新形势下的医院感染管理专家讲座

浅析

新形势下医院感染管理

新形势下的医院感染管理第1页世界著名管理大师指出

当前时代竞争不是一场技术，也不是软件或速度革命，而是一场观念上革命。——德鲁克新形势下的医院感染管理第2页医院感染控制目标理想患者效果可包含:—感染率下降—住院日数降低—死亡率减低…等等.4/25/20233新形势下的医院感染管理第3页1、新形势下概念2、卫生部管理新进展

年版《医院管理评价指南》《-“以病人为中心”医疗安全百日专题检验活动方案》《“以病人为中心，以提升医疗服务质量为主题”医院管理年活动方案》3、《山东省综合医院评价标准与实施细则》4、医疗质量与医院安全风险案例分析与处理办法病人安全目标建立与实施内容概要新形势下的医院感染管理第4页卫生部《医院管理评价指南》

（）相关内容

一、医院管理二、医疗质量管理与连续改进（医院感染管理）三、医院安全四、医院服务五、医院绩效

对照“指南”自查、整改、汇报新形势下的医院感染管理第5页医院管理评价指南（）一、医院管理（一）依法执业。（二）组织机构和管理。（三）人力资源管理。（四）应急管理。（五）信息系统。（六）财务与价格管理。（七）后勤保障管理。（八）医疗仪器设备管理。（九）院务公开管理。二、医疗质量管理与连续改进（一）医疗质量管理组织。（二）全程医疗质量与安全管理和连续改进。（三）医疗技术管理。（四）主要专业部门医疗质量管理与连续改进。（五）护理质量管理与连续改进。三、医院安全（一）医疗服务安全。（二）建筑、设备、设施安全。（三）危险物品及要害部门安全。四、医院服务（一）维护患者正当权益。（二）服务行为和医德医风。（三）服务环境和服务流程。五、医院绩效（一）社会效益。（二）工作效率。（三）经济运行状态。六、部分评价指标七、三级综合医院评价指标参考值新形势下的医院感染管理第6页医院感染管理与连续改进

二、医疗质量管理与连续改进（同百日检验医院感染管理）（1）依据国家相关法律、法规，按照《医院感染管理方法》要求，制订并落实医院感染管理各项规章制度。（2）依据《医院感染管理方法》要求和医院功效任务，建立完善医院感染管理组织体系。（3）医院感染管理部门实施目标管理责任制，职责明确。（4）医院建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。（5）落实医院感染病例监测、消毒灭菌监测、必要环境卫生学监测和医院感染汇报制度。（6）加强对医院感染控制重点部门管理，包含感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供给室等。（7）加强对医院感染控制重点项目标管理，包含呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。（8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。（9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核，按要求能够重复使用医疗器械，实施严格清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。（10）开展耐药菌株监测，指导合理选取抗菌药。帮助抗菌药品临床应用监测管理（11）加强卫生安全防护工作，保障职员安全。新形势下的医院感染管理第7页质控制度，质控方案，质控活动统计，质控考评评价查找医疗护理安全隐患,职能部门对质量问题整改卫生部医疗安全检验活动

新方法——飞行检验新形势下的医院感染管理第8页医疗安全百日专题检验

相关内容《医院感染管理方法》于6月15日经卫生部部务会议讨论经过公布，自9月1日起施行。《医院管理评价指南》（）相关内容新形势下的医院感染管理第9页明确医院感染安全隐患所在掌握医院感染发生规律

