头痛固原专题知识讲座

头痛固原专题知识讲座头痛固原专题知识讲座第1页概述头痛是颅内外痛觉敏感组织受到病理刺激而引发主观感觉。头痛有狭义和广义之分。狭义头痛是指眉弓心目及后发际以前颅脑部头痛。广义头痛则泛指头面部甚至枕项部疼痛。头痛固原专题知识讲座第2页头痛解剖学基础痛觉敏感组织颅外:皮肤、皮下组织、肌肉、血管、帽状腱膜、骨膜、第1、2、3颈神经，以及眼、耳、口腔鼻黏膜、牙龈等。颅内:绝大个别脑实质对痛觉不敏感颅底部硬脑膜，静脉窦及其回流静脉，脑底部动脉环及其近端分支，脑膜前、中动脉，三叉神经，舌咽神经，迷走神经，脑干室周灰质，丘脑感觉等头痛固原专题知识讲座第3页头痛病理基础颅内外血管扩张或痉挛；颅内外痛觉敏感组织炎症；颅内痛觉敏感组织被牵拉或移位；颅外肌肉连续收缩和担心；痛觉传导神经损伤或炎症；五官疾病扩散。精神原因包括机理可能和痛阈降低、血管扩张等各种原因相关头痛固原专题知识讲座第4页头痛分类依据病因和病程分类急性或突然起病 病程在2周内亚急性起病 病程在3个月内慢性经过 病程＞3个月重复发作性头痛固原专题知识讲座第5页急性或突然起病常见病因：蛛网膜下腔出血脑实质内出血脑（膜）炎急性脑积水高血压危象眼球疾病（急性青光眼、虹膜炎）首次发作偏头痛或丛集性头痛其它全身感染性疾病少见病因：腰穿后头痛高血压脑病痫性发作头痛固原专题知识讲座第6页亚急性起病颅内占位（肿瘤、脓肿、硬膜下血肿）巨细胞动脉炎、慢性脑膜炎、良性颅内高压综合征、癌性脑膜病慢性经过者转化型偏头痛担心型头痛疱疹后神经痛外伤后头痛综合征不经典面痛。头痛固原专题知识讲座第7页重复发作性偏头痛丛集性头痛三叉神经痛良性用力或咳嗽所致头痛间歇性脑积水Brun综合征发作性高血压嗜铬细胞瘤等头痛固原专题知识讲座第8页头痛疾患国际分类（第二版）

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,2ndEdition原发性头痛偏头痛担心型头痛丛集性头痛其它原发性头痛继发性头痛头和（或）颈部外伤颅脑和颈部血管疾病非血管性颅内疾病物质或物质戒断感染内环境稳定失调头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其它面部或头颅结构精神疾病颅神经痛和中枢源性面痛其它头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛头痛固原专题知识讲座第9页偏头痛(Migraine)偏头痛是一个常见慢性神经血管疾患,人群患病率约为5%～10%偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰女性比男性多见近半数患者可有家族史头痛固原专题知识讲座第10页偏头痛危害很大发病率和患病率高发作频繁:平均每个月发作1.5次,50%患者超出2次连续时间长:平均连续24小时,25%患者连续超出2天发作影响大:1/3患者因发作而不能上学/上班,2/3因发作而使学习/工作效率下降二分之一以上头痛固原专题知识讲座第11页人群4%-5%为慢性每日头痛其中75%原因是由偏头痛转化而来

30%-50%慢性每日头痛与药品滥用相关50%-70%病因不明发作性偏头痛慢性偏头痛2800万1000万LoderE,BiondiD.Headache.;43:135-143.偏头痛是进展性疾病头痛固原专题知识讲座第12页偏头痛危害与各种疾病伴随:

