bolusDose）

吗啡和羟考酮1-2mg；舒芬2-5ug；芬太尼10-20ug锁定时间（LockoutTime）

取决于药物起效时间；（羟考酮5mi，吗啡5-10min,舒芬和芬太尼5min）背景输注（BackgroundInfusion）吗啡和羟考酮无；舒芬1-2ug/h；芬太尼10-20ug/h；极限量（MaxiumLimited）1h=4-6个bolus+背景，4h=8-10个bolus+背景

1.GourlayGK,KowalskiSR,PlummerJL,etal:Fentanylbloodconcentration–analgesicresponserelationshipinthetreatmentofpostoperativepain.AnesthAnalg67:329,1988.2.RonaldD.MillerMD.Miller'sAnesthesia.The7thedition.2760-2763.3.DawsonPJ,LibreriFC,JonesDJ,etal:Theefficacyofaddingacontinuousintravenousmorphineinfusiontopatient-controlledanalgesia(PCA)inabdominalsurgery.AnaesthIntensiveCare23:453,1995.PCIA泵的参数设置原则目前九页\总数三十六页\编于十五点

PCIA的药物选择理想药物吗啡芬太尼舒芬羟考酮起效/达峰(min)快5-10/15-301/4√1/4√2-3√镇痛强度强强√强√强√强√持续时间中等4-6h√0.5-1h2h4h√代谢和消除代谢产物无活性，对肝肾依赖小代谢产物有活性，对肝肾功能依赖大无活性，依赖小，蓄积严重无活性，依赖小，可蓄积活性代谢物极少，肾功依赖小√副作用小较多较小√小√较小√罗爱伦，黄宇光，任洪智，等主编.病人自控镇痛.北京，1999.6.第1版，69.盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013.徐建国.疼痛药物治疗学.

2007:11目前十页\总数三十六页\编于十五点

负荷剂量（LoadingDose）

10-20ml；单次剂量（bolusDose）

LoadingDose的1/4-1/2；

锁定时间（LockoutTime）

PCEA=15min，PCRA=30min背景输注（BackgroundInfusion）PCEA=5-10ml/h，PCRA=5-10ml/h；极限量（MaxiumLimited）

1h=4个bolus+背景输注；

RonaldD.MillerMD.Miller'sAnesthesia.The7thedition.2760-2763.

Acutepainmanagement:scientificevidence,3rdedition.2010.Available

PCEA和PCRA的参数设置原则目前十一页\总数三十六页\编于十五点

PCIA的药物选择理想药物吗啡芬太尼舒芬羟考酮起效/达峰(min)快5-10/15-301/4√1/4√2-3√镇痛强度强强√强√强√强√持续时间中等4-6h√0.5-1h2h4h√代谢和消除代谢产物无活性，对肝肾依赖小代谢产物有活性，对肝肾功能依赖大无活性，依赖小，蓄积严重无活性，依赖小，可蓄积活性代谢物极少，对肾功依赖小√副作用小较多较小√小√较小√罗爱伦，黄宇光，任洪智，等主编.病人自控镇痛.北京，1999.6.第1版，69.盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013.徐建国.疼痛药物治疗学.

2007:11目前十二页\总数三十六页\编于十五点

PCEA的局限由于解剖的原因，T4-8中胸段硬膜外穿刺最困难；一旦发生椎管内血肿或神经损伤，后果极其严重；高龄患者日益增多，围术期DVT预防日益普及，应用受限制;循环不稳定患者应用PCEA有干扰循环稳定顾虑；PCEA可靠性不如PCIA；PCEA管理需专门知识，增加病房护士工作量；多模式镇痛———无奈而又现实的选择目前十三页\总数三十六页\编于十五点阿片类药物带来的临床问题大手术后阿片类镇痛引发恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.

