神经外科急诊麻醉病例分析专家讲座

神经外科急诊麻醉病例讨论

----神经外科麻醉与颅内压1神经外科急诊麻醉病例分析第1页病例分享男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿去除术。检验未发觉胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次/分，SpO295%。左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清楚对称。急诊血常规检验Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线严重向右偏移2神经外科急诊麻醉病例分析第2页开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。BP:141/90mmHg，HR:83次/分，PETCO2:30mmHg3病例分享神经外科急诊麻醉病例分析第3页25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg，HR100次/分。手术开始25min，血压突然下降，65/40mmHg，HR130次/分，静注麻黄素10mg无效，加紧补充胶体速度，1min后再次静注麻黄素20mg，依然无效，紧急申请输血，多巴胺静脉连续输注速度达约20μg/kg/min，效果不佳，袖带测不到血压。10min后出现心搏骤停，开始CPCR。4病例分享神经外科急诊麻醉病例分析第4页疑问？“平稳”情况为何突然急转直下，而且愈演愈烈？这到底是什么原因造成？是否有方法防止这么结果？5神经外科急诊麻醉病例分析第5页脑血流、脑代谢和颅内压脑血流（CBF）指单位时间内单位质量脑组织血液灌注量。高血流灌注脑血管自动调整机制神经外科急诊麻醉病例分析第6页CBF与以下原因相关：①脑灌注压（CPP）和脑血管阻力CPP=MAP-ICP②颅内压（ICP）＞30~40mmHgCBF③化学调整缺氧、PaCO2CBF神经外科急诊麻醉病例分析第7页脑血流神经外科急诊麻醉病例分析第8页高代谢脑是机体代谢率最高器官，其耗氧量占全身20%。氧和能量贮备不足脑代谢神经外科急诊麻醉病例分析第9页颅内压（ICP）影响原因：⑴PaCO2：25~100mmHg

PaCO2ICP⑵PaO2：＜50mmHgICP⑶MAP：50~100mmHg⑷其它：T、CVP、机械通气神经外科急诊麻醉病例分析第10页颅内高压正常平卧：ICP=5~15mmHg颅高压：ICP＞15mmHg三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿分级：轻度ICP15~20mmHg

中度ICP20~40mmHg

重度ICP＞40mmHg神经外科急诊麻醉病例分析第11页颅内高压常见原因㈠颅内原因⑴颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿⑵脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血缺氧脑水肿、血流量⑶脑脊液循环障碍：脑脊液分泌循环通路阻塞脑脊液ICP蛛网膜绒毛吸收障碍神经外科急诊麻醉病例分析第12页㈡颅外原因⑴颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症⑵动脉或静脉血压连续升高、恶性高热、输血输液过量等。⑶胸腹内压长时间升高：长久正压通气、腹腔巨大肿瘤⑷医源性体位不妥（头低）、缺氧、CO2蓄积使ICP升高；药品颅内高压常见原因神经外科急诊麻醉病例分析第13页颅内高压处理基本标准：①慢性颅高压：对因治疗②严重颅高压：采取紧急办法，维持循环稳定和呼吸通畅。③掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲目降颅压可使颅内血肿快速扩大或再出血，

加剧ICP升高，甚至死亡。神经外科急诊麻醉病例分析第14页㈠药品降颅压1、渗透性脱水剂提升血浆渗透压，多出水分进入血管，经肾排出。20%甘露醇，0.5g/kg，必要时6~8h重复2、袢利尿剂抑制髓袢对原尿回吸收，肾小管尿液增加。呋噻米，20mg，必要时可重复。易引发电介质紊乱。颅内高压处理神经外科急诊麻醉病例分析第15页3、肾上腺皮质激素加强血脑屏障功效，降低毛细血管通透性，降低脑脊液产生。首选；地塞米松10~30mg

