11月份护理查房急性重症胰腺炎护理查房

急性重症胰腺炎护理查房

概述一、急性胰腺炎急性胰腺炎是一种常见的急腹症。按病理改变过程分类可分为水肿性和出血坏死性急性胰腺炎，前者约占80%-90%。按临床病情分好轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎，后者约占10%-20%。前者病情轻，有自限性，预后好，死亡率＜1%；而后者则病情险恶，常常涉及全身的多个脏器，死亡率高达10%-30%。病人的基本资料床号：29姓名：吕伯约性别：男年龄：20岁文化程度：高中职业：职工体重：110KG入院时间：2020-10-26-11：01诊断：1、急性重症胰腺炎；2、糖尿病；3、高血压病；4、脂肪肝入科时生命体征：T：36.1℃P：110次/分R：22次/分BP：176/90mmHg入院评估：巴塞尔指数：70分疼痛：6分病史汇报

主诉：上腹疼痛不适伴恶心、呕吐3天。

现病史：患者及家属诉于入院前3天前无明显诱因出现持续性中上腹部疼痛，恶心呕吐,无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无盗汗等症状，无发热、咳嗽，无血便、黑便、无胸闷、气促，无胸痛，无黄疸，无腹泻、便秘等症状；,未治疗，今来我院就诊。门诊拟诊为“急性重症胰腺炎”收住我科。病后患者精神、食纳、睡眠欠佳,大便少，小便量少,近期体重无明显改变。病史汇报既往史:既往体健。专科情况：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，上腹部腹肌紧张，上腹部有压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张，肝脾肋下未及肿大，胆囊区有叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查10月26日心电图提示：窦性心动过速，房性早搏，Q-T间期延长。辅助检查10-26全腹部CT：急性胰腺炎；脂肪肝；胆总管隐约可见扩张。

10-26腹部平扫：未见明显异常。10-30CT复查：急性胰腺炎与前片对比未见明显变化；重度脂肪肝。11-03CT复查：急性胰腺炎与前片对比周围渗出稍有吸收；重度脂肪肝。11-09CT复查：急性胰腺炎较上次CT有吸收好转；重度脂肪肝。

9四、生化检查

项目26日数值28日复查数值碱性磷酸酶193.19u/L↑(38-126)155.92u/Lｒ谷氨酰基转移酶118.86U/L↑(15-73)

乳酸脱氢酶872.70U/L↑(313-618）1132.40U/Lα-羟丁酸脱氢酶240.47U/L↑（0-182）尿素氮14.9mmol/L↑（3.2-7.1）

4.3mmol/L

肌酐117.2umol/L↑（58-110）

53.3umol/L

尿酸1011.2umol/L↑（208-506）614.7umol/L10四、生化检查

项目26日数值11月2日复查数值糖化血红蛋白11.2％↑（4.5-6.3）空腹葡萄糖34.43mmol/L↑(4.1-5.9)脂肪酶1860.5U/L↑(23-300)

白细胞数目15.91×10^9/L↑(4-10）5.82×10^9/L中性粒细胞百分比82.5%↑（50-70）63.2%中性粒细胞数目13.13×10^9/L↑（2.0-7.0）3.68×10^9/L

淋巴细胞百分比11.4%↓（20-40）

29.1%

遵医嘱按外科护理常规二级护理，禁食，心电监护，每小时测血压、脉搏、呼吸。每小时测血糖。口服大黄水、腹部外敷芒硝。给与哌拉西林钠他唑巴坦钠、0.9%NS44ml+奥曲肽0.6mg泵入2ml/h，患者于11:50遵医嘱行右侧颈内深静脉置管术，深静脉置管通畅固定好。入院测得血糖HI遵医嘱给予0.9％NS40ml＋重组人胰岛素注射液40u静脉泵入2ml/h（根据血糖调整）于10-27-09:33请心内科医生会诊，遵医嘱给予甘精胰岛素注射液（来得时）16u每晚22:00皮下注射,28日改18u,29日改20u,30日改22u,11-3改20u,11-07改10u,于11-8停止该医嘱。血糖值由入院HI到11-9日5.7mmol/L,控制较好。