I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心镇静EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%

呕吐3.4%16.1%14.8%

皮疹尿潴留13.4%15.2%29.1%目前十四页\总数三十六页\编于十五点传统NSAIDs消化道并发症的死亡人数＝HIV死亡人数SinghG,etal.JRheumatol1999;26(suppl):18-24目前十五页\总数三十六页\编于十五点多模式镇痛的模式图

外周神经元背角脊根神经节疼痛非选择性COX抑制剂选择性COX-2抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏传入5-HT、NE再摄取抑制剂调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用非选择性COX抑制剂选择性COX-2抑制剂抑制外周炎症硬膜外阻滞或神经阻滞抗惊厥药NMDA拮抗剂心理治疗目前十六页\总数三十六页\编于十五点阿片类阿片类神经阻滞（如，PCEA）+NSAIDs效果最佳；但有诸多局限；以阿片+NSAIDs为核心的多模式镇痛是术后镇痛的主流。目前十七页\总数三十六页\编于十五点

花生四烯酸COX-1(生理性的)COX-2(病理性的)胃、肠道肾脏、血管血小板

发炎部位

巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞(--)非选择性NSAIDs前列腺素前列腺素NASIDs的药理机制COX-2特异性抑制剂XXX目前十八页\总数三十六页\编于十五点凯纷手术部位/肿瘤部位的靶向性直径0.2μmRBC直径的1/3万目前十九页\总数三十六页\编于十五点靶向性手术和炎症部位目前二十页\总数三十六页\编于十五点氟比洛芬酯注射液（凯纷）与阿片类镇痛药联合治疗癌性疼痛的多中心大样本临床研究每日2次，每次缓慢静脉注射1-2支凯纷(50-100mg)阿片类药物日剂量可减少30-40%凯纷使用剂量不超过6支/天，最长使用时间不超过34天癌性骨转移痛肿瘤导致的压迫痛、牵拉痛无法口服用药或副反应大放疗引起的呼吸道粘膜溃疡疼痛肠蠕动减弱，有肠梗阻倾向患者缓释阿片类药物达到满意镇痛效果前肠蠕动减弱，有肠梗阻倾向阿片类药物副反应过大无法坚持治疗爆发痛发作时目前二十一页\总数三十六页\编于十五点15min起效，有效镇痛8-12h，可降低阿片类镇痛药用量的50%，大大减少了阿片类药物的副作用。胃肠道副反应大大减少，安全系数是传统剂型非甾体类药物的20倍,副反应仅1.7%安全！高效！6千例，连续使用2周不会诱发心血管事件,安全有保障目前二十二页\总数三十六页\编于十五点中华麻醉学会成人术后疼痛专家共识

2015.1氟比洛芬酯注射液（凯纷）50-100mg，2-3次/日（间隔8-12小时），静脉注射；200-300mg加入PCA泵，用于术后48-72小时PCIA；目前二十三页\总数三十六页\编于十五点

浙大医学院附属邵逸夫医院PCA处方2014PCA泵处方Word文档.doc

PCEA泵配置和参数0.1-0.2%罗哌卡因（1-2µg/ml芬太尼或0.1-0.2µg/ml舒芬太尼）；5-10ml/h；3-5ml/bolus；锁定时间：15min；PCIA泵配置和参数1µg/ml舒芬太尼；10µg/ml芬太尼；0.5mg/ml吗啡；首次应用阿片类药物，y＞65岁或ASA≥3级2ml/bolus，锁定时间：5min；4h限量20-30ml；既往无阿片药物呼吸抑制、y≤65岁，开腹、开胸或其大手术Continuerate：1-2ml/h；2-3ml/bolus；锁定时间：5min；4h限量20-40ml；目前二十四页\总数三十六页\编于十五点

特耐40mg，q12h，iv；凯芬50-100mg，q8-12h，iv；扶他林75mg，qd，po；塞来昔布200mg，q12h，po；曲马多50mg/50ml，q6-8h，IVP(30mins)；100mg，q12h，po；奥施康定10-40mg，q12h，po；多瑞吉4.2mg，once，外用；丁丙诺啡0.4-0.8mg，q8h，含服;加巴喷丁300mg，q8h，po；普瑞巴林150mg，q12h，po；