提升质量安全管理认识提升医院感染管理水平

意义为患者提供安全、有序、优质医疗质量

新形势下的医院感染管理第10页医疗安全百日专题检验目标

查找医疗安全隐患评价医院管理体系评价管理者处理问题能力提升医疗安全意识，改进医疗安全管理建立医院管理评价制度和医院管理长期有效机制落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作将医院感染管理——常态管理轨道新形势下的医院感染管理第11页背景：《医疗事故处理条例》《举证倒置》患者安全意识提升患者和家眷提出“并发症”问题多渠道获取院感信息路径患者医院感染发生及识别率高与医院感染风险意识低反差管理者迷惑和挑战新形势下的医院感染管理第12页1.依据国家相关法律、法规，按照《医院感染管理方法》要求，制订并落实医院感染管理各项规章制度；2.依据《医院感染管理方法》要求和医院功效任务，建立完善医院感染管理组织体系3.医院感染管理部门实施目标管理责任制，职责明确；医院建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求；4.落实医院感染病例监测消毒灭菌监测必要环境卫生学监测医院感染汇报制度5.加强对医院感染控制重点部门管理，包含感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供给室等；6.加强对医院感染控制重点项目标管理，包含呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；7.医务人员严格执行无菌技术操作消毒隔离制度手卫生规范职业暴露防护制度；8.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核，按要求能够重复使用医疗器械，实施严格清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；9.开展耐药菌株监测，指导合理选取抗菌药品；10.加强卫生安全防护工作，保障职员安全。“以病人为中心”医疗安全卫生部专题检验方案(医院感染管理检验关键点)新形势下的医院感染管理第13页《“以病人为中心，以提升医疗服务质量为主题”医院管理年活动方案》新形势下的医院感染管理第14页重点工作（一）强化医疗业务管理，提升医疗服务质量和效率，控制医药费用。（二）着力落实医院感染管理各项办法。（三）加强手术和麻醉医疗安全管理。（四）优化服务环境和流程，提升服务效率。（五）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专题活动，落实患者安全目标。（六）单病种质量管理改进。（七）合理使用抗菌药品。（八）加强临床检验质量控制。新形势下的医院感染管理第15页迎接检验新观念经过检验找差距目标完善院感管理新形势下的医院感染管理第16页《山东省综合医院

评价标准与实施细则》新形势下的医院感染管理第17页一、执业与管理（200分）（一）依法执业（五）教学与科研管理（二）组织机构管理（六）信息管理（三）人力资源管理（七）财务管理（四）医疗与应急管理（八）医院建设、设备、安全和后勤管理二、质量与安全（600分）（一）质量管理组织体系健全（七）门诊工作质量与安全（二）实施全方面质量管理与连续改进（八）急诊质量与安全管理（三）医疗技术准入管理（九）重症监护病房质量与安全管理（四）患者重点安全目标监测（十）传染病管理（五）非手术科室质量与安全管理（十一）检验专业质量与安全管理（六）手术科室质量与安全管理（十二）病理质量与安全管理（十三）医学影像专业质量与安全管理（十八）护理质量与安全管理（十四）药事质量与安全管理（十九）饮食及营养治疗（十五）输血质量与安全管理（二十）临终关心与疼痛管理（十六）医院感染质量与安全管理（十七）病历质量管理三、知情与服务（100分）（一）知情同意（四）规范服务

（二）病人权益

（五）医德医风（三）健康教育（六）规范收费（七）院务公开四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行情况（二）工作效率（三）社会效益新形势下的医院感染管理第18页

医院感染在医务人员中认识是一个微弱步骤，大多数人认为医院感染与已无关。

有些领导认识差距更大，认为院感是只化钱无“收益”工作。出现院感事件不是说明事实真相，而是千方百计掩盖和隐满事实真相，唯恐家眷闹和对受害者赔偿（香港实事求是讲清楚）。个别医院今年已连续几次灭菌器灭菌效果监测不合格，在这么医院做手术必定是要发生医院感染。医院感染人人相关，能够说包括医学领域中任何学科。希望经过这次学习对大家起到抛砖引玉、引以警视作用。

百姓对医院感染比较关注，但医务人员对发生感染却麻木不仁！您对医院感染有何认识？新形势下的医院感染管理第19页天津蓟县院感事件调查有了初步结果蓟县妇幼保健院是一所二级妇幼保健机构，新生儿科现有床位31张。

