血液透析相关急性并发症的观察及处理

血液透析相关急性并发症的观察及处理第1页/共34页主要内容2血液透析急性并发症的分类1血液透析急性并发症的概念3急性并发症的观察及处理第2页/共34页血液透析

简称血透（HD），是最常用的血液净化方法之一。主要利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质。

第3页/共34页4据估算目前全球至少200万血透病人，中国内地目前约28万名尿毒症患者接受透析治疗，其中血液透析约26万透析患者死亡风险是正常人群的6.5倍USRDS2010ADRVolume2血液透析现状第4页/共34页定义：在血液透析过程中或在血液透析结束时发生的与透析治疗相关的并发症特点：发生快，病情重，需急诊处理。透析并发症处置程序：寻找原因、及时处理、提前预防、最大化减少各种并发症的发生，提高透析的安全性

血液透析急性并发症的概念第5页/共34页血透的并发症分为两类：

急性并发症直接影响到患者的透析效率和生命安全，必须立即处理血液透析急性并发症的分类急性并发症远期并发症血液透析技术有关的并发症血液透析治疗有关的并发症第6页/共34页血液透析治疗有关的并发症1、首次使用综合症（FUS）2、失衡综合症3、低血压7、溶血4、高血压8、痉挛5、发热9、头痛

6、出血10、心律失常

11.恶心、呕吐第7页/共34页1.首次使用综合症（FUS）所谓首次使用综合征是血透时使用新的透析器发生的一组症候群。临床分为甲型

(过敏反应型

)首次使用综合征和非特异性乙型首次使用综合征

第8页/共34页失衡综合征是指在透析中或透析结束后不久（一般24h内）出现的以神经系统症状为主的综合征，主要表现为头痛、恶心、呕吐，血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡发生率3.4%-20%常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中毒而引发脑水肿2.失衡综合征及其处理第9页/共34页脑型：恶心、呕吐、头痛、烦躁，重者有抽搐、谵妄、昏迷、

乃至死亡，多发生于透析后2-3小时肺型：透析前患者无肺水肿，在透析结束后4—6小时出现呼吸

困难，不能平卧，重者可死于急性左心衰，多发生在第1—2次透析后2.失衡综合征及其处理第10页/共34页透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力升高透析动脉血pH值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液pH值下降，脑细胞酸中毒加重酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧发生原因：2.失衡综合征及其处理第11页/共34页吸氧50%葡萄糖40~60ml或2.5~3%盐水静注20%甘露醇快速静注终止透析抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理应急处理：2.失衡综合征及其处理第12页/共34页3.透析低血压及其处理临床表现:轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意。重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。透析中低血压低血压

指平均动脉压比透前下降30mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下，伴或不伴有低血压症状，是透析过程中常见急性并发症之一，发生率25-50%第13页/共34页3.透析低血压及其处理常见原因血容量不足：超滤负压过大，超滤速度过快，超滤量过多，目标干体重设置过低，透析液钠离子过低，失血等血管收缩功能障碍：醋酸盐透析液，透析液温度过高，透析膜生物相容性、自主神经病变，降压药物的使用，组织缺血，血流重新分布（透析中进餐）等心脏因素：心功能不全，心包炎，其他引起心排出量功能障碍的因素（动脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变）第14页/共34页如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位快速静脉注入生理盐水100ml，并且暂停超滤吸氧，改善心肌功能降低透析机温度，提高透析钠浓度如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品，但是并不比生理盐水更加有益若输液500ml以上血压仍不回升，可给予升压药严密观察病情变化，必要时终止透析治疗应急处理:3.透析低血压及其处理第15页/共34页血液透析过程中发生的高血压(intradialytichypertension)是指一部分血液透析患者在透析过程中MAP（平均动脉压）较透析前不但没有下降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善。一般发生于透析的中、后期，逐渐升高目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg4.透析高血压及其处理第16页/共34页透析液Na浓度过高失衡综合征脑水肿发生超滤过度引起肾素分泌过高患者精神紧张、焦虑透析水处理故障造成硬水综合征红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后透析对降压药物的清除发生原因:4.透析高血压及其处理第17页/共34页含服硝苯地平、卡托普利等对严重高血压者可用硝酸甘油5~100ug/min静脉点滴，如血压仍不下降可用硝普纳50mg加入5%葡萄糖500ml静脉点滴，滴速（0.5~1ug/kg.min）根据血压调整避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析调整透析液钠浓度，采用低钠透析液应用地西泮调整EPO的用量应急处理:4.透析高血压及其处理第18页/共34页5.发热及其处理致热源反应：由于透析管路、透析器复用过程消毒不严格，透析液污染、透析供水管路污染等感染：无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散。对于长期使用导管透析患者，透析中突然出现的寒战和发热须警惕导管相关感染发生原因:第19页/共34页致热源反应感染时间发生于透析后1-2小时，持续2-4小时消退透析结束前或后，或透析后2-3天表现发热、寒战，体温38度左右，也可超过39度体温39度以上检查血白细胞、中性粒细胞不高，血培养阴性血白细胞、中性粒细胞升高，血培养可阳性处理一般无需治疗，对症处理地塞米松静注、异丙嗪肌注选用有效抗菌素，对症处理预防严格冲洗、消毒透析器、水处理等积极预防感染，感染发热者必要时推迟透析5.发热及其处理第20页/共34页6.出血及其处理原因及表现:尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常。尿毒症患者毛细血管通透性异常。透析患者长期使用肝素，或肝素过量。患者血管硬化弹性下降。常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等第21页/共34页根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，如应用质子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等根据出血程度，酌情终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分子肝素可以部分被鱼精蛋白中和应急处理:6.出血及其处理第22页/共34页7.溶血及其处理发生原因:管道内表面对红细胞的机械性破坏透析液温度过高，如温度在47-51ºC之间，溶血可在数小时或48小时内发生，超过51ºC可立即发生严重溶血。一般发生在恒温器失灵情况下低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，引起红细胞脆性增加，导致溶血异型输血第23页/共34页7.溶血及其处理气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷、发热，呼吸困难静脉回路血液变深变黑低血压、心律失常，有时甚至昏迷临床表现:第24页/共34页7.溶血及其处理立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的血液对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等积极查找并明确溶血原因吸氧等支持治疗重者应输入新鲜血液纠正原因后应重新开始透析应急处理:第25页/共34页8.肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛发生率为10~15%，一般发生在透析中、后期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续10分钟。肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低血压倾向。超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低是其主要原因。超滤量分别占体重2%、4%、6%，痛性肌肉痉挛的发生率分别为2%、26%、49%低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛原因及表现:第26页/共34页8.肌肉痛性痉挛及其处理输注等渗生理盐水100-200ml高渗盐水、高渗糖、50%右旋糖酐也可有效缓解症状严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险应急处理:在治疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时采用输注高渗葡萄糖为佳第27页/共34页9.头痛大多数原因复杂，可能是原有基础疾病，也可能是透析相关性头痛，比如失衡综合征、透析器首次使用综合征、透析中高血压等寻找病因，对症处理第28页/共34页10.心律失常及其处理发生原因:与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心律失常。透析3小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段第29页/共34页10.心律失常及其处理应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用β受体阻断剂、利多卡因、胺碘酮；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等高血钾引起者应紧急透析，并给予5%碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄糖+胰岛素室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用胺碘酮药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器。必要时终止透析应急处理:第30页/共34页透析中恶心、呕吐较常见，发生率为10%~15%。常见原因多为低血压、失衡综合征、硬