急性脑血管病课件

急性脑血管病目的要求熟悉本病的病名概念、分类。了解本病的流行病学概况、西医病因病理和中医的病机特点。掌握本病的西医诊断和中医的辨证要点。掌握本病的中西医急救处理。熟悉本病的临床诊治思路。了解本病的预后与调护。现状卫生部公布2006年城乡居民主要死亡原因：城市：恶性肿瘤，脑血管病，心脏病，呼吸系统疾病，损失及中毒。农村：恶性肿瘤，脑血管病，呼吸系统疾病，心脏病，损失及中毒。病例一某男，40岁，平素体健无任何病史，1小时前晚饭时饮酒稍多，突觉憋气头晕，走出房外休息，诉头痛，不能坐稳，呼吸困难，随呼120出车接回，时见病人昏迷不醒，呼之不应，按压眶上神经无反应，鼻鼾声重，呕吐大量胃内容物及咖啡样物，四肢未见活动，体查见双侧瞳孔缩小，对光反射消失，病理征阴性，HR：70次/分，BP：210/130mmHg，R：23次/分，T：38.5度。诊断？应急处理？预后？病例二李某、男，71岁，2004年4月5日因眩晕来浙江某门诊就诊，突然昏倒，不省人事，呼吸心跳停止。经紧急CPR后转ICU继续救治，即查心电图：偶发室性早搏，ST-T未见异常改变。1、诊断？全院会诊一致认为是急性心肌梗塞引起的猝死，请杭州专家会诊同意该诊断。2、确定？还缺什么？病例三李某，女60岁，因眩晕发复发作，伴恶心欲呕，曾在某医院急诊就诊，考虑颈椎病，给与输液治疗，症状未见明显好转，5月12日上午症状加重，眩晕，如天眩地转，呕吐一次为胃内容物，随至本院急诊，时见病人清醒，自诉眩晕欲呕，左侧肢体乏力，肌力4级，无耳鸣，平素有高血压病史及糖尿病史，坚持服药，测血压为145/90mmhg，即行颅脑CT提示未见异常。以“眩晕（脑梗待排）收入病房。下午5时许病人病情加重，烦躁，神志欠清，呼吸困难，即送ICU，血气分析提示二型呼衰，给与气管插管，呼吸机辅助呼吸，查体病人昏迷、右侧瞳孔约1.5mm,对光反射消失，左侧瞳孔3.0mm。问：病人的诊断？还需要什么检查？预后？概述:急性脑血管病是指突然发生的脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续24小时以上。临床特征急性发病不同程度意识障碍肢体偏瘫中枢性面瘫、舌瘫、失语分类按病程发展分按病理改变分我国的分类：

TIA：颈动脉系统椎-基动脉系统脑卒中：蛛网膜下腔出血脑出血脑梗死

（2005年中华医学会神经病学分会全国第四届脑血管病学术会议）流行病学资料

在人口死因顺序中居第2位。我国明显高于心血管典型的“三高一低”特点中医的认识本病属中医“中风”范畴风邪的性质历代医家的认识现代中医的研究卒中并不可怕

是可以预防的世界卒中日：6月24日中国卒中教育日：11月20日（2007）2009年6月21日，一项“卒中筛查及防控工程”在北京正式启动。目的是降低我国脑中风的发病率与病死率。危险因素

可干预性危险因素：包括高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、短暂性脑缺血发作（TIA）、吸烟、酗酒、肥胖、无症状颈动脉狭窄、口服避孕药物、肺炎衣原体感染、情绪影响、抗凝治疗等，其中控制高血压是预防卒中发生的最重要的环节