健康报讯3月18日、19日,北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来6名重症患儿。因为患儿病情危重,截至3月22日14时,5名患儿已经死亡,另外1名病情稳定。天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件发生后,卫生部马上派出教授组抵达天津市进行调查，依据卫生部和天津市教授组调查及北京市儿童医院对患儿血培养结果显示,该严重新生儿医院感染事件发生原因系新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺点。据了解,6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室暖箱内治疗,其中3名入院诊疗为新生儿败血症,血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。依据该菌易在潮湿环境生长繁殖特征,北京市儿童医院教授断定暖箱感染可能性较大。据教授组调查，天津市蓟县妇幼保健院存在以下问题：1、新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底2、该院新生儿吸氧所用湿化瓶没有更换3、消毒液浓度不合格4、该院医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够5、医院感染防控办法不到位6、医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识7、新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制要求，不能确保手术安全

事件发生后，天津市卫生局抽调了新生儿科教授、妇产科教授和感染控制教授帮助治疗患儿，严格消毒隔离管理，杜绝续发病例。

医院感染管理办公室（转发）3月25日

新形势下的医院感染管理第20页西安交大一附院情况会重现吗？

卫生部将组织实施医院感染管理工作专题检验

西安交通大学医学院第一从属医院发生这起严重医院感染事件，反应出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，规章制度和工作办法落实不力、落实不到位；同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工作方面存在很多微弱步骤….我部提出以下要求：(一)强化依法执业意识，确保医疗安全和医疗质量…(二)重视和加强医院感染管理，严格恪守预防和控制医院感染各项规章制度…(三)加强对医院感染重点部门、重点步骤管理工作。各级各类医疗机构要加强对医院感染重点部门管理，尤其是要将重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供给中心等部门医院感染预防和控制工作作为重点，严格执行相关规章制度和规范。要加强对医院感染重点步骤管理，包含呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染等，规范医疗操作，降低感染风险。(四)加大对医疗机构监管力度…卫生部要求，各卫生行政部门要对所辖区域内全部医疗机构进行医院感染管理工作专题检验，查找隐患，堵塞漏洞。在此基础上，卫生部将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专题检验，并对检验结果进行通报。10月13日

新形势下的医院感染管理第21页陕西新生儿死亡事件

——给我们带来了什么？！医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。忽略医院感染管理，未尽感染防控职责。缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。感染防控工作微弱，很多步骤存在隐患。新形势下的医院感染管理第22页天津市蓟县妇幼保健院事件

——又给我们带来了什么？！天津市蓟县妇幼保健院存在以下问题：1、新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底2、该院新生儿吸氧所用湿化瓶没有更换3、消毒液浓度不合格4、该院医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够5、医院感染防控办法不到位6、医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识7、新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制要求，不能确保手术安全新形势下的医院感染管理第23页卫生部关于安徽省宿州市市立医院恶性医疗损害事件通报

新形势下的医院感染管理第24页与医疗质量和病人安全亲密相关

——依据世界卫生组织对14个国家55所医院医院感染现患率调查，平均8.7%住院病人发生医院感染，医院感染发生率最高是东地中海和东南亚地域国家分别为11.8%和10.0%；——在美国，医源性感染已经成为第四位死因（1993），造成每年88000病人死亡（）；——北京某三级综合医院对1997年213例死亡病例进行了系统性回顾调查，结果显示：其中43.2%死亡患者发生医院感染，因医院感染直接造成死亡占7.0%。新形势下的医院感染管理第25页

延长病人住院时间

——外科伤口感染病人住院日延长8.2天，产科手术延长3天，普通外科手术延长9.9天，整形外科手术延长19.8天（WHO，）——据美国Jarvis于报道，泌尿系统感染延长1-4天，外科手术感染延长7-8天，医源性肺炎延长7-30天Jarvis,);——武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例病人延长住院时间10.37天;——中山大学附一院、中南大学从属湘雅医院及福建省人民医院病例对照研究结果表明，延长住院时间15－18天；——复旦大学中山医院对1999年12月——2月SICU气管插管或气管切开患者研究表明：VAP延长住院时间31天。与医院效率、效益直接相关新形势下的医院感染管理第26页