偏头痛增加缺血性卒中危险偏头痛造成亚临床脑结构病变偏头痛与各种心脑血管疾病危险原因相关偏头痛与各种精神障碍相关其它头痛固原专题知识讲座第13页发病机制

皮层扩散抑制（CSD）学说遗传原因三叉神经神经血管学说

5-HT能神经元异常学说离子学说5-HT1DSubstancePCGRPNKAPresynapticPostsynaptic头痛固原专题知识讲座第14页无先兆偏头痛有先兆偏头痛伴有经典先兆偏头痛性头痛伴有经典先兆非偏头痛性头痛经典先兆不伴头痛家族性偏瘫性偏头痛散发性偏瘫性偏头痛基底型偏头痛常为偏头痛前驱儿童周期综合症周期性呕吐腹型偏头痛儿童良性发作性眩晕视网膜性偏头痛偏头痛并发症慢性偏头痛偏头痛连续状态无梗死连续先兆偏头痛性梗死偏头痛诱发癫痫发作可能偏头痛很可能无先兆偏头痛很可能有先兆偏头痛很可能慢性偏头痛偏头痛临床分类头痛固原专题知识讲座第15页无先兆偏头痛（普通型偏头痛）前驱症状不显著先兆可为轻微视觉含糊，或根本无先兆疼痛可为单侧或双侧疼痛性质为跳痛或胀痛伴随症状有恶心、呕吐、倦怠等连续时间较长，历时1-3天不等。头痛固原专题知识讲座第16页无先兆偏头痛诊疗标准A最少5次发作下述B—DB、头痛连续4-72小时(未经治疗或无效治疗)C、头痛最少有以下2个D、头痛中最少有以下1项E、不能归因于其它疾病单侧性搏动性程度为中到重度上楼或其它类似日常活动使之加重畏光及畏声恶心和/或呕吐头痛固原专题知识讲座第17页有先兆偏头痛（经典偏头痛）前驱症状：可在头痛前24小时或更长时间内出现情绪改变、神经症状、食欲改变、瞌睡、打哈欠、倦怠等。先兆：历时数秒常视觉改变，不成形白色亮光或多彩亮光（闪光幻觉）或黑朦可视物含糊，伴口唇、面部、双手、双脚麻木或麻刺感，轻微肢体无力，思维含糊、失语、构音障碍、头晕、嗜睡、步态不稳等头痛固原专题知识讲座第18页有先兆偏头痛头痛期：伴随先兆逐步消退，出现单侧钝痛或胀痛，疼痛程度逐步加强，数分钟到一小时后达高峰，呈跳痛或钻痛伴随症状有恶心、呕吐、食欲不振、疲乏、精神萎靡、面色苍白、懒言少语疼痛连续数小时到一天，极少超出三天，普通在睡眠后疼痛消失头痛后期：疲劳、倦怠、注意力不集中、不愉快感头痛固原专题知识讲座第19页有先兆偏头痛经典先兆先兆最少包含以下中一条，但无活动力弱可完全恢复视觉症状，包含阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）可完全恢复感觉症状，包含阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（麻木）可完全恢复言语困难最少符合以下中两条双侧视觉症状和/或单侧感觉症状最少一个先兆症状逐步发展，时间≥5分钟和/或不一样先兆症状接连出现≥5分钟每个症状≥5分钟且＜60分钟，在先兆期或先兆症状随即60分钟内出现头痛头痛固原专题知识讲座第20页有先兆偏头痛诊疗假如先兆时没有肢体无力表现，伴随先兆出现头痛符合无先兆偏头痛特点，应诊疗为伴经典先兆偏头痛性头痛如头痛不符合无先兆偏头痛特点，则诊疗为伴经典先兆非偏头痛性头痛先兆也能够不伴有头痛，为经典先兆不伴头痛头痛固原专题知识讲