阴道炎专题知识讲座

阴道炎专题知识讲座阴道炎专题知识讲座第1页目标要求

掌握：假丝酵母菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、老年性阴道炎、细菌性阴道病临床表现及诊疗。熟悉：上述各种阴道炎判别诊疗与中西医治疗。了解：上述各种阴道炎病因病机及西医病因及发病机制。阴道炎专题知识讲座第2页回想女性外生殖器检验女性内生殖器检验：双合诊、三合诊、肛腹诊阴道窥器检验阴道炎专题知识讲座第3页病案一女性，55岁，主诉“带下量多5天”。现病史：患者性交后开始出现白带增多，伴外阴瘙痒，自用皮炎平外擦后未见好转，近2天见内裤上白带呈白色豆渣样改变，伴外阴瘙痒难忍，舌红苔薄白脉细。妇检：外阴皮肤潮红，阴道壁潮红，见豆渣样白带，宫颈光滑，子宫大小活动正常，双侧附件无异常。病案分析提问：本病可能诊疗，需作哪些检验以深入确诊？阴道炎专题知识讲座第4页定义阴道炎是指阴道粘膜下结缔组织炎症。常见阴道炎：滴虫性阴道炎、假丝酵母菌性阴道炎、细菌性阴道病、老年性阴道炎。阴道炎专题知识讲座第5页西医病因及发病机制1、阴道内环境破坏2、病原体入侵3、幼女及绝经后妇女雌激素低下阴道炎专题知识讲座第6页临床表现外阴瘙痒、灼痛白带性状发生改变或伴性交痛或伴尿痛、尿急阴道炎专题知识讲座第7页中医病名及病因病机依据临床所见外阴瘙痒、灼痛—阴痒白带性状发生改变—带下病阴道炎专题知识讲座第8页病因病机素体阴虚肝肾阴虚精血亏损，外阴失荣阴痒带下久病、年老郁怒伤肝，

郁而化热肝经湿热

湿热注于阴部脾虚湿盛，郁而化热阴道炎专题知识讲座第9页分述各种阴道炎滴虫性阴道炎假丝酵母菌性阴道炎（VVC）细菌性阴道病老年性阴道炎阴道炎专题知识讲座第10页流行病学—滴虫性阴道炎计划生育门诊5%普通妇科门诊10-15%STD门诊39.6%妓女50-75%阴道炎专题知识讲座第11页流行病学—VVC75％妇女一生中最少会有一次VVC感染，感染者中发病一次16％，再次发病84％，其中35％发病6次以上非妊娠妇女10％，妊娠妇女30％（英国）每年发病率为21％，67％VVC是由抗生素治疗引发（美国）阴道炎专题知识讲座第12页大学生22%

健康妇女10%-55%

携带者25%-40%

VVC多见于20—40岁妇女处女及50岁以上妇女少见老年妇女患本病要注意排除糖尿病阴道炎专题知识讲座第13页流行病学—细菌性阴道病计划生育门诊14-25%妇科门诊无症状者23%妇科门诊阴道排液者37%妊娠女性6-32%阴道炎专题知识讲座第14页病因和发病机制—滴虫性阴道炎由阴道毛滴虫引发。仅滋养体无包囊期，抵抗外界能力较强