——美国每年因医院感染增加46亿美元医疗费用（Jarvis,);——联邦德国每年医院感染花费5——10亿马克；——武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例病人人均多支出5058.28元;——中山大学附一院、中南大学从属湘雅医院及福建省人民医院病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人增加医疗费用2400－3200元；——复旦大学中山医院对1999年12月——2月SICU气管插管或气管切开患者研究表明,每例病人增加医疗费用18368.1元。增加了医疗费用新形势下的医院感染管理第27页医院买单与病人买单

我们预防方法会有差异吗？新形势下的医院感染管理第28页存在主要问题对消毒工作不重视法律意识冷淡业务素质不能适应当代消毒管理工作需要消毒方法选择不合理消毒操作不规范监测不到位、不规范清洗去污不彻底个人防护不重视新形势下的医院感染管理第29页部长令：《医院感染管理方法》

配套技术性规范文件《内窥镜消毒技术规范》《口腔科器械消毒技术规范》《医疗废物处置》《抗菌药品临床应用指导标准》《医疗机构手卫生指南》《医院感染监测指南》《医疗机构空气消毒净化技术指南》《医疗机构隔离技术指南》《洁净手术部医院感染控制指南》新形势下的医院感染管理第30页感染控制政策法规17项卫生部关于依法加强医疗废物管理工作通知卫生部、国家环境保护总局《医疗废物分类目录》病原微生物试验室生物安全环境管理方法国家鼠疫控制应急预案一次性使用卫生用具卫生标准医院感染诊疗标准(试行)医院感染管理方法血液透析器复用操作规范医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导标准（试行）消毒管理方法医疗废物管理条例突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息汇报管理方法中华人民共和国传染病防治法医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范病原微生物试验室生物安全管理条例内镜清洗消毒技术操作规范抗菌药品临床应用指导标准新形势下的医院感染管理第31页医院感染监测规范全院综合性医院感染发病率监测监测月份病人出院情况医院感染情况医院感染发病率病人日医院感染发病率现患率调查手术部位感染监测成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测病例感染发病率和患者日感染发病率器械使用率及其相关感染发病率尿道插管使用率动静脉插管使用率呼吸机使用率泌尿道插管相关泌尿道感染发病率血管导管相关血流感染发病率呼吸机相关肺炎感染发病率新生儿病房医院感染监测新形势下的医院感染管理第32页监督管理监督检验主要内容是：（一）医院感染管理规章制度及落实情况；（二）针对医院感染危险原因各项工作和控制办法；（三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作情况；（四）医院感染病例和医院感染暴发监测工作情况；（五）现场检验。

卫生行政部门在检验中发觉医疗机构存在医院感染隐患时，应该责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。

新形势下的医院感染管理第33页《医院感染管理方法》相关要求第七条医院感染管理委员会…职责是：（五）研究并制订本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时控制预案；第八条医院感染管理部门…职责是：（七）对医院感染暴发事件进行汇报和调查分析，提出控制办法并协调、组织相关部门进行处理；第十七条医疗机构…应该及时发觉医院感染病例和医院感染暴发，分析感染源、感染路径，采取有效处理和控制办法，主动救治患者。新形势下的医院感染管理第34页《医院感染管理方法》相关要求第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应该于12小时内向所在地县级地方人民政府卫生行政部门汇报，并同时向所在地疾病预防控制机构汇报。所在地县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应该于二十四小时内逐层上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应该在二十四小时内上报至卫生部：

