病例讨论妊娠合并阑尾炎

病例讨论病例介绍患者，女，25岁，孕9w+，157cm，53Kg主诉：右下腹痛4小时诊断：早孕，腹痛待查，妊娠合并子宫肌瘤伴性？阑尾炎拟施手术：腹腔镜下剖腹探查术ECG：正常化验检查：血常规：WBC：10.1*109/L，N：85.1%，RBC：3.47*1012/L，Plt：191*109/L凝血功能：PT：11.7S，INR：0.99肝、肾功能：正常电解质：Na+：129mmol/L，K+：3.8mmol/L，Cl：103mmol/LC-反应蛋白：90.6mg/L妊娠合并阑尾炎的流行病学1.妊娠合并阑尾炎的发生率是多少？

阑尾炎是孕期最常见的外科急诊，据报道发生率约

为1:350~10000。

孕期非产科手术病因中阑尾炎占25%。

孕晚期，阑尾炎发生率较对照组人群降低，表明孕

期机体存在保护性机制。2.孕妇坏疽性阑尾炎的机率是否高于非孕妇？

增大子宫将阑尾推离腹壁，病变的阑尾不太会引起疼

痛。

常表现为不典型的腹痛，疼痛点经常位于侧壁。顾忌胎儿，有些诊断性检查如摄片、腹腔镜等无法进

行。

因此，坏疽的发生率高于非孕妇。3.阑尾穿孔的机率是多少?最常见于孕期的哪3个月？妊娠阑尾穿孔的机率一般为15%，妊娠前、中三个月约占30%，晚期3个月占70%。问题一：如何进行术前准备？1.术前要与患者就哪些问题进行讨论？

最重要的是与患者就全身麻醉还是区域阻滞进行讨论，虽然两者最终的胎儿结局并无明显统计学上的差异，但一般孕妇会选择区域阻滞。2.对于孕妇，分娩麻醉和非产科手术麻醉的目标有何区别？

分娩麻醉是为了进行无痛分娩或不干预产程的麻醉，为母体提供镇痛，并避免胎儿神经抑制和新生儿呼吸抑制。非产科手术麻醉的目标在于不刺激子宫收缩和避免早产的前提下进行母体麻醉，麻醉过程中已维持子宫的血流灌注为目的。无需考虑胎儿的神经或呼吸抑制。3.需要术前用药吗？如果需要，该如何用？

对孕妇进行安慰和表示支持，尽量避免术前用药。

必要时，巴比妥镇静，格隆溴铵抗迷走和止涎。

术前半小时可给予非特异性制酸剂，如枸橼酸钠或H2受体

抑制剂。问题二：术中该如何管理1.与非孕妇相比，术中可能改变麻醉方法的因素有哪些？主要与孕期的解剖和生理变化有关：

循环系统：血容量增加、心排出量增加、外周循环阻力下降、平均动脉压下降、仰卧位综合症

呼吸系统：分钟通气量增加、氧耗增加、功能残气量

降低

消化系统：胃肠道运动降低、胃排空延迟；胃肠道分泌量

减少；胃酸增加；食管下段张力下降-----除孕

期前3个月的孕妇外，其余均应按照饱胃患者处理。中枢神经系统：MAC减少；对局麻药敏感性增加；硬膜外腔的容积减少、局麻药的需要量减少皮肤和粘膜：粘膜脆弱；毛细血管充血代谢：氧耗增加20%2.如果选择硬膜外麻醉，方法和剂量如何选择？坐位或侧卧位。充分补液。L2-3或L3-4间隙。悬滴法或阻力消失法。排除蛛网膜下腔和血管腔内置管后分次给予局麻药，使麻醉平

面到达T4。剂量约为非孕妇的1/2到2/3。局麻药选择：2%利多卡因或0.5%布比卡因。硬膜外加用芬太尼

可以达到更快更可靠的阻滞效果。3.如需辅助用药如何选择？

最好使用阿片类药物，比如吗啡、杜冷丁。另外，氯胺酮也可选择。4.可以选择哪些升压药来改善子宫-胎盘的血供？麻黄碱或去氧肾上腺素5.如果患者过分焦虑，要求改为全身麻醉该如何做？检查静脉输液是否足够预氧合至少3分钟快速顺序诱导技术（≤7.0带套囊气管导管）使用临床长期使用而安全的药物：包括吗啡、芬太尼、琥珀胆碱、非去极化肌松药、地氟烷、七氟烷和50%氧化亚氮（吸入麻醉可松弛子宫，避免早产，具有一定的优势）。避免过度通气和通气不足当患者清醒、喉反射恢复时再拔管6.氧化亚氮的使用是否有争议？是的，尤其是妊娠早期。氧化亚氮可增加肾上腺素的张力，减少子宫血流，但该反应可通过加深吸入麻醉浓度避免。

氧化亚氮可抑制影响DNA合成的甲硫氨酸合成酶。动物实验证实，关键阶段长时间暴露在氧化亚氮中有致畸作用，但在人类中尚未得到证实。7.哺乳动物的致畸因素有哪些？麻醉药物的致畸作用如何？影响致畸的因素包括：

遗传因素

麻醉药物的特点和剂量

药物能否进入胎儿体内

胎儿发育所处的阶段

在某些动物中，几乎所有的麻醉药都有致畸作用。一般对人类而言，最易感致畸期为气管形成阶段，即受孕后第15天-30天，50天后易感性逐渐降低。对于本例麻醉患者，正好处于该时期。

推荐对孕妇使用长时间经过考验的药物，而不是新药。8.常用的麻醉药物对胎儿风险的分类FDA对治疗药物的胎儿风险分类：A类：无风险或风险极小B类：动物实验证实无风险而未经人类实验证实的药物C类：动物实验证实风险而未经人类实验证实，或无动物、

人类实验但使用的收益大于风险。D类：有确切证据表明人类使用存在风险，但使用后收益大

于风险X类：禁忌使用常用麻醉药物的风险分类等级：诱导药物：

硫苯妥钠-C

美索比妥–B

氯胺酮–C

依托咪酯–C

丙泊酚–B吸入药物

氟烷–C

恩氟烷–B

异氟烷–B

七氟烷–B

地氟烷–B

氧化亚氮（未分级）局麻药

氯普鲁卡因–C

布比卡因–C

利多卡因–B

罗哌卡因–B

镇痛药

芬太尼–B

哌替啶–B

吗啡–C

舒芬太尼–C9.胎儿死亡的发生率是多少？多数由早产引起，但也可见于广泛的腹膜炎和败血症引起。与手术操作和麻醉相比，胎儿死亡与疾病的严重程度相关性更为密切。

未穿孔阑尾炎围产期胎儿死亡率约为50/1000，广泛腹膜炎致早产的围产期胎儿死亡率为200-350/1000。10.如何防止胎儿宫内窘迫的发生？推迟择期手术直至分娩后尽量避免孕期前三个月内手术在可行的情况下使用区域阻滞麻醉管理比使用的药物更重要：保证孕妇内环境稳定

根据孕妇生理改变调整麻醉

没有任何的麻醉药物在孕妇中是绝对禁忌的。避免孕妇低氧、低血压和低血容量远比麻醉技术更为重要。11.外科医生准备腹腔镜手术，存在哪些问题?孕期可用腹腔镜进行诊断和治疗二氧化碳气腹可能引起胎儿酸中毒：控制气腹压力、尽量缩

短手术时间并进行动脉血气监测，维持EtCO2在32mmHg左右。对于妊娠4-20W的产妇，腹腔镜手术和开腹手术，胎儿的转归