不可干预性危险因素：包括年龄、性别、种族、遗传因素等。中医病因病机：外邪

气血不足.络脉空虚外邪乗虚.入中经络情志气血亏虚气血痹阻.肌肉筋脉失于濡养

心肝肾三

五志过极.心火爆盛血随气逆饮食脏功能失调脾失健运.聚湿生痰痰郁化热.蒙闭清窍劳倦肝肾阴虚.气血亏耗肝阳暴亢.阳化风动中医病因病机概括为：虚（气、阴）、火（肝、心）、风（肝、外）、痰（风、湿）、气（逆）、血（瘀）。病性：本虚标实、上盛下虚。病位：脑临床表现脑出血基底节区（内囊区）出血脑叶出血桥脑出血小脑出血临床表现蛛网膜下腔出血任何年龄均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。发病前一般没有前驱症状，起病急骤。情绪激动及激烈运动（如用力、咳嗽、排便、性生活等）为常见的发病诱因。临床表现为突然发生的剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受。多伴有恶心、呕吐。体检最有意义的阳性体征是脑膜刺激征，常在6~12小时甚至三天才出现。临床表现脑梗死

一、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死中老年患者多见。病前有高血压病、糖尿病、冠心病及血脂异常等危险因素。常在安静状态下或睡眠中起病，发病前常有头昏、头晕、肢麻等先兆症状，约1/3患者的前驱症状表现为反复出现TIA。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死颈内动脉系统（前循环）脑梗死：

1、对侧中枢性偏瘫和偏身感觉障碍。2、双眼对侧同向性偏盲。3、构音障碍或失语(优势半球受损)，对侧中枢性面瘫、舌瘫。椎基底动脉系统（后循环）脑梗死：1、眩晕、复视、呕吐、声嘶、吞咽困难、共济失调等。2、交叉性瘫痪：同侧周围性颅神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫。3、交叉性感觉障碍。4、四肢感觉运动障碍。5、小脑共济失调：眼震、平衡障碍、四肢肌张力降低等。

临床表现二、脑栓塞

起病急骤，常无任何先兆症状，通常数秒或数分钟内症状迅速出现并达顶峰。年龄、性别：脑部症状：突然偏瘫、失语、偏盲、局限性癫痫发作，或偏身感觉障碍等。局灶定位体征与动脉血栓性脑梗塞基本相同。判断心脏栓子的来源：实验室及其他检查头颅CT颅脑MRI脑血管造影脑脊液检查其它检查诊断与鉴别诊断

诊断要点（西医）中医辨病与中医辨证要点主证与病史辨轻重辨闭脱辨病性鉴别诊断危重表现起病急骤，病程进展迅速持续血压升高瞳孔不等大等园或针尖样瞳孔呼吸改变短短时间内超高热或呕吐咖啡样物颅脑CT检查证实大量脑出血或大面积脑梗塞西医治疗脑出血一般治疗脱水降颅压，减轻脑水肿控制高血压亚低温治疗对症处理手术治疗西医治疗蛛网膜下腔出血一般处理及对症治疗降低颅内压防治再出血防治脑动脉痉挛及缺血防止脑积水西医治疗脑梗死一般治疗调控血压：

收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不用降血压治疗以免加重脑缺血；如收缩压在185~210mmHg或舒张压在115~120mmHg之间，也不必急于降血压治疗，应严密观察血压变化；如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，则应给予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，防止血压降得过低。脑梗死溶栓治疗

适应症：①急性缺血性卒中，②发病3小时内或MRI指导下6小时内，③年龄≥18岁及≤75岁，④血压低于180/110mmHg,⑤无意识障碍，⑥瘫痪肢体的肌力在3级以下，持续时间超过1小时，⑦头部CT排除脑出血，未出现于本次症状相对应的低密度梗死灶，⑧患者或家属同意。相对禁忌症：①意识障碍，②CT显示早期大面积病灶，③2月内进行过颅内和脊髓内手术，④过去3个月患有卒中或头部外伤，⑤前21天有消化道和泌尿系出血，⑥血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L，⑦卒中发作时有癫痫，⑧以往有脑出血史，⑨妊娠，⑩心内膜炎、急性心包炎，以及严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭等。脑梗死溶栓治疗绝对禁忌症：①TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者，②病史和体检符合蛛网膜下腔出血，③两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg，④治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM，⑤在过去14天内有大手术和创伤，⑥活动性内出血，⑦7天内进行过动脉穿刺，⑧病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L），⑨正在使用抗凝剂（华法令）或卒中发作前48小时内应用肝素者脑梗死抗凝治疗降纤治疗抗血小板粘聚治疗脑保护治疗降颅压治疗中医治疗中医应急治疗醒脑开窍清热解毒活血化瘀养阴固脱回阳救逆辨证施治辨证论治一、中经络