（一）5例以上医院感染暴发；

（二）因为医院感染暴发直接造成患者死亡；

（三）因为医院感染暴发造成3人以上人身损害后果。新形势下的医院感染管理第35页《医院感染管理方法》相关要求第十九条医疗机构发生以下情形时，应该按照《国家突发公共卫生事件相关信息汇报管理工作规范（试行）》要求进行汇报：（一）10例以上医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或新发病原体医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果医院感染。新形势下的医院感染管理第36页《医院感染管理方法》相关要求第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地疾病预防控制机构应该及时进行流行病学调查，查找感染源、感染路径、感染原因，采取控制方法，预防感染源传输和感染范围扩大。第二十九条对医疗机构监督检验主要内容是（四）医院感染病例和医院感染暴发监测工作情况；第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本方法要求推行监督管理和对医院感染暴发事件汇报、调查处理职责，造成严重后果，对卫生行政主管部门给予对应行政处罚。新形势下的医院感染管理第37页《医院感染管理方法》相关要求第三十四条医疗机构违反本方法要求，未采取预防和控制方法或者发生医院感染未及时采取控制方法，造成医院感染暴发、传染病传输或者其它严重后果，对负有责任主管人员和直接责任人员对应行政处罚或刑事处罚。第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事件未按本方法要求汇报给予通报批评，造成严重后果，对负有责任主管人员和直接责任人员对应行政处罚或刑事处罚。新形势下的医院感染管理第38页罚则（一）未建立或者未落实医院感染管理规章制度、工作规范；（二）未设置医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作；（三）违反对医疗器械、器具消毒工作技术规范；（四）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范；（五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具相关证实进行审核；（六）未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。责令更正，逾期不改，给予警告并通报批评；情节严重，对主要责任人和直接责任人给予降级或者免职行政处罚新形势下的医院感染管理第39页医院感染定义

A、广义：任何人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而引发任何诊疗明确感染或疾病

在医院内取得一切感染==概念——职业行为道德感染地点---医院感染对象---病人(住院、门诊、急诊)陪护、探视医务人员

新形势下的医院感染管理第40页B.窄义：医院感染:病人在住院过程中取得感染。医院ABC潜伏期潜伏期(1)入院前不存在，入院后取得；(2)住院过程中取得，出院后发病；(3)与诊疗操作相关；(4)与医务人员、医疗设施、医院环境中同源；(5)此次感染与上次住院亲密相关。在医院内取得一切感染==概念——职业行为道德新形势下的医院感染管理第41页分类

●按病原体起源分：外源性感染交叉感染内源性感染本身感染医院感染新形势下的医院感染管理第42页●按预防难易度分：内源性感染（本身感染）难以预防性感染外源性感染（交叉感染）可预防性感染外源性感染（交叉感染）可预防性感染新形势下的医院感染管理第43页内源性感染包含：菌群失调二重感染细菌移位主动移位被动移位潜在病原体活化（HSVCMVTB）新形势下的医院感染管理第44页外源性感染:传染性疾病如：(SARS)输注性感染如：乙(丙)型肝炎病原体来自于外环境其它病人污染医用设施和医务人员手植入物相关感染如：人工关节相关感染新形势下的医院感染管理第45页

——外源性感染（exogenousinfections)也称交叉感染，指病原体起源于病人体外，如：其它病人、病原携带者、污染医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等。——内源性感染(endogenousinfections)病原体来自病人体内或者体表正常菌群或者条件致病菌。如：人体肠道、口腔、呼吸道、皮肤等部位经常成为内源性感染微生物“贮藏库”。外源性感染责任在您！新形势下的医院感染管理第46页医人常见传输方式共同起源带菌者（医人）传输交叉感染空气传输其它方式……新形势下的医院感染管理第47页感染源传输路径

易感人群感染源传输路径

易感人群感染源传输路径

易感人群感染源传输易感人群感染源传输者易感人群感染源传递者易感人群感染源传输者易感人群切断——医院感染传输链！新形势下的医院感染管理第48页零容忍！——感染暴发汇报？医疗机构经调查证实发生以下情形时，应该于12小时内向所在地县级地方人民政府卫生行政部门汇报，并同时向所在地疾病预防控制机构汇报。所在地县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应该于24小时内逐层上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应该在二十四小时内上报至卫生部：（一）5例以上医院感染暴发；（二）因为医院感染暴发直接造成患者死亡；（三）因为医院感染暴发造成3人以上人身损害后果