座第21页特殊类型偏头痛偏瘫型偏头痛主要见于婴儿、儿童或成年人表现为发作性头痛伴偏瘫，后者连续时间可长于头痛有些家庭为常染色体显性遗传，亦称家族性偏瘫型偏头痛，此型偏头痛可能是一些青年女性和中年人中风原因散发性病例与家族性病例患病率相近，临床表现类似，需要神经影像等排除其它病因头痛固原专题知识讲座第22页偏瘫性偏头痛诊疗标准最少两次发作符合下述标准家族性偏瘫性偏头痛散发性偏瘫性偏头痛先兆包含完全可恢复活动力弱和前面提到偏头痛经典先兆在先兆期或先兆症状后60min之内出现无先兆偏头痛表现最少有1个一级或二级亲属有屡次符合上述特点发作头痛固原专题知识讲座第23页特殊类型偏头痛基底型偏头痛曾称基底动脉型偏头痛多为年轻女性，个别有家族史先兆症状起源于脑干和/或同时起源于双侧大脑半球，但普通无活动力弱症状有构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现视觉症状、共济失调、意识水平下降、双侧同时出现感觉异常等头痛固原专题知识讲座第24页可能为偏头痛前驱儿童周期综合征周期性呕吐病史和内科查体无胃肠疾病征象儿童自限性周期性发作疾病，发作间期完全正常腹型偏头痛20％偏头痛儿童倾向于出现发作性腹痛排除胃肠道或肾脏疾病疼痛足以影响正常生活，大多数这类患儿以后会出现偏头痛儿童良性发作性眩晕发作性眩晕和眼震，平均6-8周发作一次发作期间听力、前庭功效正常数月或数年后眩晕自然停顿EEG正常，无神经系统阳性体征最少5次发作，常伴眼震或呕吐，可有单侧波动性痛头痛固原专题知识讲座第25页周期性呕吐诊疗标准最少5次发作符合标准2-3周期性刻板样发作，猛烈恶心、呕吐，连续1小时至5天发作期间呕吐最少4次/小时，最少连续1小时2次发作间期症状完全缓解不归因于其它疾病头痛固原专题知识讲座第26页腹型偏头痛诊疗标准最少5次发作符合标准2-4腹部疼痛发作连续1-72小时（未治疗或治疗不成功）腹部疼痛具备以下特点：位于中线、脐周或者难以定位性质为钝痛或者难以描述程度为中到重度腹痛期间最少有以下中两项：食欲减退恶心呕吐面色苍白不能归因于其它疾病头痛固原专题知识讲座第27页视网膜型偏头痛视网膜偏头痛和单眼失明此为经典偏头痛一个亚型因为视网膜小动脉收缩而损害单眼视力，伴有或无闪光幻觉眼科检验正常随即出现头痛（或眼眶后痛）此型不常见，必须排除视神经受压迫和起源于同侧颈内动脉系统TIAs头痛固原专题知识讲座第28页偏头痛并发症慢性偏头痛偏头痛连续状态不伴脑梗死连续先兆偏头痛性脑梗死偏头痛诱发癫痫发作头痛固原专题知识讲座第29页偏头痛并发症慢性偏头痛无药品过量情况下，偏头痛每个月发作不少于15天，连续3个月以上符合无先兆偏头痛诊疗标准头痛注意：假如有药品过量情况，需要停药观察2个月以上，假如症状未改进才考虑诊疗偏头痛连续状态符合无先兆偏头痛特点连续时间超出72小时重度疼痛需要排除药品过量等原因头痛固原专题知识讲座第30页偏头痛并发症不伴脑梗死连续先兆先兆症状连续超出1周，无脑梗死影像学依据连续先兆少见，多为双侧缺乏有效治疗伎俩，乙酰唑胺、丙戊酸钠在个别病例有效偏头痛性脑梗死有先兆偏头痛发作期间出现脑梗死偏头痛诱发癫痫有先兆偏头痛发作期间或发作后1小时内出现癫痫发作头痛固原专题知识讲座第31页担心型头痛（tensiontypeheadache