外科电子病历模板

住院病历科别：

床号：2

住院号：

患者姓名：

性别：

男

年龄：职业：

无

民族：

汉族

籍贯：入院日期：记录日期：

第

1病史陈述者：

本人

可靠程度:病

史主

诉

解黑便天呕血1天余现史既史个史婚史月史家史

患者天无明显诱因下出现解色稀烂便，量中等，当时未予重视10日晚状，遂到XX住，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000m便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。无肝炎，结核，伤接种史不详，无药物、食物过敏史。有输血史，无外伤、中毒及手术史。出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。适龄婚育，子女体健，配偶体健。患者为男性。否认类似家族遗传病史。以病经核认实签字

与者体格

检查生

命征

体温

36.2

℃脉

105

次/分呼吸20

次分

压1一状：发正常，营养中等，重度贫面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查皮粘：色苍白，未见皮疹，未见出点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋结头：

全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜苍球未见异常，角膜未见异,瞳等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁

润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈：

无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲胸：

大，无震颤，无血管杂音。胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部：视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线右10肋间左10肋间移动度：

右6cm，

左cm听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，语音传导对称，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动未见异常。心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊：心尖搏动未及异常。在左第5肋锁骨中线内0.5厘米。未及震颤，未及胸膜摩擦感。叩诊：相对浊音界正常，如右表：

右233

肋间ⅡⅢⅣⅤ听诊：心率105次min，律齐

左锁骨中线距前正中线8.心音S1正常S2

正常A2＝P2S3无S4无无额外心音，无马律，无开音，

二尖瓣听诊区可闻及3/6收期吹风样杂音，无心包摩擦音。血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管腹：生器

及大血管枪击音。视诊外形腹部平坦对腹呼吸正常见胃型，未见肠型未蠕动波未腹静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声。未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及Murphy征－)脾脏：脾脏未触及。肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－肋脊点（－）,肋腰点－）。膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V间，肝区未及叩击痛Traube区未异常，移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。未查。直肛：未。脊:

脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。四:

四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压神系：痛温觉未及异常，触觉未及常，位置觉未及异常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常Hoffmann征－征（－），Kerning征－）。其他：无。专科检查体温36.2℃脉105次分呼吸20次/血压100/65mmHg神志清楚精差，全身皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未触及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及干罗齐，二尖瓣听诊区可闻及收期吹风样杂音，腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳肋下未触及，未触及包块，肝区叩击痛-，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢不肿。辅助查XX：血常规：HGB50g/L；肾能TPg/L，ALB31.7g/L，CR225umol/L，UAGHb；便潜血：<+++>.胃示：多发性胃溃疡（活动期）并出血。最后诊断:

诊断：1、性上消化道出血：多发性溃疡并医师签名：日期：

2、血性贫血（重度）；3、血压病医师签:XXX主治医师签:

住院电子历病程记姓名:

罗

科室:

外二区

床号:2

住院号2010-01-1218:20:13

首次程记患者以“解黑便天血1”为主诉入院。()病例：1患者为56岁男性，起病，病程短；2患者5天明显诱因下出解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，非喷射状，遂到住院胃检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下抑酸、止血等对症治疗，患者于日下午再次出现呕血1次量，现解暗红多，遂转入我科做进一步治疗。3既往有高血压、冠心病病史具体欠祥）。4体温36.2℃脉次呼20血100/65mmHg重度贫血貌，全身皮肤、巩膜无染，无肝掌、蜘蛛痣，未触及浅表淋巴结肿大，双肺呼罗音，心律尚齐，二尖瓣听诊区闻及3/6收期吹风样杂音，腹平软，未见腹壁静脉曲跳痛，肝、脾肋下未触及，未触包块，肝区叩击痛动浊音阴性，肠鸣音活跃病理征未引出。5辅查：：规：50g/L；肾能TP48.2，ALB31.7gA605；GHb；便血：<+++>.胃：多发性胃溃疡（活动期）并出血。()断依据及鉴别诊:一、诊断、急性上消化道出：多发性胃溃疡并出血2失血性贫血（重诊断依据：患者为56岁男，以“解黑便5天，呕血1天余主诉入既往有高血压、冠心病病史（具欠祥）。查体：精神差，重度贫血貌，肠鸣音活跃。辅B；肾功能TP48.2g/L，ALB31.7，CR605umol/L；GH+++>.胃：多发性胃溃疡（动期）并出血。二鉴断病诊断已行内下明确意与下消化道出血相鉴别消

