诊断学循环系统疾病症状学

诊断学循环系统疾病症状学第1页/共77页概念

循环系统是由心脏、血管和调节血液循环的神经体液机构组成，其功能是为全身组织器官运输血液，通过血液将氧及各种营养物质和激素等供给组织，并将组织代谢产物运走,从而保证人体正常新陈代谢。第2页/共77页常见症状

心悸、呼吸困难、水肿、发绀、晕厥、胸痛、少尿、头痛、头昏、咳嗽、咯血、恶心、呕吐第3页/共77页心悸

palpitation第4页/共77页概念心悸是病人自己能感知到心跳的一种心前区不适或心慌的感觉心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感搏动有力第5页/共77页一发生机制A心肌收缩力增强B心脏搏动频率的增快或减慢C节律的不规律这种异常冲动经自主神经反射，作用于心血管中枢，而引起心悸。个别人机体反应恰处于超敏状态，伴自主神经功能失调。第6页/共77页二问诊要点年龄原因和诱因起病与病程与运动休息关系伴随症状第7页/共77页1、易患因素：年龄儿童、老年人——心脏病多见中青年、尤其女性——神经敏感2、原因或诱因心脏病史感染、发烧药物惊吓、酗酒、精神刺激第8页/共77页3、起病与病程(1),突然发生：心动过速(2),逐步发生：心功能不全(3),偶尔的：早搏(4),经常的：心脏病(5),一过性：急性感染(6),持续性：慢性病第9页/共77页4、与运动关系运动后加重——器质性心脏病休息时重——神经失调与运动休息无关——严重心脏病第10页/共77页5、伴随症状伴呼吸困难——心功能不全伴心前区痛——心绞痛、心肌梗死心包炎、心肌炎伴发烧——感染伴多食、消瘦——甲亢第11页/共77页三临床意义

1、心源性心悸：见于各种心脏病所致心功能不全，心脏增大，心率快、慢。2、其他：应激性心悸：因某种应激负荷因素导致交感神经兴奋性增强所致。如发热、缺氧、缺血、脱水、妊娠、药物：乙醇、肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品

生理性：运动、惊吓、精神刺激、过量饮酒。非应激性心悸：见于精神过敏者。第12页/共77页呼吸困难

dyspnea第13页/共77页定义患者主观上感到空气不够用或呼吸费力，而客观上表现为患者用力呼吸，并伴呼吸频率、深度、节律改变，辅助肌参与呼吸运动，重者鼻翼扇动，张口耸肩及发绀。正常人静息下，呼吸频率16-18次/分。第14页/共77页一发生机制第15页/共77页1、肺通气功能改变呼吸系统疾病弹性和非弹性阻力增大气道狭窄、阻塞气道阻力增加(阻塞性肺疾病)呼吸肌活动障碍、胸廓和肺顺应性降低弹性阻力增加(限制性肺疾病)第16页/共77页2、气体交换影响吸入氧、排出CO2称气体交换每分钟肺泡通气量(VA)

=(潮气量-无效腔)*呼吸频率(次/min)每分钟肺血量(Q)

VA/Q=0.8肺不张、肺水肿、纤维化、肺气肿。第17页/共77页3、呼吸的神经调节

脑干网状结构中存在着具有“自动”节律性的呼吸中枢，调节全部呼吸肌活动，而呼吸中枢则受大脑皮质与各种反射刺激的调节。(1)肺内感受器反射：呼吸道和肺泡壁上的传入神经末梢受刺激时能对呼吸运动进行调节(2)化学感受器反射：缺氧，二氧化碳(3)其他感受器反射：颈动脉、腔静脉、右房(4)高级神经中枢调节:感染,高热第18页/共77页二问诊要点第19页/共77页1、原因或诱因心脏病人发生心衰时糖尿病酸中毒时Kussmaul呼吸长期卧床病人合并肺炎时长期慢性咳嗽,咯痰病人出现肺气肿盆腔或腹部手术病人合并肺栓塞等第20页/共77页2、发病情况起病缓者——慢性病、肺结核、肺气肿。起病急者——肺水肿、哮喘。突然严重呼吸困难——呼吸道异物、肺梗死、气胸、ARDS第21页/共77页3、呼吸频率呼吸过速>24次/min——呼吸道疾病心血管疾病贫血，发热等呼吸过缓<12次/min——中枢受抑制第22页/共77页4、呼吸深度加深——糖尿病酸中毒

Kussmaul呼吸：呼吸深而规则，常伴鼾音。变浅——肺气肿、呼吸肌麻痹镇静药过量。第23页/共77页5、呼吸节律潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)

呼吸中枢兴奋性降低的表现中枢系统疾病，脑血流循环障碍

脑动脉硬化，心力衰竭，颅内高压，糖尿病昏迷，尿毒症等。第24页/共77页6、呼吸时限(1)吸气性呼吸困难：伴高调吸气性喉鸣，伴“三凹征”，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙。见于：上呼吸道不完全阻塞，喉水肿，喉炎。(2)呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间长而缓慢伴哮鸣音。见于：下呼吸道不完全阻塞，慢性支气管炎，哮喘。(3)混合性呼吸困难：吸呼气均费力，呼吸频率快、浅。见于：广泛病变而使呼吸面积减少影响换气功能。重症肺炎，肺结核，肺梗死，胸腔积液，肺水肿。第25页/共77页7、活动与体位

