医疗质量管理与控制手册

1、临床科室医疗质量管理与控制工作手册年度：科室：目录医疗质量管理与持续改进工作手册填写要求1医疗质量管理与控制小组成员2科室质量控制计划3科室质量控制实施方案7每月医疗质量控制重点10科室日常医疗质量管理与持续改进记录月医疗质量与控制指标汇总16月医疗质量管理与持续改进活动记录17 半年科室医疗质量管理与持续改进总结科室日常医疗质量管理与持续改进记录月医疗质量与控制指标汇总60月医疗质量管理与持续改进活动记录61年度医疗质量与控制指标汇总97年度科室医疗质量管理与持续改进工作总结9800医疗质量管理与持续改进工作手册填写要求员。制指标.。存在的问题制订相关整改措施,并对整改措施进行效果评价，由科

2、室主任审阅后签字负责。6。每月工作汇总，每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室质量控制与持续改进情况进行总结。 PAGE PAGE 10科室质量管理与控制小组成员年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1。重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等.使医疗质量管理规范化、科学化。 3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员须人人达标。5。 提高急救应急能力，提高急危重症患者抢救

3、成功率。6. 严格执行卫生部制定的临床用血规范，合理用血，保证血液安全.（二）病历书写1讲解和学习；体检的全面性和准确性；4。上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、 特录等)；6。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录 ,医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）;治疗的合理性（的不良反应有无报告和记录,处方包括精神、麻醉处方的合格率等；归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1各班职责落

4、实情况；专科护理到位情况；护理文书书写的规范性；医院感染散发病历报告落实情况；手卫生与自身防护落实；抗菌药物合理使用；二、改进措施关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理， 病历书写中的及时性和完整性的管理， 治疗知情同意记录的规范性认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会， 严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 6提高科室医务人员诊疗水平，确保三级医师查房制度有效落实， 每周主任规范查房

5、、主治医规范查房至少一次。 7提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数.每周至少进行业务学习次，疑难病例讨论次。年度科室质量控制实施方案根据三级甲等医院评审标准医疗质量管理办法及医院控办要求，特制定年度质控方具体内容如下:一、组织结构1、科室成立质控小组以科主任、护士长、医疗质量专员为核心，科主任担任质控小组组长,为医疗质量管理第一责任人，每月带领科室质控小组开展质量管理和控制工作,分析、总结并提出医疗质量改进意见，促使医疗质量不断持续改进.医疗质量专员，负责本科室医疗质量管理和配合医院质控检查。2、质控小组工作职责：1）组织开展科室医疗质量管理与控制工作；度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的

6、培训和宣传教育；5)结合本专业特点及发展趋势，制订全员培训计划,做到知识不断更新，积极引进新技术新业务,有相关培训内容，讨论记录和操作规程,有代表科室水平和能力的项目,有临床工作统计资料，全员参与医疗质量和安全管理的过程。6）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息.记录。全过程质量管理，并记录。二、医疗质量管理及控制内容1、认真落实十八项核心制度首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。2、实施合

7、理用药专项治理，严格控制药占比.3、严格控制院内感染,提高院感发生病人病原学送检率。4、病案质量管理控制内容：运行病历开展时限质控和内涵质控。3）开展住院病历的终末质控,保证出科病历质量.5、保证诊疗质量，要及时、合理、全面。1）治疗方案要满足主要疾病和并发症的处理，下医嘱和改医嘱要及时，用药有指征，严格掌握抗生素的适应症，认真记录。2)严格控制过度检查，各项检查有适应征、无禁忌征，重要检查病程录中有记录。三、科室医疗质量持续改进1、定期对科室医疗质量进行分析和评估,确定医疗质量薄弱环节；2、对医疗质量薄弱环节及不良事件报告制定整改措施并实施。3、医疗质量管理指标进行分析,并制定整改措施.4、

8、加强重点环节质量管理和控制。每月医疗质量控制重点一月二 月 三 月 四 月 五 月 六 月 七 月 八 月 九 月 十 月 十二月科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）检查日期检查人员检查内容医疗质量存在问题（任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）检查日期检查人员检查内容(包括患者任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）检查日期检查人员检查内容医疗质量存在问题（任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录)11检查

9、日期检查人员检查内容医疗质量存在问题（任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录） PAGE PAGE 15检查日期检查人员检查内容医疗质量存在问题（任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日月份医疗质量与控制指标汇总门诊人次出院人数开放床位住院大于 30 天例数临床路径完成例数疑难病例讨论例数住院患者平均费用人均药品药占比实际指标限制类抗菌药物微生物检出率实际指标50%床位使用率实际指标90-95%抗菌药物使用强度实际指标平均住院日实际指标三、四级手术例数（手术科室填写）手术台次与出院患者数比(手术科室填写)非计划手术例数