pH<5/>7.5环境中不能存活可入侵尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂及男方包皮皱褶、尿道及前列腺其传染路径有：①直接传染：经性交传输，男性感染后无症状，易为感染源。②间接传染：经公共浴池、游泳池、厕所、衣物等路径传输。阴道炎专题知识讲座第15页病因和发病机制—VVC80％～90％病原体为白假丝酵母菌。酸性环境适宜，不耐热。酵母/孢子相（借居/传输）及菌丝相（侵袭）白假丝酵母菌为条件致病菌。约有10%非妊娠妇女、30%妊娠妇女阴道中有寄生而无症状常见发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素。其它诱因有胃肠道念珠菌、应用避孕药、穿紧身化纤内裤及肥胖。阴道炎专题知识讲座第16页VVC主要为内源性传染。念珠菌除寄生阴道外，还可寄生于人口腔、肠道，这三个部位念珠菌可相互本身传染。少个别患者可经过性交直接传染，极少经过接触感染衣物间接传染。阴道炎专题知识讲座第17页病因和发病机制—细菌性阴道病正常寄生在阴道内细菌生态平衡（菌群）失调而发病。阴道内乳杆菌降低而其它细菌大量繁殖，主要有加德纳尔菌、动弯杆菌及其它厌氧菌，个别患者合并支原体感染，其中以厌氧菌居多。阴道炎专题知识讲座第18页病因和发病机制—老年性阴道炎雌激素缺乏，阴道粘膜萎缩，上皮细胞糖原降低，局部抵抗力下降，易受细菌感染而发生炎症。绝经后老年妇女、卵巢切除后或盆腔放射治疗后、产后闭经或药品假绝经治疗妇女易发本病。如有阴道损伤、子宫内膜炎或盆腔炎时，更易引发本病。阴道炎专题知识讲座第19页临床表现—症状共同特点：带下增多，阴部不适感——瘙痒、疼痛、灼热感，可有性交痛以及尿痛、尿急。滴虫阴道炎：白带为稀薄脓性、黄绿色，泡沫状，有臭味，有时混有血性，可致不孕。VVC：外阴奇痒、灼痛，经典白带白色稠厚呈凝乳状或豆渣样。细菌性阴道病：阴道分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，粘度很低，轻易将分泌物从阴道壁拭去，有鱼腥臭味。老年性阴道炎：阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，严重者呈血样脓性白带。阴道炎专题知识讲座第20页临床表现—体征滴虫性阴道炎：检验可见阴道与宫颈粘膜充血水肿，常有散在红色斑点或草莓状突起。带虫者阴道粘膜无异常改变。VVC：外阴阴道潮红、水肿，外阴可见皮损（红斑、湿疹、脓疱、糜烂、溃疡）。或皲裂，白带呈稠厚豆渣状或凝乳样，阴道粘膜上白色假膜细菌性阴道病：阴道粘膜无充血炎症表现。老年性阴道炎：检验见阴道呈老年性改变，上皮萎缩，皱襞消失，上皮变平滑、菲薄。阴道粘膜充血，有小出血点，有时见浅表溃疡。阴道炎专题知识讲座第21页阴道炎专题知识讲座第22页诊疗取分泌物前24-48小时防止性交、阴道上药，不作双合诊，窥器不涂润滑剂滴虫性阴道炎：依据病史，经典临床症状及体征，阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。VVC：依据经典症状、体征、阴道分泌物10%KOH悬滴法：假菌丝，大量孢子培养法

A

疑真菌感染，涂片阴性；B孢子多/无假菌丝，疑非白念感染；C传统治疗失败；DRVVC治疗作培养加药敏

老年性阴道炎：依据年纪及临床表现，可作出诊疗。应取阴道分泌物检验滴虫及念珠菌。对有血性白带者，应与子宫恶性肿瘤判别，须常规作宫颈刮片，必要时行分段诊刮术。对阴道壁肉芽组织及溃疡需与阴道癌相判别，可行局部组织活检。阴道炎专题知识讲座第23页诊疗细菌性阴道病以下4条中有3条阳性即可临床诊疗。1、匀质、稀薄白色阴道分泌物。2、阴道pH＞4.5（PH多为5.0～5.5）。3、胺臭味试验阳性取阴道分泌物少许放在玻片上，加人10％氢氧化钾1～2滴，产生一个烂鱼肉样腥臭气味即为阳性。4、线索细胞阳性严重病例，高倍光镜下见到＞20%线索细胞（即阴道脱落表层细胞，于细胞边缘贴附颗粒状物即各种厌氧菌，尤其是加德纳菌、细胞边缘不清），但几乎无白细胞。新方法：BVBLUE阳性（检测到时细菌分泌唾液酸酶，呈亮绿色）阴道炎专题知识讲座第24页阴道分泌物清洁度分级清洁度白细胞或脓细胞上皮细胞阴道杆菌杂菌临床意义Ⅰ0～5/HP