,TTH)也称肌收缩性头痛，双侧枕颈部或全头部紧缩性或压迫性头痛依据临床表现，排除颅、颈部疾病，如颈椎病、外伤、占位性病变和炎症性疾病等，通常都能确诊头痛固原专题知识讲座第32页担心型头痛(TTH)分类非频繁发作性担心型头痛伴颅周压痛少发性发作性担心型头痛不伴颅周压痛少发性发作性担心型头痛频发性发作性担心型头痛伴颅周压痛频发性担心型头痛不伴颅周压痛频发性担心型头痛慢性担心型头痛伴颅周压痛慢性担心型头痛不伴颅周压痛慢性担心型头痛可能担心型头痛可能少发性发作性担心型头痛可能频发性发作性担心型头痛可能慢性担心型头痛头痛固原专题知识讲座第33页非频繁发作性担心型头痛诊疗标准A、每个月不满1日(每年不满12日),共发作10次以上，符合诊疗标准B-D；B、头痛连续30分钟至7天；C、头痛最少有以下特点中2个：双侧头痛；性质为压迫性或紧箍样（非博动性）；轻到中度头痛；日常活动如行走或上楼梯不加重头痛；D、符合以下两条：无恶心和呕吐（能够厌食）；畏光或畏声中不超出一个；不能归于其它疾病头痛固原专题知识讲座第34页频繁发作性担心型头痛A、每个月超出1日,不足15日(每年超出12日,但不满180日),共发作10次以上，并符合诊疗标准B-DB、头痛连续数小时或连续性C、头痛最少有以下特点中2个：双侧头痛性质为压迫性或紧箍样（非博动性）轻到中度头痛日常活动如行走或上楼梯不加重头痛D、符合以下两条畏光、畏声或轻度恶心中不超出一个无中到重度恶心和呕吐E、不归因于其它疾病头痛固原专题知识讲座第35页慢性担心型头痛A、每个月发作大于15天，每年发作＞180天，并符合诊疗标准B-D）；B、头痛连续数小时或连续发作；C、头痛最少有以下特点中2个：双侧头痛；性质为压迫性或紧箍样（非博动性）轻到中度头痛；日常活动如行走或上楼梯不加重头痛；D、符合以下两条：畏光、畏声功轻度恶心中不超出一个；无中度和严重恶心或呕吐；E、不能归于其它疾病。头痛固原专题知识讲座第36页丛集性头痛及其它三叉神经自主神经性头痛丛集性头痛阵发性偏侧头痛伴结膜充血和流泪短暂性单侧神经性头痛SUNCT可能三叉神经自主神经性头痛发作性丛集性头痛慢性丛集性头痛发作性阵发性偏侧头痛慢性阵发性偏侧头痛可能丛集性头痛可能阵发性偏侧头痛可能SUNCT头痛固原专题知识讲座第37页丛集性头痛Clusterheadache丛集性头痛(Clusterheadache)又称组胺性头痛，以男性20－50岁多见是一类原因未明原发性头痛，最少有5次符合以下条件发作：严重一侧性眼眶，眶上或颞部疼痛，连续15－180分钟疼痛侧最少伴有以下症状中一个症状结膜充血水肿流泪鼻粘膜充血鼻塞前额和面部出汗睑下垂睑水肿发作频率从隔日一次至每日8次特殊检验除外其它疾病头痛固原专题知识讲座第38页B发生于眶、眶上和/或颞部重度、极重度单侧头痛，如不治疗疼痛连续15-180分钟C头痛伴有以下最少一项：同侧结膜充血和/或流泪同侧鼻出血和/或流涕同侧眼睑水肿同侧前额、面部出汗同侧瞳孔缩小和/或上睑下垂感觉躁动或不安D发作频率从隔日1次到每日8次A符合2-4项标准，发作5次以上E不能归因于其它疾病丛集性头痛诊疗标准头痛固原专题知识讲座第39页丛集性头痛发作性丛集性头痛慢性丛集性头痛符合诊疗标准连续7-365天丛集期，无痛缓解期≥1个月符合诊疗标准发作超出1年不缓解或缓解期小于1个月丛集性头痛通常连续2-3周之间头痛固原专题知识讲座第40页临床分类发作性丛集性头痛占80-90%间歇期长普通发作期在2-3周，缓解期3月—3年慢性丛集性头痛占10-20%间歇期短或无缓解病人自发生头痛后即无缓解，此之谓原发性慢性丛集性头痛个别由1类转化而来，此之谓继发性慢性丛集性头痛头痛固原专题知识讲座第41页慢性发作性偏侧头痛