或氢化可松100~300mg预防作用强，早期或术前应用效果好药品降颅压神经外科急诊麻醉病例分析第16页4、高张液体7.5%氯化钠和6%羟乙基淀粉混合液特点:晶体、胶体渗透压均高5、白蛋白药品降颅压神经外科急诊麻醉病例分析第17页㈡生理性降颅压办法1、过分通气PaCO2脑血流注意：维持PaCO225~30mmHg

≮25mmHg

每次时间＜1h或间断过分通气颅内高压处理神经外科急诊麻醉病例分析第18页2、低温疗法

脑代谢率脑氧耗低温脑血流量脑容积ICP脑细胞通透性脑水肿头部为重点降温，温度32~350C降温前予冬眠药抑制御寒反应生理性降颅压办法颅内高压处理神经外科急诊麻醉病例分析第19页3、脑室外引流严重急性脑外伤，72小时内进行引流管高度≮180~200mm4、体位

头高足低位颅内高压处理神经外科急诊麻醉病例分析第20页麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压影响㈠静脉麻醉药1、巴比妥类降低脑代谢增加脑血管阻力CBF保护缺血缺氧脑组织神经外科急诊麻醉病例分析第21页2、依靠咪酯脑血流早期脑代谢ICP神经外科急诊麻醉病例分析第22页3、丙泊酚降低脑血流、脑氧耗降低或不改变ICP，降低MAP或CPP抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤靶控输注是神经外科较理想麻醉维持药神经外科急诊麻醉病例分析第23页4、氯胺酮唯一增加脑血流和脑代谢静脉麻醉药脑血管对PaCO2反应性增加扩张脑血管，增加ICP不适合ICP升高或顺应性降低神经外科病人神经外科急诊麻醉病例分析第24页㈡吸入麻醉药均扩张脑血管，CBF、ICP增加氟烷＞恩氟烷＞氧化亚氮＞异氟烷、七氟烷抑制脑血管自动调整，干扰对CO2反应氟类降低脑代谢，N2O增强脑代谢神经外科急诊麻醉病例分析第25页㈢麻醉性镇痛药影响不大㈣肌肉松弛药影响轻微神经外科急诊麻醉病例分析第26页颅脑手术麻醉注意事项㈠调控颅内压任务：降低颅内压办法：麻醉诱导平稳确保呼吸通畅防止缺氧和CO2蓄积已经有颅高压者：脱水、利尿、控制液体入量、调整体位。神经外科急诊麻醉病例分析第27页㈡选择适当呼吸方式普通采取机械控制呼吸，适当过分通气时机掌握需保留自主呼吸者应及时扶助呼吸颅脑手术麻醉注意事项神经外科急诊麻醉病例分析第28页㈢控制性低血压和低温技术应用控制性低血压可降低手术出血，提供清楚术野，应用广泛。颅脑手术麻醉注意事项神经外科急诊麻醉病例分析第29页㈣特殊体位预防气管导管脱出坐位可能形成气栓：适当提升液体量和采取正压通气颅脑手术麻醉注意事项神经外科急诊麻醉病例分析第30页㈤输血输液主动备血输血监测出入量、血压、CVP、尿量调整输液种类和速率颅脑手术麻醉注意事项神经外科急诊麻醉病例分析第31页㈥加强麻醉期间监测血压、ECG、SpO2、CVP、ICP、EtCO2、吸入麻醉药浓度颅脑手术麻醉注意事项神经外科急诊麻醉病例分析第32页尤其提醒：去极化肌松药：琥珀胆碱高K+颅脑手术麻醉注意事项神经外科急诊麻醉病例分析第33页分析男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿去除术。检验未发觉胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次/分，SpO295%。左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清楚对称。急诊血常规检验Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线严重向右偏移34神经外科急诊麻醉病例分析第34页开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。BP:141/90mmHg，HR:83次/分，PETCO2:30mmHg这时需要做什么？异氟烷吸入浓度是否适宜？35分析神经外科急诊麻醉病例分析第35页25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg，HR100次/分。此时麻醉深度是否适宜？需要警觉什么？36分析神经外科急诊麻醉病例分析第36页手术开始25min，血压突然下降，65