劳力性呼吸困难——心衰、肺气肿大量胸腔积液——患侧卧位气胸——健侧卧位第26页/共77页8、精神因素（1）癔病60-100次/min因过度换气发生胸痛及呼吸性碱中毒，表现为四肢麻木及手足抽搐。（2）叹气样呼吸困难主观上感到呼吸困难，客观上无呼吸困难表现第27页/共77页9、伴随症状(1)急性呼吸困难伴一侧胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤。(2)伴发热：感染、肺炎、脓肿、胸膜炎(3)伴哮鸣音：哮喘(4)伴咳嗽、咯痰：慢性支气管炎、肺气肿——脓痰

左心衰——粉红色泡沫样痰大叶肺炎——铁锈色痰肺吸虫——果酱色痰(5)伴昏迷：脑出血、脑膜炎、休克肺、肺性脑病、尿毒症。第28页/共77页第29页/共77页三临床意义第30页/共77页1、肺源性呼吸困难气道阻塞：哮喘、肺气肿、气道炎症、肿瘤、异物(2)肺脏疾病(3)胸廓疾病：畸形(4)神经肌肉：重症肌无力、多发性神经根炎(5)膈肌运动受限：膈麻痹、大量腹水、妊娠末期第31页/共77页2.心源性呼吸困难左心衰

a

肺淤血,气体弥散功能降低

b

肺泡张力增高,刺激牵张感受器,通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢

c

肺泡弹性减退,肺活量减少

d

肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激

第32页/共77页第33页/共77页2.心源性呼吸困难(2)右心衰

a右心房与上腔静脉压升高,刺激压力感受器反射兴奋呼吸中枢

b血氧含量减少及乳酸等酸性代谢产物增多,刺激呼吸中枢

c

淤血性肝肿大,腹水和胸水,使呼吸运动受限第34页/共77页第35页/共77页3,中毒性呼吸困难(1)代谢性酸中毒：尿毒症、糖尿病。(2)药物中毒：吗啡类、巴比妥、有机磷(3)毒血症第36页/共77页4、血源性呼吸困难严重贫血,红细胞增多症,输血反应,大出血休克,败血症血氧含量降低,血压下降

刺激呼吸中枢

呼吸变快

第37页/共77页5、神经精神性呼吸困难重症脑部疾患颅内压增高,血供减少刺激呼吸中枢呼吸困难第38页/共77页水肿

edema

第39页/共77页定义：水肿是人体组织间隙有过多液体潴留致组织肿胀的一种常见的临床症状和体征。类型:全身性水肿和局部性水肿

压陷性水肿和非压陷性水肿

（组织肿胀，指压后无明显凹陷）水肿第40页/共77页

一发生机制

1、血管内外液体交换平衡A平均有效流体静压(3.20kPa)=毛细血管平均血压(2.33)-组织间隙流体静压(-0.87)B有效胶体渗透压(3.05kPa)=血浆胶体渗透压(3.72)-组织胶体渗透压(0.67)平均实际滤过压=有效流体静压-有效胶体渗透压C淋巴回流第41页/共77页一发生机制2、体内外液体交换失衡钠水潴留:肾小球滤过率下降肾小管重吸收增多3、激素的作用(1)心房利钠多肽(atrialnatriureticpolypeptide,ANP)(2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(3)抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)第42页/共77页二问诊要点第43页/共77页1、原因和诱因心源性、肾源性、肝源性营养不良性（先消瘦）内分泌性（甲低）药物性、特发性经前期紧张综合征（月经前7—14天）第44页/共77页2、开始部位心源性：下垂部位肾源性：眼睑、颜面水肿肝源性：腹水，头面、上肢常无营养不良：足部开始，渐蔓全身粘液水肿：颜面及下肢明显经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大第45页/共77页第46页/共77页3、发展快慢缓慢——心源性、肝源性较快——肾源性突然发生——血管神经性水肿第47页/共77页4、分布与性质全身性:心源性,肾源性,肝源性,营养不良性

特发性等局部性:炎症,丝虫病橡皮肿血管神经性等第48页/共77页5、伴随症状伴呼吸困难、发绀——心脏病肝大——心源性、肝源性蛋白尿——肾源性第49页/共77页三临床意义第50页/共77页1、全身性水肿心源性水肿：静脉压增高、钠水潴留肾源性水肿：低蛋白血症、钠水潴留肝源性水肿：低蛋白血症、钠水潴留、肝静脉回流受阻营养不良性：低蛋白血症、VB1缺乏所致静脉压升高。粘液性水肿：粘蛋白分解代谢减弱，聚集在组织间隙固体成分的基质中，与钠水结合形成粘液性水肿。第51页/共77页其他特发性水肿：内分泌失调及直立体位的反应异常经前期紧张综合征：雌激素增多，植物神经紊乱药物性水肿：某些激素，钠水潴留妊娠中毒：钠水潴留，毛细血管通透性增高第52页/共77页2、局部水肿局部炎症肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎：上下腔静脉阻塞综合征。丝虫病所致橡皮肿：淋巴回流受阻血管神经性水肿：变态反应第53页/共77页发绀

cyanosis第54页/共77页定义是指血液中还原血红蛋白增多（>50g/L）或出现高铁血红蛋白，硫化血红蛋白等异常血红蛋白衍生物时，使皮肤、粘膜呈现青紫的现象。第55页/共77页（一）发生机制正常情况下，血液中Hb150g/L

