胆道闭锁和婴儿肝炎综合征的诊断和鉴别诊断

胆道闭锁和婴儿肝炎综合征的诊断和鉴别诊断重要性IHS：指一组婴儿期(包括新生儿期)起病，表现为肝细胞性黄疸、肝大、质地异常和肝功能损害（ALT异常）的临床征候群。BA：指肝外胆管中断、纤细或部分或全部管腔闭锁呈条索状，临床表现为进行性阻塞性黄疸、粪便白色、胆汁性肝硬化和门脉高压，终致肝衰竭死亡。二者鉴别的困难性IHS与BA具有下列共同特征：☺黄疸出现在新生儿期或婴儿期

☺高结合胆红素血症

☺肝大或质地改变

☺粪便颜色呈白色或淡黄色

☺病因相同资料证明，获得性胆道闭锁与婴儿肝炎均为病毒感染所致（CMV）。

☺血清酶学异常

☺肝脏病理组织学病变相似：肝细胞及毛细胆管内淤胆

治疗手段不同IHS经非手术治疗80%能获得治愈。一旦误诊手术后，约30%将因手术和麻醉等原因形成肝硬化。BA患儿在日龄60天内行Kasai肝门空肠吻合术重建胆道，胆汁引流成功率达82-90%，随日龄增加，手术成功率下降，因3个月后肝脏开始硬化。而肝移植是针对晚期和Kasai根治术失败病例的治疗方法。鉴别诊断（临床鉴别）黄疸发生的时间及特点：根据黄疸出现时间，BA黄疸多由新生儿黄疸持续或增强；新生儿黄疸稍降但未完全消失，而后持续或增强。IHS黄疸多由新生儿黄疸完全消退后再出现黄疸或无新生儿黄疸婴儿期才出现。粪便颜色：IHS粪便颜色多为黄色；浅黄色；黄→浅黄→白色。BA生后即出现白色大便，当血胆红素值达一定峰值时则出现浅黄色大便。出生时质量：胎内肝炎者出生时体重偏低，呈小样儿表现，生后食欲较差；BA者胎内生长多正常，生后初期食欲正常。肝大及质地改变：BA肝脏呈进行性肿大，质地变硬，病程早期即发生肝硬化；IHS肝脏大小随病情好转而缩小，质地大多较软。鉴别诊断（实验室检查）血清胆红素变化：动态观察持续增加多为BA；波动较大且逐渐下降为IHS。ALT：病程早期较高者多为肝炎，而BA早期可正常。γ-GT:多数BA患儿血清γ-GT≥300U/L。甲胎蛋白：IHS由于肝细胞再生，故甲胎蛋白呈阳性，而BA甲胎蛋白微量或呈阴性。低密度脂蛋白X（LP-X）：血清LP-X≥22mmol/L有利于BA诊断。鉴别诊断（动态持续十二指肠液检查）此方法能通过观察十二指肠液有无胆汁，直接证实胆道通畅与否。操作步骤：引流前禁食4小时，静脉补液。患儿右侧卧位，固定头部，操作者将一次性婴儿十二指肠引流管从右侧鼻腔内缓慢插入，通过鼻咽部、食管进入胃中，深度30-35cm，可见胃液自动流出，继续缓慢插管，通过幽门进入十二指肠内，深度40-45cm，观察引流管内十二指肠液颜色。若十二指肠液为黄色或通过X线片或透视示引流管头部在十二指肠中下段示插管成功。若无胆汁则持续引流24h，仍无胆汁再间断引流48-72h，引流期间定时喂养。对无胆汁者经治疗后再次引流。鉴别诊断（动态持续十二指肠液检查）十二指肠液颜色分为：黄色、淡黄色、微黄色、白色。对后3种颜色者应在病程中多次进行十二指肠液检查。BA患儿十二指肠液早期呈白色，当血胆红素值达一定水平时，十二指肠液可呈浅黄色。肝炎患儿若肝细胞病变严重，胆汁排出障碍，在24h内十二指肠引流液可无胆色素。故应延长十二指肠液收集时间。或治疗后再次引流。应同时对十二指肠液行胆红素定量，、γ-GT活性和胆汁酸定量或定性检查。鉴别诊断（肝胆B超检查）