新形势下的医院感染管理第49页医院感染暴发实例剖析

感染控制新观念“零容忍”“零容忍”是指我们对待每一个医院感染都要看成它永远都不该发生那样去追根溯源。目标方向承诺态度文化新形势下的医院感染管理第50页将医院感染暴发调查步骤

变成事前预防步骤核实诊疗—————————建立病例定义———————寻找感染源————————确定调查目标———————现场调查—————————资料分析—————————提出初步假设———————采取控制办法并评价办法效果寻找监测目标建立监管方案寻找感染源确定控制目标现场调查分析问题方法循证提出改进办法采取控制办法并评价办法效果新形势下的医院感染管理第51页核实诊疗——寻找监测目标

临床症状试验室检验流行病学资料医院感染假暴发：标本被污染、感染监测系统改变和试验方法改变等。新形势下的医院感染管理第52页寻找感染源——寻找感染源患儿:住院号688056于3月24日因腹泻6~7天，伴发烧1天入院。大便3~5次/日，为黄色稀水便，体温38~40℃，全身中毒症状重。入院后给予青霉素、头孢曲松等治疗，病情无好转，出现中毒性肠麻痹、麻痹性肠梗阻，治疗无效于3月26日死亡。该患儿死亡当日，其临近病床患儿先后发病，所以考虑该患儿可能为传染源。新形势下的医院感染管理第53页建立病例定义——建立监管方案

依据感染病人主要症状和体征制订感染病例定义。依据病原体制订感染病例定义。注意事项：充分考虑经典病例与非经典病例，以免遗漏。新形势下的医院感染管理第54页确定调查目标——确定控制目标查明感染性质：查找病例、临床检验和试验室检验。暴发程度及受害人群：描绘流行曲线、病例分布图、计算不一样人群发病率、回顾性调查、前瞻性调查和病原学研究。传染源及传输路径：接触方式调查、病人环境试验室检验和物品起源试验室检验。新形势下的医院感染管理第55页现场调查——现场调查分析

查找病例查明传染源及传输路径采集送检标本应急治疗和控制办法新形势下的医院感染管理第56页资料分析——问题方法循证临床资料分析：症状与体征、疾病进程、临床诊疗、病因推测。流行病学资料分析：三间分布。试验室资料分析。新形势下的医院感染管理第57页提出初步假设——提出改进办法

搜集和初步分析首批流行或暴发资料。查阅相关文件。了解其它类似感染暴发事件感染源、传输方式和危险原因。提出假设。新形势下的医院感染管理第58页采取控制办法并评价办法效果隔离感染病人或保护易感人群。医务人员分组。强化手卫生和无菌观念。环境卫生与消毒。抗菌药品合理应用。新形势下的医院感染管理第59页

我们责任

确保病人及医护人员免遭医院感染

新形势下的医院感染管理第60页医院感染防控关键在依从？新形势下的医院感染管理第61页迎接检验与改进工作步骤全员动员、培训，明确目标——借力查找潜在医院感染安全隐患——分析过去失误和问题对照文件重点查找医院感染管理体系问题做计划、逐项改进——补缺项模拟自查——评价医院感染管理体系检验各项规章制度落实

评价医院感染管理者处理问题能力临床督导，质量缺点改进过程统计准备汇报提要和材料——有效（客观资料）文件新形势下的医院感染管理第62页卫生部《医院感染管理方法》（）