++++++++-正常Ⅱ5～15/HP

++++-正常Ⅲ15～30/HP

--++有炎症Ⅳ≧30/HP

--++++严重炎症阴道炎专题知识讲座第25页三种常见阴道炎判别诊疗滴虫性阴道炎假丝酵母菌阴道炎细菌性阴道病症状分泌物增多，轻度瘙痒重度瘙痒，烧灼痛感分泌物增多，无或轻度瘙痒阴道分泌物特点稀薄脓性、黄绿色、炮沫状白色稠厚、豆渣样灰白色、匀质稀薄、腥臭味阴道粘膜散在出血点水肿、红斑正常阴道PH>5(5~6.5)<4.5>4.5(4.7~5.7)胺试验(-)(-)(+)显微镜检验阴道毛滴虫，多量白细胞芽孢和假菌丝，少许白细胞线索细胞，极少白细胞阴道炎专题知识讲座第26页西医治疗—滴虫性阴道炎

首选全身给药：治愈率90~95%

甲硝唑0.4gbid/tid×7d

亦可2g，顿服局部用药：治愈率≤50%

甲硝唑0.2g阴道用，qn×7配偶同服，用药期间禁性交阴道炎专题知识讲座第27页孕妇滴虫性阴道炎

胎膜早破、产褥感染

孕期治疗

甲硝唑口服优于阴道用药

2g顿服优于7日疗法阴道炎专题知识讲座第28页A类：已证实对胎儿无不良影响为最安全药品B类：动物试验及人体试验未证实对胎儿有害C类：对动物及人体均无充分研究，或对动物胎畜有不良影响，但无对人类不良影响报导D类：对胎儿必定有危害迹象但治疗孕妇疾病利益显著超出危害X类：证实对胎儿有危害，是妊娠期禁用药品

妊娠期用药分类阴道炎专题知识讲座第29页甲硝唑---B类药品

1985年---1993年大样本研究结果表明孕早期使用甲硝唑主要出生缺点与未使用者无差异阴道炎专题知识讲座第30页

治疗后随访至症状消失且于月经后检查滴虫阴性(连续3个周期经后用药一疗程)