B超能确定有无胆囊及胆囊大小，胆总管是否存在及胆管口径，观察进食前后胆囊收缩情况，及有无肝门纤维块存在。多数BA患儿常因胆囊空瘪或未发育，导致B超检查未发现胆囊或胆囊发育不良。淤胆型IHS由于肝细胞病变，胆汁流减少，B超检查有时探及不到胆囊。进食前后胆囊收缩率（最大胆囊面积-最小胆囊面积）/最大胆囊面积×100%：BA患儿胆囊收缩率＜50%（诊断BA灵敏度、特异性和准确性分别为85%、73%和77%），而IHS通常＞50%。1996年，Choi等首次研究报道BA患儿肝门部位“三角形索带征”影像（即肝门区门静脉分为左右支进入左右肝，其上方为左右肝管汇合出肝门处，在IHS患儿，此处有正常的管腔结构，呈低回声，而BA患儿此处为一三角形纤维结缔组织块，呈索状高回声，诊断BA的灵敏度、特异性和准确性分别高达93%、96%和95%。鉴别诊断（肝胆B超检查）超声检查的局限性部分IHS患儿，由于禁食时间过长，或肝胆系统受损较重，胆汁流量减少，引起胆囊不能探及或胆囊收缩率降低，而部分BA患儿的胆囊大小可能正常，但内容物为灰白色液体并非胆汁。部分BA肝门部无纤维块或受患儿日龄、超声仪分辨率、操作者技术和经验的影响不能检出。“三角征”影像阳性尚可见于其他门静脉周围浸润性病变，如门静脉周围水肿、纤维化及肿瘤性病变。此外与小婴儿呼吸快、血流信号干扰大；患儿年龄小病情重，不能耐受长时间检查；超声探头对细小血管灵敏度不够。鉴别诊断（磁共振胆管成像，MRCP）以胆管内液体氢离子振动为成像的原理，能够清晰地显示2mm以上的胆管和胰管，3D可塑胆道的三维构型，使多方位观察肝外及肝内3-4级扩张的胆管树成为可能，且其显示胆管腔内病变较管壁及管外病灶更清晰。BA多因肝内胆管的发育不良而显示不清，而IHS因肉芽组织增生累及小胆管亦引起闭塞，表现为肝内胆管的稀疏、细长或消失，因此并不特异。。肝外胆管的显示对两者的鉴别诊断帮助较大，BA通常发生于肝外胆管，图像示胆总管或肝总管不可见，IHS甚少累及肝外胆管，图像显示为部分肝内胆管及整个肝外胆管系统可见。多个研究结果显示MRCP用于鉴别存在假阳性和假阴性。鉴别诊断（磁共振胆管成像，MRCP）MRCP检查的局限性胆汁分泌和排泄量少。MRCP要求胆道内有一定量的液体才能产生信号，如果胆汁分泌不足或胆道不同程度狭窄，易造成诊断的假阳性。运动伪差，如呼吸、镇静不充分。婴幼儿胆管较细，磁共振空间分辨率有限，成像时间较长、噪音大、费用较高。鉴别诊断（内镜逆行胰胆管造影，ERCP）在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管和/或胰管内进行造影，是一种侵入性影像学诊断方法。通过造影可显示胆道系统的解剖和病变，同时还可收集十二指肠液检查，是一种非常可靠的鉴别诊断方法。BA仅见部分胆管显影或胆管不显影，IHS可见整个胆管系统显影。鉴别诊断（内镜逆行胰胆管造影，ERCP）ERCP检查的局限性操作需要适合小儿的特殊十二指肠镜全身麻醉下进行，可诱发急性胰腺炎和胆管炎。操作难度较大，造影成功率低。不能显示梗阻部位以上胆道情况，如是否存在跳跃式闭锁、肝内胆管有无扩张等。鉴别诊断（腹腔镜下手术探查及胆管造影，LCC）属微创手术。腹腔镜下能直接观察肝脏及肝外胆管系统、行肝脏活检、穿刺胆囊造影和肝外胆道冲洗。BA患儿肝脏淤胆明显呈墨绿色、质硬、胆囊塌陷萎缩、找不到胆囊，肝十二指肠韧带及肝门无胆管，仅可见蓝色门静脉，沿萎缩胆囊向肝门区解剖，胆囊底穿刺无胆汁流出。IHS淤胆较轻，有肝外胆管和胆囊，穿刺可见胆汁且肝外胆道通畅，对继发胆栓阻塞综合征者可行腹腔镜直视下肝外胆道冲洗术中胆管造影术：胆道手术过程中经胆囊、胆总管穿刺或置管行胆道造影。文献认为肝内胆管不显影是诊断胆道闭锁的金标准，同时可了解BA类型以决定BA术式。如为IHS，可行胆管冲洗以提高疗效（然而有些患儿胆囊缺如或纤维化、胆囊腔闭锁，不可能行胆道造影；麻醉影响、血液动力学变化及感染等因素、创伤较大、技术要求较高，常作为临床鉴别诊断方法中的最后选择。）鉴别诊断（放射性核素肝胆显像，SPECT）常用的显像剂为99mTc标记乙酰替苯胺亚氨二醋酸（IDA）类化合物，IDA类化合物与胆红素一样，经阴离子转运机制被肝细胞摄取，然后经毛细胆管沿各级胆管排泄，最后经胆总管排入肠道。正常影像：99mTc-IDA类化合物静脉注射后迅速被肝细胞摄取，10min左右肝内外胆管、胆总管、十二指肠和小肠相继显影，胆囊一般在15-30min开始显影，肠道显影不迟于60min。BA由于胆管完全闭塞或缺如,显像剂不能经胆道系统排至肠内,因此持续未见胆囊影像和肠道放射性,如果肝胆动态显像发现功能性胆囊显影或肠道放射性,即可明确排除BA。IHS特征为肝细胞功能不全和肝外胆管开放，一般24h内可见胆囊影像和（或）肠道内放射性出现，即延迟显像。鉴别诊断（放射性核素肝胆显像，SPECT）IHS患儿随着病程进展，胆汁淤积导致肝细胞功能损害和小胆管炎性病变进行性进展，显像剂肝脏摄取、排泄延缓，排泄量减少，胆汁淤积逐渐加重并形成恶性循环，因此假阳性率较高。有研究认为肝胆动态显像前预应用苯巴比妥、苯巴比妥+倍他米松或熊脱氧胆酸等药物，消炎利胆，可明显提高肝胆动态显像对BA和IHS的鉴别诊断价值，但仍存在一定的假阳性率。鉴别诊断治疗试验：激素治疗试验：泼尼松2mg/Kg/d,分次口服。观察3-6周，绝大部分IHS患儿3周内可见粪便转黄，黄疸减轻，若用药6周无效，应考虑剖腹探查。（本院通常应用2-3周，同时完善各项检查，如无效则考虑外科手术探查。鉴别诊断（肝穿