常用多模式镇痛药物目前二十五页\总数三十六页\编于十五点普外及泌尿及妇科术后镇痛

——腹腔镜手术术后镇痛术前15-30min凯纷50-100mg，iv特耐，40mg，iv打孔前0.75%罗哌卡因局部浸润术毕0.25%罗哌卡因40ml胆囊窝喷洒或腹腔灌洗术后12h凯纷50-100mg，iv特耐，40mg，iv曲马多50mg/50ml，ivp，30min术后2-3天凯纷50-100mg，iv，q8-12h特耐，40mg，iv；或西乐葆200mg，q12h，po曲马多50mg/50ml，ivp，30min，6-8h或曲马多100mg，q12h，po；补救措施羟考酮缓释片20-40mg，q12h，po或硫酸吗啡缓释片30-60mg，q12h，po对于不能口服的患者可用多瑞吉4.2mg替代羟考酮和吗啡目前二十六页\总数三十六页\编于十五点骨科术后镇痛

——关节镜手术术后镇痛术前15-30min凯纷50-100mg，iv特耐，40mg，iv切皮或打孔前0.75%罗哌卡因局部浸润术毕0.75%罗哌卡因5-10ml吗啡2-4mg关节腔注射术后12h凯纷50-100mg，iv特耐，40mg，iv或西乐葆，200mg，po曲马多，50mg/50ml，ivp，30min或曲马多，100mg，q12h，po术后2-3天凯纷50-100mg，iv，q8-12h特耐，40mg，iv；或西乐葆200mg，q12h，po曲马多，50mg/50ml，ivp，30min，6-8h或曲马多，100mg，q12h，po补救措施羟考酮缓释片20-40mg，q12h，po或硫酸吗啡缓释片30-60mg，q12h，po神经痛加巴喷丁300-600mg，q8h普瑞巴林150-300mg，q12h目前二十七页\总数三十六页\编于十五点舒芬太尼PCIA+NSAIDs

效率和安全性的临床观察术前15-30min和手术结束前PCA泵配方术后NSAIDs备注A组凯纷100mg，分两次iv舒芬太尼200ugNS200ml如疼痛控制不佳，可退出B组凯纷100mg，分两次iv舒芬太尼200ugNS200ml凯纷200mgC组凯纷100mg，分两次iv舒芬太尼200ugNS200ml凯纷50mg，q8h，iv，3dD组特耐80mg，分两次iv舒芬太尼200ugNS200ml特耐40mg，q12h，iv，3d浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科APS资料目前二十八页\总数三十六页\编于十五点舒芬太尼PCIA+NSAIDs的体会合理使用NSAIDs可显著减少阿片类消耗；间断分次静脉注射NSAIDs时阿片节约效应最佳；PCA泵加入NSAIDs可削弱NSAIDs的阿片节约效应；本研究未见NSAIDs相关的不良反应和并发症；使用凯纷逾15万支，6万余例患者，未见严重不良反应。目前二十九页\总数三十六页\编于十五点APS(Acutepainservice)专职疼痛处理的麻醉科医生专职疼痛处理的疼痛护士兼职的临床药剂师兼职的临床各科护士外科医生麻醉科医师每日1次疼痛查房疼痛护士持续流动巡查疼痛患者临床药剂师每W1次疼痛查房临床各科护士把疼痛作为第五生命体征运作组成目前三十页\总数三十六页\编于十五点

NRS（数字模拟评分）静息痛与活动痛0分不痛，10分最痛；FAS（功能活动评分）

A：活动不受限；B：活动部分受限；C：活动严重受限；LOS（镇静水平）0级：清醒；1级：镇静；2级：嗜睡可唤醒；3级：入睡，难以唤醒；RespirationRate（呼吸频率）≥8次/min

PCEA或PCRA阻滞范围（温度觉缺失范围）；肌力（Bromge或Lovett）；其它镇痛相关不良反应病房护士疼痛评估

术后第一天，2h/次；术后第二天，4h/次；此后1-2次/d，或必要时；APS查房内容目前三十一页\总数三十六页\编于十五点

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