10、实际平均术前住院日实际（手术科室填写)指标0(手术科室填写）指标3 天甲级病案率实际指标90%核心制度得分实际指标100 分一类切口抗菌药物使用率（手术科室填写）实际指标30%住院诊断与病理诊断符合率实际指标90有无医疗纠纷发生实际指标无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日各科室按照医疗质量管理指标要求填写既定目标。月医疗质量管理与持续改进活动记录时间参加人员活 上 月 存动 在 问 题内 整 改 效容 果评价本 月 质量 与 安全 存 在问 题 汇总记录人（包括科室自查及职能部分反馈内容）质 量 与安 全 小组 讨 论记录（包括针对存在问题的原因分析及制定相应的整改措施）科室日常医

11、疗质量管理与持续改进记录（周记录）检查日期检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容 PAGE 19医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录(周记录)医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录(周记录）医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与

12、持续改进记录（周记录）医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录） PAGE PAGE 21医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日月份医疗质量与控制指标汇总门诊人次出院人数门诊人次出院人数30开放床位数临床路径完成例数疑难病例讨论例数住院患者平均费用人均药品药占比实际指标限制类抗菌药物微生物检出率实际指标50床位使用率实际指标90-95抗菌药物使用强度实际指标平均住院日实际指标三、四级手术例数（

13、手术科室填写）手术台次与出院患者数比(手术科室填写）非计划手术例数实际平均术前住院日实际（手术科室填写)指标0（手术科室填写）指标3 天甲级病案率实际指标90核心制度得分实际指标100 分一类切口抗菌药物使用率（手术科室填写)实际指标30%住院诊断与病理诊断符合率实际指标90%有无医疗纠纷发生实际指标无22医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日*各科室按照医疗质量管理指标要求填写既定目标。月医疗质量管理与持续改进活动记录时间参加人员活 上 月 存动 在 问 题内 整 改 效容 果评价本 月 质量 与 安全 存 在问 题 汇总记录人（包括科室自查及职能部分反馈内容） PAGE PAGE

14、23质 量 与安 全 小组 讨 论记录（包括针对存在问题的原因分析及制定相应的整改措施)科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）检查日期检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容 PAGE 27医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录(周记录)医疗质量医疗质量存在问题(包括患者任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改

15、措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录(周记录） PAGE PAGE 31医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日月份医疗质量与控制指标汇总门诊人次出院人数门诊人次出院人数30开放床位数临床路径完成例数疑难病例讨论例数住院患者平均费用人均药品药占比实际指标限制类抗菌药物微生物检出率实际指标50%床位使用率实际指标

16、9095抗菌药物使用强度实际指标平均住院日实际指标三、四级手术例数（手术科室填写）手术台次与出院患者数比（手术科室填写）非计划手术例数实际平均术前住院日实际（手术科室填写)指标0（手术科室填写）指标3 天甲级病案率实际指标90核心制度得分实际指标100 分一类切口抗菌药物使用率（手术科室填写)实际指标30%住院诊断与病理诊断符合率实际指标90有无医疗纠纷发生实际指标无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日各科室按照医疗质量管理指标要求填写既定目标。月医疗质量管理与持续改进活动记录时间参加人员活 上 月 存动 在 问 题内 整 改 效容 果评价本 月 质量 与 安全 存 在问 题 汇总记

17、录人（质 量 与安 全 小组 讨 论记录（包括针对存在问题的原因分析及制定相应的整改措施）科室日常医疗质量管理与持续改进记录(周记录）检查日期检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容医疗质量医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录)检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容3医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）检查日期

18、检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容 PAGE 35医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录(周记录）医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录(周记录） PAGE PAGE 39医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日月份医疗质量与控制指标汇总门诊人次出院人数门诊人次出院人数30开放床位

19、数临床路径完成例数疑难病例讨论例数住院患者平均费用人均药品药占比实际指标限制类抗菌药物微生物检出率实际指标50%床位使用率实际指标9095%抗菌药物使用强度实际指标平均住院日实际指标三、四级手术例数（手术科室填写）手术台次与出院患者数比(手术科室填写)非计划手术例数实际平均术前住院日实际（手术科室填写）指标0（手术科室填写)指标3 天甲级病案率实际指标90%核心制度得分实际指标100 分一类切口抗菌药物使用率（手术科室填写）实际指标30%住院诊断与病理诊断符合率实际指标90有无医疗纠纷发生实际指标无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日*各科室按照医疗质量管理指标要求填写既定目标。月医

20、疗质量管理与持续改进活动记录时间参加人员活 上 月 存动 在 问 题内 整 改 效容 果评价本 月 质量 与 安全 存 在问 题 汇总记录人）质 量 与安 全 小组 讨 论记录(包括针对存在问题的原因分析及制定相应的整改措施）科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）检查日期检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容 PAGE 43医疗质量医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等