还原Hb7.5g/L，当毛细血管血液中的还原Hb>50g/L时导致发绀。第56页/共77页1、动脉血还原血红蛋白增加——中枢性发绀机制：（1）静脉至动脉分流或心脏右至左分流（2）肺部疾病2、静脉还原血红蛋白增加——周围性发绀

(1)淤血性周围性发绀

(2)缺血性周围性发绀3、血红蛋白总量增多4、异常血红蛋白高铁血红蛋白>30g/L、硫化血红蛋白>5g/L第57页/共77页第58页/共77页（二）问诊要点

1、年龄：婴幼儿——先心病、先天性高铁血红蛋白血症儿童期——先心病、左向右分流伴肺动脉高压成人——肺源性2、心肺疾病所致者：伴心衰、肺内感染3、突然性发绀：无心肺疾病史者注意药物、化学品接触史，进食含有高量亚硝酸盐的蔬菜，腌制的咸菜——急性中毒性高铁血红蛋白血症，肠源性发绀症。第59页/共77页（二）问诊要点

4、发绀分布末梢部位，而温暖部位无——周围性全身、皮肤温暖——中心性5、发绀程度与色泽极度发绀——高铁血红蛋白血症、先心病明显发绀——肺心病、艾森曼格综合征病程长轻度发绀——病程短真红，伴紫红色、古铜色。第60页/共77页（二）问诊要点

6、伴随症状伴呼吸困难：心肺疾病伴意识障碍：药物、急性中毒、休克、急性左心衰伴杵状指：先心病、一些慢性肺病反复的肢端发绀：结缔组织病、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎7、异常血红蛋白的测定：抽静脉血深棕色，加亚甲蓝或VC变为鲜红色——高铁血红蛋白。第61页/共77页（三）临床意义1、血液中还原血红蛋白增多中枢性发绀：肺性发绀心源性混血性发绀周围性发绀：全身性疾病：心衰、休克局部血循环障碍引起

RBC增多混合性发绀：慢性全心衰第62页/共77页（三）临床意义2、血液中存在异常血红蛋白衍生物（1）先天性家族性高铁血红蛋白，特发性阵发性高铁血红蛋白血症（2）药物或化学物质引起继发性高铁血红蛋白血症（3）药物或化学物质引起硫化血红蛋白血症第63页/共77页晕厥

syncope第64页/共77页定义

晕厥或昏厥是指突然发生的，短暂的意识丧失，系一时性的大脑供血或供氧不足所致，恢复较快。与昏迷不同，后者意识丧失时间较长，恢复缓慢而困难。第65页/共77页（一）发生机制

脑组织对血液的需要量占心排血量的1/6，耗氧量占20%，脑细胞储藏物质的能力差，脑血流中断8-10秒，即晕厥，所以易受缺血的影响而导致功能障碍。各种类型晕厥发生机制是低氧性脑功能中断。第66页/共77页（一）发生机制1、心排血量减少2、周围血管阻力降低或丧失：血压降低导致脑供血不足3、脑血管阻力增高第67页/共77页（二）问诊要点1、年龄老年：高血压、AMI、SSS、脑血管病中青年：血管抑制性晕厥、先心病、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压。2、诱因血管抑制性晕厥：激动、疼痛、见出血、疲劳、睡眠不足心脏病：体力劳动低血糖：饥饿、空腹第68页/共77页（二）问诊要点

3、与体位关系血管抑制性晕厥，颈静脉窦晕厥——立位或坐位直立性低血压——卧位突然起立时颈动脉窦晕厥——头部转动时排尿晕厥——青壮年男性夜间睡眠醒后排尿低血糖、高血压、心源性晕厥——与体位无关第69页/共77页（二）问诊要点4、呼吸运动关系咳嗽晕厥过度换气所致晕厥：呼吸性碱中毒所致5、发生速度快——直立性低血压慢——过度换气、低血糖第70页/共77页（二）问诊要点6、发作时表现时间数秒至数分钟——颈动脉窦晕厥，血管抑制性晕厥直立性低血压几分钟——低血糖、癔病、过度换气显著四肢抽搐——癫痫强直阵挛性抽搐——心跳骤停手、面部麻木，手足搐搦——过度换气不规则抽动、全身痉挛，又无意识丧失及脑电图改变——癔病第71页/共77页（二）问诊要点7、晕厥后表现：发作后意识模糊、无力、头痛

——血管性、过度换气、颅脑损伤后。8、伴随症状伴植物神经功能障碍：面色苍白、出冷汗、恶心、乏力