（chronicparoxysmalhemicraniaCPH)非常少见头痛特点和伴随症状以及体征均与丛集性头痛相同，但连续时间更短，普通2-30分钟成人发病，男女比为1：3吲哚美辛有效每日剂量≥150mg口服或直肠给药，或≥100mg肌注小剂量维持头痛固原专题知识讲座第42页B发生于眶、眶上和/或颞部针刺或搏动样单侧痛，连续5-240秒C头痛伴有同侧结膜充血和流泪D发作频率为每日3-200次A符合B-D项标准，发作20次以上E不能归因于其它疾病伴结膜充血和流泪短暂性单侧神经性头痛（SUNCT）诊疗标准继发性SUNCT综合征病灶常位于后颅凹或与腺垂体相关。SUNCT合并三叉神经痛时判别困难头痛固原专题知识讲座第43页其它原发性头痛原发性针刺样头痛原发咳嗽性头痛原发劳力性头痛与性生活相关原发性头痛性高潮前头痛性高潮性头痛睡眠性头痛原发霹雳性头痛连续性偏侧头痛新发每日连续性头痛（NDPH）头痛固原专题知识讲座第44页原发性针刺样头痛头痛位于三叉神经第一支分布区域连续数秒，每日能够屡次发作无伴随症状常见于偏头痛（约40%）和丛集性头痛（约30%）患者有报导吲哚美辛有效头痛固原专题知识讲座第45页原发咳嗽性头痛突然发生，连续1秒-30分钟由咳嗽、用力和Valsalva手法引发40%为症状性，多为Arnald-Chiari畸形Ⅰ型，其它原因还有脑动脉瘤等影像检验主要原发性咳嗽性头痛多为双侧性，发病多40岁以上吲哚美辛有效头痛固原专题知识讲座第46页原发劳力性头痛有体力劳动诱发，仅在活动期间或活动后出现连续5分钟-48小时初发者需要排除SAH和动脉夹层易发生在热天或高海拔地域酒石酸麦角胺可预防吲哚美辛对多数病例有效头痛固原专题知识讲座第47页睡眠性头痛钝性头痛，程度轻到中度，连续15-180分钟，2/3为双侧性仅发生于睡眠期间，可痛醒最少符合以下中2项每个月发作大于15次觉醒后连续超出15分钟首次发作年纪大于50岁无自主神经症状或仅有恶心、畏光、畏声中一个咖啡因或碳酸锂有效头痛固原专题知识讲座第48页原发霹雳性头痛突然发生，1分钟内达高峰，连续1小时至10天发作后数周-数月无规律发作CSF和影像正常必须除外颅内血管病SAH！！血管夹层CVT……头痛固原专题知识讲座第49页连续性偏侧头痛头痛超出3个月具备以下特点固定于一侧单侧性头痛头痛天天发作并连续，无疼痛间歇期中度疼痛，可阵发性加重加重期间最少有以下疼痛同侧自主神经症状中1项：结膜充血和/或流泪鼻充血和/或流涕上睑下垂和/或瞳孔缩小治疗剂量吲哚美辛能够缓解不能归因于其它疾病头痛固原专题知识讲座第50页新发每日连续性头痛（NDPH）Denovo慢性头痛、伴有急性发作慢性头痛头痛超出3个月，发作后或发作后3天内连续最少符合以下疼痛特点中2项双侧疼痛头痛为压迫性或紧箍性（非搏动性）轻到中度头痛不因日常活动如上楼梯等加重符合以下2项仅有畏光、畏声或轻度恶心中一项无中到