内裤及洗涤用毛巾应煮沸5-10分钟性伴侣治疗滴虫性阴道炎—预防阴道炎专题知识讲座第31页VVC——临床分类

单纯性VVC和复杂性VVC

发生频率/症状轻重/病菌种类/机体免疫情况单纯性VVC

正常非孕妇女散发由白假丝酵母菌引发轻度VVC，单次发生，症状轻

阴道炎专题知识讲座第32页VVC——临床分类复杂性VVC

重度VVC

妊娠期VVC

非白假丝酵母菌性VVC

非控制性糖尿病、免疫低下者VVC

复发性VVC（RVVC）：治疗后症状体征消失，真菌学检验阴性后又出现真菌学证实症状称为复发，一年内发作≥4次阴道炎专题知识讲座第33页西医治疗—VVC

治疗标准散在孢子无症状不需治疗单纯性VVC

首选阴道用药，或口服用药单个疗程复杂性VVC

口服与阴道同时用药，且延长一个疗程RVVC

初始治疗与维持治疗性伴侣治疗

RVVC/有症状，治疗期防止性交阴道炎专题知识讲座第34页

西医治疗—VVC

阴道用药

咪康唑栓，200mgqnx7或400mgqnx3

克霉唑栓，150mgqnx7或500mg1次口服用药

氟康唑，150mg，顿服

伊曲康唑，200mg，qdx3~5或200mg,bidx1阴道炎专题知识讲座第35页西医治疗—VVC

复杂性VVC

消除诱因口服及阴道用药且延长一个疗程妊娠期局部治疗为主，禁止全身用药克霉唑/制霉菌素（B）咪康唑（C）阴道炎专题知识讲座第36页西医治疗—VVC

RVVC初始治疗及维持治疗

消除诱因

初始治疗同复杂性VVC

维持治疗小剂量/多疗程，6个月氟康唑150mg，每七天一次克霉唑栓500mg每七天1次伊曲康唑400mg，每个月1次咪康唑栓400mgqd×3-6天，每个月1次阴道炎专题知识讲座第37页随访—VVC

VVC随访

VVC治疗结束后7-14天和下次月经结束后进行随访，两次随访真菌学检验阴性，为治愈

RVVC随访

治疗结束后7-14天、1个月、3个月和6个月各随访一次。

阴道炎专题知识讲座第38页细菌性阴道病——并发症

不育和流产羊膜绒毛膜炎胎膜早破早产和低出生体重产后子宫内膜炎剖宫产伤口感染

盆腔炎异常子宫出血子宫内膜炎妇科术后感染宫颈癌

HIV感染妇科产科阴道炎专题知识讲座第39页西医治疗—细菌性阴道病抗厌氧菌

口服：甲硝唑

0.4gbid/tidx7

克林霉素0.3gbidx7

局部：克林霉素软膏

5gqnx7

甲硝唑0.2gqnx7

性伴侣治疗：否

妊娠期：需治疗阴道炎专题知识讲座第40页西医治疗—老年性阴道炎

抑制细菌生长

1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴道甲硝唑200mg放入阴道深部，qdx7~10

增加阴道抵抗力

全身用药：尼尔雌醇，首次4mg口服，每隔2～4周2mg口服；妊马雌酮0.625mg配伍甲羟孕酮2mg，每日1次口服局部用药：0.5%已烯雌酚软膏或妊马雌酮软膏局部涂抹阴道炎专题知识讲座第41页病名内服西药外用西药滴虫性阴道炎甲硝唑片含甲硝唑成份外用药品（甲硝唑泡藤片、双唑泰栓）假丝酵母菌性阴道炎酮康唑氟康唑伊曲康唑咪康唑栓（达克宁栓）克霉唑栓（凯妮汀）制霉素（米可定泡藤片）细菌性阴道病甲硝唑片含甲硝唑成份外用药品（甲硝唑泡藤片、双唑泰栓）老年性阴道炎雌激素类药品1：5000高锰酸钾溶液坐浴雌激素类药品阴道炎专题知识讲座第42页治疗—中医治疗治疗标准:阴道炎治疗，首先是内服药品，调理脏腑以治其本，另首先是局部外治，以治其标。同时，要注意防护，注意前阴清洁卫生，预防邪毒、病虫感染。阴道炎专题知识讲座第43页阴痒辨证论治依据阴部瘙痒、带下及全身症状进行辨证。1、肝肾阴虚局部症状阴部干涩，奇痒难忍，或阴部皮肤变白，增厚或萎缩，皲裂破溃全身症状五心烦热，头晕目眩，烘热汗出，腰痠腿软舌脉舌红，苔少，脉弦细而数治法调补肝肾，滋阴降火方药知柏地黄丸加减阴道炎专题知识讲座第44页阴痒辨证论治2、肝经湿热局部症状阴部瘙痒灼痛，带下量多，色黄如脓，稠粘臭秽全身症状头晕目眩，口苦咽干，心烦不宁，便秘溲赤舌脉舌红，苔黄腻，脉弦滑而数治法泻肝清热，除湿止痒方药龙胆泻肝汤、止带方阴道炎专题知识讲座第45页阴痒辨证论治3、脾虚湿盛局部症状白带增多，色黄或色白如乳块状或豆渣样，外阴瘙痒全身症状面色