便为主，多因肠道肿瘤、溃疡、痔疮等引起，患者无上述病史，必要时行肠镜检查进一步排除（三）诊疗计划：1.病通知，暂禁食，基本监测吸氧，与家属交代病情。2.进一步完善相关检查。3.予输血、抑酸护胃、降低门静压、预防感染治疗。4.请外科急会诊协助诊疗。医师签名：手签：

XXX姓名:

罗XX

科室:

消化内科

床号:2

住院号

2010-01-1218:39:23罗洪道，男55岁。入院日期：2010-01-1217:37:43

转出录转出日期：2010-01-1218:39:23入院诊断：1.上消化道出血：胃多发溃疡2.失血性贫血目前诊断：1.上消化道出血：胃多发溃疡2.失血性贫血3.高压病入院情况：患者以“解黑便5天呕血1天余”为主诉入院；既往有高血压、冠心病病史体温36.2℃脉搏105次分呼吸20次分，血压100/65mmHg。神志清楚，精神差，重度贫肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未触及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音心尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹样杂音，腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝触及，未触及包块，肝区叩击痛），移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢不肿。颈软，病理查XX：血常规HGB50g/L；肾功能TP48.2，ALB31.7g/L225umol/L，UA605um8.1%；大便潜血<+++>.胃镜示多发性胃溃疡（活动期）并出血。治疗经过：入院后患者呕暗红色血块1次，约50g予完善相关辅助检查，并予病危通监测生命体征续留置胃管去甲肾上腺素加冰生理盐水分次胃管冲洗洛克40mg静止血”静推及肌注、“奥曲肽”、“垂体后叶素”持续静脉推入及补液、补血等对症治疗，并示任医师侯玉香副主任医师查看人后指示请普外科急会诊浩任医师会诊后建议转普外进向患者家属交待病情后同意转普外科进一步治疗，予办理转科。目前情况：患者未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，无呕血，无恶心、呕吐，无头晕、心悸、脉搏86次分，血压血饱和度98，神清，重度贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，蛛痣，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心律齐，心尖区可闻及3/6级缩期杂音，腹平软，腹壁静脉压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。转科医嘱：1.转普外科进一步治疗；2.我科随访。医师签名：手签：

XXX姓名:

罗XX

科室:

外二区

床号:1

住院号00000412622010-01-1308:53:56

主任医查房录

患者精神可，未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，无呕血，无恶心、呕吐，无头晕、心悸、胸三次黑便，量共约120ml.胃管流出淡血性液体昨输红细胞6U，血浆400ml.查体：脉搏血压血饱和度98，神清，贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，双无干湿啰音，心律齐，腹平软，腹壁静脉无曲张，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未及，肝区鸣音活跃。双下肢无浮肿。今早复查：血常规95g/L肝肾功能ALB：21.3g/L，BUN:19.5227umol/L，Ca:1.91mmol/l.张主任医师查房意见目患者出血已止住今日继续输血纠正贫变，注意观察胃管引流情况及生命体征。医师签名：手签：

XXX/XXX姓名:

罗

科室:

外二区

床号:1

住院号2010-01-1408:54:44患者精神可，未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，无呕血，无恶心、呕吐，无黑便。胃管引流出淡色体150ml.昨日输红细胞4U，血400ml.血压有增高，最高160/100mmHg,加用硝普钠控制血压。体：脉搏7次分血压140/95mmHg,全皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清，无干湿啰音心律齐，平软，腹壁静脉无曲张，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音活跃双下肢无浮今早复查：血常规：；功能BUN:12.36mmol/l,CR：193umol/L，Ca:1.74mmol/l.继之前治嘱患者适当咳痰，避免继发肺部感染。医师签名：手签：姓名:

罗洪道

科室:

普外科

床号:1

住院号2010-01-1508:55:03

主治医查房录患者一般情况好，未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，无呕血，无黑便。有咳嗽，咳少量

出淡黄色液体170ml.血压以硝普控制满意。查体：全身皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，双无干湿啰音，心律齐，腹平软，腹壁静脉无曲张，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未及，肝区鸣音活跃。双下肢无浮肿。今早复查：血常规HGB113g/L；肾功能：BUN:9.71mmol/l,CR30mmol/l,Ca:1.91mmol/l.樊生主治医师查房意见前无消化道出血继续之前治疗病情巩查及活检。医师签名：手签：

XXX/XXX住院电子病历会诊单

急√

普科别

消化内科

病区

00002

床号2

住院号0000041262001ID号

0000552905姓名

罗XX

性别

男

年龄55岁

婚姻

已婚

职业

无病历摘要：患者因“便血5天，血2天由石排医院转入。外院胃镜示胃窦小弯见一大约溃，中央可一新鲜血痂，予镜下止血术，胃角小弯