风痰瘀血，痹阻脉络：主要证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：活血化瘀，化痰通络。方药：化痰通络汤。肝阳暴亢，风火上扰：主要证候：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力，治法：平肝泻火，通络熄风。方药：天麻钩藤饮。

辨证论治痰热腑实，风痰上扰主要证候：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。治法：化痰通络，通腑泻热。方药：星蒌承气汤。气虚血瘀主要证候：半身不遂、口舌斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口流涎，汗自出，心悸便溏，手足肿胀，舌质黯淡。苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。治法：益气活血通络。方药：补阳还五汤。辨证论治二、中脏腑

痰热内闭清窍（阳闭）主要证候：起病急骤，突然神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，频繁抽搐，项强身热，烦躁不宁，甚则手足厥冷，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或焦黑，脉弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚羊钩藤汤合安宫牛黄丸。辨证论治痰湿蒙塞清窍（阴闭）

主要证候：病发突然，神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，静卧不烦，痰涎壅盛，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤合苏合香丸。元气败脱，神明散乱（脱证）主要证候：突然神昏或昏愦，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌紫暗，苔白腻，脉沉细、或脉微细欲绝。治法：益气回阳、扶正固脱方药：参附汤预后依伴发病、卒中的严重程度、年龄和卒中后的并发症的不同，急性脑卒中的预后大不相同。死亡率：30天总死亡率28%，缺血性卒中为19%。致残率：31%存活者须照顾、20%行走须帮助、71%在长期随访中缺乏工作能力。病例一某男，40岁，平素体健无任何病史，1小时前晚饭时饮酒稍多，突觉憋气头晕，走出房外休息，后诉头痛，不能坐稳，呼吸困难，随呼120出车接回，时见病人昏迷不醒，呼之不应，按压眶上神经无反应，鼻鼾声重，呕吐大量胃内容物及咖啡样物，四肢未见活动，体查见双侧瞳孔缩小，对光反射消失，病理征阴性，HR：70次/分，BP：210/130mmHg，R：23次/分，T：38.5度。1、诊断？2、应急处理？3、预后？病例一本病特点：起病急头痛，憋闷先兆短时间内深昏迷、发热、呕吐咖啡样物血压过高一侧瞳孔缩小预后：极差，病人很快呼吸停止、死亡。病例二李某、男，71岁，2004年4月5日因眩晕来浙江某门诊就诊，突然昏倒，不省人事，呼吸心跳停止。经紧急CPR后转ICU继续救治，即查心电图：偶发室性早搏，ST-T未见异常改变。1、诊断？全院会诊一致认为是急性心肌梗塞引起的猝死，请杭州专家会诊同意该诊断。2、确定？还缺什么？病例二追问病史：患者发病前有眩晕症状3天，血压不高，猝死时抢救医生明确的叙述呼吸先停后心脏停搏。CT检查（约4天后）显示蛛网膜下腔大量脑出血。急性心肌梗塞排除！病例二本病的关键点：近期有眩晕病史，放映脑血管可能有病变。猝死时呼吸先停，其原因可能由于颅内高压或呼吸中枢受压所至。AMI一般有先兆临床表现。临床医生常常把老年人猝死都归于心脏，实际上脑干梗塞、颅内出血等也可以造成猝死。病例三李某，女60岁，因眩晕发复发作，伴恶心欲呕，曾在某医院急诊就诊，考虑颈椎病，给与输液治疗，症状未见明显好转，5月12日上午症状加重，眩晕，如天眩地转，呕吐一次为胃内容物，随至本院急诊，时见病人清醒，自诉眩晕欲呕，左侧肢体乏力，肌力4级，无耳鸣，平素有高血压病史及糖尿病史，坚持服药，测血压为145/90mmhg