医院感染管理专业人员职责对相关预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检验和指导；对医院感染及其相关危险原因进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制办法并指导实施；对医院感染发生情况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构责任人汇报；对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病医院感染控制工作提供指导；对医务人员相关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导；对医院感染暴发事件进行汇报和调查分析，提出控制办法并协调、组织相关部门进行处理；对医务人员进行预防和控制医院感染培训工作；参加抗菌药品临床应用管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核；组织开展医院感染预防与控制方面科研工作；完成医院感染管理委员会或者医疗机构责任人交办其它工作。新形势下的医院感染管理第63页谁能胜任越来越重感控工作？消毒：消毒剂，消毒灭菌技术（高压，低温），监测（程序，生物，化学）无菌与隔离：无菌操作，隔离技术，传染病隔离与保护性隔离防护用具：手套，口罩，帽子，鞋套，隔离衣，面罩，护目镜，围裙洗手：手卫生，外科手消毒与卫生手消毒，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌药品：分级管理，围术期预防，二重感染，耐药菌，真菌…环境微生物监测与控制：空气，物表，水，手，医疗器械医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标性，暴发流行，同源性分析空气管理：空气消毒与净化，层流，中央空调系统…废物与污水：医疗废物，锐器盒，医院污水，环境保护职业与生物安全：生物安全，职业安全，锐器损伤与防护，疫苗一次性医疗物品：管理，毁形问题，复用，完整/密封性检测输液、输血安全：血制品管理，导管感染，细菌生物膜标准预防技术：食源性、气源性、血源性感染……预防方法：循证医学，行为干预，指南，标准，规范，SOP，临床路径重点部门与步骤：发烧/肠道/肝炎门诊；内镜/口腔器械消毒；ICU……知识培训：医生，护士，技术员，后勤，保洁员，新职员，病患与家眷专业与队伍建设：科室，管理委员会，学会，质控中心新形势下的医院感染管理第64页医院感染控制关键点1、建立医院感染组织体系2、改进工作人员卫生与健康条件3、对医务人员进行教育培训4、医院感染监测5、消毒灭菌6、隔离预防办法7、抗微生物耐药菌预防8、合理使用抗菌药品9、加强临床微生物检验工作4/25/202365新形势下的医院感染管理第65页健全NI管理组织机构：

NI管理三级组织结构及其作用医院感染管理委员会临床科室医院感染管理小组降低医院感染发生率监控医生监控护士决策组织实施实施操作共同目标监控监控信息反馈信息反馈医院感染管理科新形势下的医院感染管理第66页医院感染委员会、医院感染管理部门