于10-29-17:05遵医嘱停心电监测、每小时测血压、脉搏、呼吸、血糖改每四小时测血压、脉搏、呼吸、血糖。于11-01-08:25停每四小时测血压、脉搏、呼吸改测血压每日二次。于11-04-08:55停禁食改糖尿病饮食药物治疗进展：于11-4-09:26停奥曲肽静脉泵入2ml/h改皮下注射奥曲肽0.1mg每8小时一次于11-06-08:52改皮下注射奥曲肽0.1mg每12小时一次，于11-07-09:03改皮下注射奥曲肽0.1mg每天一次。于11-8日停巴塞尔评分：10-2670分

10-2885分

11-3100分

疼痛评分：10-266分-2分

10-271分

10-280分

护理问题及措施

一、焦虑、恐惧与担心疾病预后有关

预期目标：病人能积极配合治疗，预后良好。护理措施：1、向患者介绍病区环境、经管医生、责任护士；详细介绍疾病的相关知识。2、向患者及家属说明配合治疗的重要性。使其能积极配合治疗。3、鼓励家属给予关心和支持使积极配合治疗及护理。4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题，满足其合理需求。2020-11-01评价：患者情绪好，积极配合治疗。二、有导管脱落的危险与深静脉置管有关

预期目标：深静脉置管在位且通畅，未出现脱管现象。护理措施：1、妥善固定，标识清晰，保持通畅，避免扭曲折叠、牵拉。2、向患者及家属讲解管道的作用和出现脱管的危害性，取得配合。3、经常巡视患者，观察管道的通畅性及固定情况，严格床头交接。2020-11-10评价：导管留置期间妥善固定、在位，未发生导管脱落，目前仍通畅固定好。三、疼痛：与胰腺及其周围组织炎症有关

预期目标：患者的疼痛感消除护理措施：1、做好心理护理，嘱咐家属多与其进行交流，转移其注意力，以减轻疼痛感。2、评估病人疼痛不适的部位，性质，程度的变化情况，安慰病人，必要时遵医嘱药物止痛。3、取舒适体位，保持病室安静，保证病人充足的休息和睡眠。2020-10-28评价：患者疼痛评分0分.四、营养失调-低于机体需要量与疾病需要禁食有关预期目标：病人的营养状况得到维持或改善护理措施1、遵医嘱予静脉补液营养治疗,合理安排输液的顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。2、密切观察病人生命体征、意识、皮温、颜色等，如有异常及时告知医生。3、恢复饮食后再遵医嘱给予糖尿病饮食评价：患者目前情况良好。五、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肥胖及基础疾病有关护理目标：患者住院期间皮肤完好无破损护理措施1、嘱患者在床上勤翻身2、疼痛减轻时嘱患者多下床活动3、患者疼痛严重无法活动时给予定时翻身拍背4、保持床单位整洁、及时更换潮湿的衣物2020-11-10评价：患者目前皮肤完整六、潜在并发症—有感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃疡、低血糖、酮症酸中毒等护理目标：患者未出现并发症护理措施1、密切观察生命体征，有无腹膜刺激征等情况2、密切监测血糖的变化，调整血糖3、恢复饮食后指导患者进食糖尿病饮食，切忌暴饮暴食不良生活习惯。4、密切观察病情变化，如出现烂苹果味，立即告知医生。5、指导患者勤擦身，勤换衣物，保持自身皮肤清洁干燥。2020-11-10评价：患者目前未发生上诉并发症护士长查体：T:36.5℃；P:86次/分；R:20次/分BP:130/72mmHg患者目前皮肤黏膜清洁干燥、腹平软，生命体征正常，情绪稳定，无疼痛，周围皮肤清洁干燥，护理措施落实比较到位。补充问题：有下肢静脉血栓形成的危险与长期卧床有关

预期目标：患者住院期间未发生静脉血栓。护理措施：1、鼓励患者早期床上活动，在病情允许的情况下尽早下床活动。2、保持大便通畅。3、观察双下肢血运情况，肤色，必要时摸足背动脉，严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺。2020-11-10评价：患者目前未发生静脉血栓。提问：一、口服大黄水及芒硝外敷的作用？答：口服大黄水有促进肠道功能恢复，及排出毒素的作用。芒硝外敷有促进炎性渗出物吸收的作用提问二：糖尿病的“五驾马车”1、严格控制饮食是治疗糖尿病的基础2、适当增加运动量也是治疗的关键3、口服降糖药物及注射胰岛素治疗4、定时监测血糖5、接受健康教育“五驾马车”齐驱并行，方能取得明显疗效预防急性