21、）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）医疗质量医疗质量存在问题(包括患者任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）44医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日月份医疗质量与控制指标汇总门诊人次出院人数门诊人次出院人数30开放床位数临床路径完成

22、例数疑难病例讨论例数 PAGE PAGE 47住院患者平均费用人均药品药占比实际指标限制类抗菌药物微生物检出率实际指标50%床位使用率实际指标90-95%抗菌药物使用强度实际指标平均住院日实际指标三、四级手术例数（手术科室填写）手术台次与出院患者数比（手术科室填写）非计划手术例数实际平均术前住院日实际（手术科室填写)指标0（手术科室填写）指标3 天甲级病案率实际指标90%核心制度得分实际指标100 分一类切口抗菌药物使用率(手术科室填写)实际指标30%住院诊断与病理诊断符合率实际指标90%有无医疗纠纷发生实际指标无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日*各科室按照医疗质量管理指标要求填

23、写既定目标。月医疗质量管理与持续改进活动记录时间参加人员活 上 月 存动 在 问 题内 整 改 效容 果评价本 月 质量 与 安全 存 在问 题 汇总记录人）质 量 与安 全 小组 讨 论记录（包括针对存在问题的原因分析及制定相应的整改措施)科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录)检查日期检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容 PAGE 51医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录(周记录)医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问

24、题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）医疗质量医疗质量存在问题(包括患者任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录） PAGE PAGE 54医疗质量医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日月份医疗质量与控制指标汇总门诊人次出院人数门诊

25、人次出院人数30开放床位数临床路径完成例数疑难病例讨论例数住院患者平均费用人均药品药占比实际指标限制类抗菌药物微生物检出率实际指标50床位使用率实际指标90-95%抗菌药物使用强度实际指标平均住院日实际指标三、四级手术例数（手术科室填写）手术台次与出院患者数比(手术科室填写)非计划手术例数实际平均术前住院日实际（手术科室填写)指标0（手术科室填写）指标3 天甲级病案率实际指标90%核心制度得分实际指标100 分一类切口抗菌药物使用率（手术科室填写）实际指标30%住院诊断与病理诊断符合率实际指标90有无医疗纠纷发生实际指标无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日*各科室按照医疗质量管理指

26、标要求填写既定目标。月医疗质量管理与持续改进活动记录时间参加人员活 上 月 存动 在 问 题内 整 改 效容 果评价本 月 质量 与 安全 存 在问 题 汇总记录人）55质 量 与安 全 小组 讨 论记录（包括针对存在问题的原因分析及制定相应的整改措施）半年科室医疗质量管理与持续改进总结半年科室医疗质量管理与持续改进总结科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）检查日期检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容 PAGE 59医疗质量医疗质量存在问题(包括患者任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）医疗

27、质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录(周记录） PAGE PAGE 63医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果

28、价质控员签字科主任签字年年月月日日月份医疗质量与控制指标汇总门诊人次出院人数门诊人次出院人数30开放床位数临床路径完成例数疑难病例讨论例数住院患者平均费用人均药品药占比实际指标限制类抗菌药物微生物检出率实际指标50床位使用率实际指标90-95%抗菌药物使用强度实际指标平均住院日实际指标三、四级手术例数（手术科室填写）手术台次与出院患者数比（手术科室填写）非计划手术例数实际平均术前住院日实际(手术科室填写）指标0（手术科室填写）指标3 天甲级病案率实际指标90核心制度得分实际指标100 分一类切口抗菌药物使用率(手术科室填写）实际指标30住院诊断与病理诊断符合率实际指标90%有无医疗纠纷发生实际

29、指标无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日各科室按照医疗质量管理指标要求填写既定目标。月医疗质量管理与持续改进活动记录时间参加人员活 上 月 存动 在 问 题内 整 改 效容 果评价本 月 质量 与 安全 存 在问 题 汇总记录人（包括科室自查及职能部分反馈内容）质 量 与安 全 小组 讨 论记录(包括针对存在问题的原因分析及制定相应的整改措施）科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）检查日期检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容 PAGE 65医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)改措进施效评果价质控员签字科主

30、任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录(周记录）检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容6医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容 PAGE 67医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签

31、字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录） PAGE PAGE 71医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日月份医疗质量与控制指标汇总门诊人次出院人数门诊人次出院人数30开放床位数临床路径完成例数疑难病例讨论例数住院患者平均费用人均药品药占比实际指标限制类抗菌药物微生物检出率实际指标50床位使用率实际指标90-95%抗菌药物使用强度实际指标平均住院日实际指标三、四级手术例数（手术科室填写）手术台次与出院患者数比（手术科室填写）非计划手术例数实际平均术前住院日实际(手术科室填写)指标0(手术