职责明确检验指导危险原因监测、分析感染调查、分析技术指导（消毒灭菌、无菌操作）消毒药械、一次性医疗用具审核医务人员培训感染暴发事件汇报、调查分析新形势下的医院感染管理第67页1.依据国家相关法律、法规，按照《医院感染管理方法》要求，制订并落实医院感染管理各项规章制度；2.依据《医院感染管理方法》要求和医院功效任务，建立完善医院感染管理组织体系；3.医院感染管理部门实施目标管理责任制，职责明确；医院建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求；4.落实医院感染病例监测、消毒灭菌监测、必要环境卫生学监测和医院感染汇报制度；5.加强对医院感染控制重点部门管理，包含感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供给室等；6.加强对医院感染控制重点项目标管理，包含呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；7.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；8.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核，按要求能够重复使用医疗器械，实施严格清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；9.开展耐药菌株监测，指导合理选取抗菌药品；10.加强卫生安全防护工作，保障职员安全。医院感染管理委员会职责新形势下的医院感染管理第68页护理部在医院感染管理中职责1.帮助感染科、教育处组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训。2.监督检验护理人员对于无菌技术操作规程、消毒隔离及一次性使用医疗/卫生用具管理等相关医院感染管理规章制度执行情况。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，依据需要进行护理人员人力调配。新形势下的医院感染管理第69页临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成,在科主任领导下开展工作。1.负责本科室医院感染管理各项工作,依据本科室医院感染特点,制订管理制度,并组织实施。2.对医院感染病例及感染步骤进行监测,来取有效办法,降低本科室医院感染发病率：发觉有医院感染流行趋势时及时汇报医院感染管理办公室,并主动帮助调查。3.监督检验本科室抗菌药品使用情况。4.组织本科室预防、控制医院感染知识培训。5.监督本科室人员严格执行无菌技术躁作规程及消毒隔离制度。6.做好对卫生员、配膳员、陪住、探视着卫生学管理。新形势下的医院感染管理第70页医务人员在院感管理中职责1.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理各项规章制度。2.掌握抗菌药品临床合理应用标准，做到合理使用。3.保护自己病人不被其它感染病人和疑有感染医院工作人员传染。4.掌握医院感染诊疗标准。5.发觉医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染路径,控制蔓延,主动治疗病人,如实填报医院感染病例记录表：发觉有医院感染流行趋势时,及时汇报感染管理办,并帮助调查。发觉法定传染病,按《传染病防治法》要求汇报。6.参加预防、控制医院感染知识培训。7.工作人员本身感染时应接收适当治疗,采取办法预防将本身感染传输给其它人,尤其是病人。8.护士应监督无菌技术及卫生洗手等隔离预防技术正确实施。新形势下的医院感染管理第71页形式化感控：重视形式，忽略效果感染管理委员会、科室建立和人员配置，运行质量和人员素质关注不够；采集大量监测数据，没有真正被有效利用；广泛、多条线感染管理督查，是否科学、有没有价值缺乏论证和思索，严重微弱步骤没有更正；学会、质控中心、会议、学习班，轰轰烈烈，内涵建设和实质推进不够科研论文很多，但高质量缺乏新形势下的医院感染管理第72页加强预防控制办法医疗机构应该按照《消毒管理方法》，严格执行医疗器械、器具消毒工作技术规范，并到达以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官医疗器械、器具和物品必须到达灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜医疗器械、器具和物品必须到达消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用消毒药械、一次性医疗器械和器具应该符合国家相关要求。一次性使用医疗器械、器具不得重复使用。

新形势下的医院感染管理第73页第一步识别医院感染风险方法：对照《医院感染管理方法

》、查询文件反思历年院感问题和教训搜集院外医院感染纠纷事件临床巡查与医生、护士沟通、问询患者和家眷分析确定各类医院感染风险事件易发部位、步骤和过程

新形势下的医院感染管理第74页第二步制订医院感染风险管理计划建立风险管理组织——医院感染安全小组明确风险管理职责：

医院感染部分析医院感染现实状况及问题，不停查找安全隐患，对共性问题防范预案、提出有针对性防范办法。

科主任护士长负责搜集本科现存和潜在医院感染风险信息及情况，识别风险所在，制订本详细办法，及时上报。

医生护士发觉问题须采取主动对策，及时上报，做好统计从法律角度重新审阅管理职责新形势下的医院感染管理第75页第三步建立医院感染风险管理机制一、重新修订各项医院感染规章制度修订医院感染管理工作职责、程序、重点第一件事？首要工作？修订医院感染规章制度——可操作、有效性新形势下的医院感染管理第76页做好危重病人NI预防预防病人发生肺部感染；预防病人发生血流感染；预防病人发生手术部位感染；

新形势下的医院感染管理第77页抓重点步骤—危重患者查房制——落实医院——科室——个人各级职责评定制——科主任护士长对重点部位重点步骤心中有数，天天巡视并评定

统计制——重视观察分析，及时详细统计汇报制——实施重点患者及事件汇报制。有潜在医院感染、特殊患者、疑难危重患者，有医院感染并发症等，须及时上报医院感染管理部门新形势下的医院感染管理第78页推行有效干预方法，预防医院感染1．重症或其它原因不能下床活动病人，尽可能采取半卧位2．正确口腔护理3．尽可能使用锁骨下静脉留置4．对留置导尿病人，不常规使用抗菌药品冲洗膀胱预防感染5．设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超出72小时患者，从第4天开始，天天评定是否能够撤除人工气道6．设计评价表，对于留置深静脉超出72小时患者，从第4天开始，天天评定是否能够拔除导管7．设计