重度恶心、呕吐头痛固原专题知识讲座第51页继发性头痛与外伤相关头痛急性外伤后头痛严重头外伤伴神经系统体征轻微头外伤而无显著体征外伤后慢性头痛严重头颅外伤伴神经系统体征轻度头颅外伤而不伴神经系统非血管性疾病相关头痛低颅压颅内感染颅内结节病和非炎性病与鞘内注射相关头痛颅内肿瘤与颅内其它疾病相关者头痛固原专题知识讲座第52页继发性头痛与血管相关头痛急性缺血性脑血管病TIA血栓栓塞性中风颅内血肿（脑内、硬膜下、硬膜外）严重头颅外伤伴神经系统体征轻度头颅外伤而不伴神经体征蛛网膜下腔出血囊状动脉瘤未破裂血管畸形AVM动脉炎巨细胞动脉炎系统性动脉炎原发性脑动脉炎颈动脉或椎动脉痛静脉血栓形成高血压与其它血管病相关性头痛头痛固原专题知识讲座第53页继发性头痛与物质或物质戒断性头痛急性用药或接触性头痛如：笑气，谷氨酸钠，一氧化碳，酒精，及其它药诱发之头痛。慢性药品性头痛麦角咖啡因，滥用止痛片，及其它药品戒断性头痛戒酒，麦角咖啡因片，咖啡等作用机制不明药品性头痛如避孕药及其它头痛固原专题知识讲座第54页继发性头痛与感染相关头痛颅内感染系统感染HIV/AIDS慢性感染后头痛因为内环境失调低氧高碳酸血症透析动脉高压甲状腺功效低下、禁食、心源性头痛……头痛固原专题知识讲座第55页继发性头痛五官相关性头、面部痛颈椎病、青光眼、屈光不正、急慢性副鼻窦炎、牙齿、颞颌关节疾病精神疾患躯体化障碍、精神分裂症脑神经痛，中枢源性面痛带状疱疹、三叉神经痛、Tolosa-Hunt综合征、舌咽神经痛、枕神经痛、其它头痛头痛固原专题知识讲座第56页头痛诊疗流程详细病史和体检警示表现排除继发头痛考虑原发性表现不经典?再排除继发头痛无无原发性头痛头痛固原专题知识讲座第57页诊疗可按发作频率和连续时间时程推断属于哪种类型:按每个月平均发作频率分作两类:低频～中频(<15天/月)和高频(≥15天/月)按发作平均连续时间,将原发性头痛分成两类:短时程(≤4小时)或长时程(≥4小时)头痛固原专题知识讲座第58页诊疗长时程低频～中频头痛类型包含:偏头痛和少发复发性担心型头痛。长时程高频头痛类型包含:慢性偏头痛、慢性担心型头痛、每日连续性头痛和丛集性头痛低或高频短时程头痛类型,应考虑头痛发作有没有触发原因,如咳嗽、用力、Vasalva手法、奋力、性活动、睡眠。高频、短时程、无以上触发原因头痛类型包含:发作性和慢性丛集性头痛、发作性和慢性阵发性半侧颅痛、睡眠头痛和SUNCT综合征。头痛固原专题知识讲座第59页头痛诊疗遵照标准家族史、心境和睡眠情况发病形式，发作时间、性质、部位、缓解及加重原因先兆症状及伴发症状等体格检验，辅助检验，如颅脑CT或MRI检验、腰椎穿刺脑脊液检验等，重视血管检验头痛固原专题知识讲座第60页值得注意头痛症状症状应考虑诊疗提议检验突发头痛蛛网膜下腔出血(SAH),肿瘤出血,脑动静脉畸形(AVM)出血,占位病变(尤其是后颅凹)神经影像学检验,腰穿(影像学检验后)头痛恶化占位病变,硬膜下血肿,过分用药神经影像学头痛合并系统疾病(发烧、颈强直、皮疹)脑膜炎,脑炎,Lyme病,系统感染,胶原性血管病,血管炎神经影像学,腰穿,血管活检不足体征或症状(除经典视或感觉先兆)占位病变,AVM,胶原性血管病神经影像学,胶原性血管病评价视乳头水肿占位病变,假肿瘤综合征神经影像学,腰穿(影像学后)触发性头痛(