32、科室填写）指标3 天甲级病案率实际指标90核心制度得分实际指标100 分一类切口抗菌药物使用率（手术科室填写)实际指标30%住院诊断与病理诊断符合率实际指标90有无医疗纠纷发生实际指标无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日各科室按照医疗质量管理指标要求填写既定目标。月医疗质量管理与持续改进活动记录时间参加人员活 上 月 存动 在 问 题内 整 改 效容 果评价本 月 质量 与 安全 存 在问 题 汇总记录人（质 量 与安 全 小组 讨 论记录（包括针对存在问题的原因分析及制定相应的整改措施）科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）检查日期检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检

33、内查容检查日期检查人员检内查容 PAGE 75医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录(周记录)医疗质量医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录(周记录）医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关

34、责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录） PAGE PAGE 76医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日月份医疗质量与控制指标汇总门诊人次出院人数门诊人次出院人数30开放床位数临床路径完成例数疑难病例讨论例数77住院患者平均费用人均药品药占比实际指标限制类抗菌药物微生物检出率实际指标50%床位使用率实际指标90-95%抗菌药物使用强度实际指标平均住院日实际指标三、四级手术例数（手术科室填写）手术台次与出院患者数比（手术科室填写）非计划手术例数实际平均术

35、前住院日实际（手术科室填写）指标0（手术科室填写）指标3 天甲级病案率实际指标90%核心制度得分实际指标100 分一类切口抗菌药物使用率（手术科室填写）实际指标30住院诊断与病理诊断符合率实际指标90%有无医疗纠纷发生实际指标无 PAGE PAGE 79医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日*各科室按照医疗质量管理指标要求填写既定目标。月医疗质量管理与持续改进活动记录时间参加人员活 上 月 存动 在 问 题内 整 改 效容 果评价本 月 质量 与 安全 存 在问 题 汇总记录人（质 量 与安 全 小组 讨 论记录（包括针对存在问题的原因分析及制定相应的整改措施）科室日常医疗质量管理与持

36、续改进记录（周记录）检查日期检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容 PAGE 83医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录)医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录(

37、周记录）医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录） PAGE PAGE 87医疗质量医疗质量存在问题(包括患者任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日月份医疗质量与控制指标汇总门诊人次出院人数门诊人次出院人数30开放床位数临床路径完成例数疑难病例讨论例数住院患者平均费用人均药品药占比实际指标限制类抗菌药物微生物检出率实际指标50%床位使用率实际指标9095%抗菌药物使用强度实际指标平均住院日实际指标三、四级手术例数（手术科室填写）手术台次与出院患者数比（手术

38、科室填写）非计划手术例数实际平均术前住院日实际（手术科室填写）指标0（手术科室填写）指标3 天甲级病案率实际指标90核心制度得分实际指标100 分一类切口抗菌药物使用率（手术科室填写)实际指标30住院诊断与病理诊断符合率实际指标90有无医疗纠纷发生实际指标无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日*各科室按照医疗质量管理指标要求填写既定目标。月医疗质量管理与持续改进活动记录时间参加人员活 上 月 存动 在 问 题内 整 改 效容 果评价本 月 质量 与 安全 存 在问 题 汇总记录人（包括科室自查及职能部分反馈内容）质 量 与安 全 小组 讨 论记录（包括针对存在问题的原因分析及制定相应

39、的整改措施）科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录)检查日期检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容8医疗质量医疗质量存在问题(包括患者任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）检查日期检查人员检内查容检查日期检查人员检内查容 PAGE 91医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录)医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科

40、主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录(周记录）医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录） PAGE PAGE 95医疗质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改措进施效评果价质控员签字科主任签字年年月月日日月份医疗质量与控制指标汇总门诊人次出院人数门诊人次出院人数30开放床位数临床路径完成例数疑难病例讨论例数住院患者平均费用人均药品药占比实际指标限制类抗菌药物微生物检出率实际指标50床位使用率实际指标9095%抗菌药物使用强度实

41、际指标平均住院日实际指标三、四级手术例数(手术科室填写)手术台次与出院患者数比（手术科室填写）非计划手术例数实际平均术前住院日实际(手术科室填写）指标0(手术科室填写）指标3 天甲级病案率实际指标90%核心制度得分实际指标100 分一类切口抗菌药物使用率（手术科室填写）实际指标30住院诊断与病理诊断符合率实际指标90%有无医疗纠纷发生实际指标无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日*各科室按照医疗质量管理指标要求填写既定目标。月医疗质量管理与持续改进活动记录时间参加人员活 上 月 存动 在 问 题内 整 改 效容 果评价本 月 质量 与 安全 存 在问 题 汇总记录人（包括科室自查及职能