家庭医生服务健康档案

健康档案姓名

性别

出生日期 身份证号 移动电话 固定电话 所在居委会 联系人姓名 联系电话 家庭常住地址 工作场所地址 户籍地址 现住址 工作单位 文化程度 职业 民族 常住类型 □户籍□非户籍户口类型□农业□非农业血型RH阴性□否□是□不详 医疗费用支付方式

婚姻状况□已婚□未婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况 药物过敏史□无□有 既往史□高血压确诊时间 □糖尿病确诊时间 □冠心病确诊时间

其它疾病1

确诊时间

其它疾病2 外伤□无□有时间输血□无□有手术家族史□无父□有母时间兄弟姐妹子女确诊时间时间遗传病史□无□有疾病名称确诊时间时间

残疾情况□无□无视力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□其他残疾

次 分钟坚持锻炼时间 年锻炼方式 饮食习惯□荤素均衡□荤食为主嗜□无□盐□油□糖蔬/天水_/天口味：□咸□适中□淡 是否限制摄入脂肪含量较高的食物 □是□吸烟情况□从不□已戒烟□吸烟开始吸烟 岁戒烟年龄岁日吸烟量平均 支饮酒情况□从不□偶尔□经常□每天□未戒酒□已戒酒，戒酒年岁开始饮酒年龄 岁一年内是否醉酒□是□否平均每次饮酒 主要饮酒品种 生活方式心理状况□良好□紧张□抑郁□焦虑□其他 遵医行为 □良好□一般□差职业暴露情况□无□（具体职业

从业时间年）毒物种类□化学品 □粉尘 □物理因素 □放射物质□其他 有无防护措施□无□有 居住环境 家中煤火取暖□无□有 年家庭成员吸烟□否□是长期居住地□城市□农村现存主要健康问题 □脑血管疾病 □肾脏疾病 □心脏疾病 □血管疾病 □眼部疾病 □神经系统疾病 □其他系统疾病 □无住院治疗情况/出院日期 / 原因 医疗机构名称 病案家庭病床史/撤床日期 / 原因 医疗机构名称 病案号用药情况服药依从性□规律□间断□不服药□吸氧平均每日 小时药物名称1_

用法每天_次每次 药物名称2

用法每天次每次 药物名称3 用法每天 次每次 药物名称用法每_次每次 非免疫规划预防接种史 肺炎球菌疫苗 □从未接种□近五年接种□五年前接种流感疫苗□未接种□一次□二次其他疫苗 接种时间 居民自我健康状况评价 分（0-10分，0分为最差，10分为最好）既往慢性病控制情况 □无□良好□一般□差自我监测慢性病血压□无□有1、1、2、3、淋巴结□未触及口锁骨上□腋窝□其他4、肺桶状胸□是□否呼吸音□正常□异常5、心脏心率次/分心率:□齐□不齐□绝对不齐杂音：□无□有6、腹部压痛□无□有包块□无□有肝大□无□有腺大□无□有移动性浊音□无□有现有疾病管理效果 高血压□控制满意□不满意□药物不良反应□并存临床症状中医体质辩证*□是□基本是/倾向是□平和质□气虚质□阳虚质□阴虚质□痰湿质□湿热质□血瘀质□气郁质□特秉质老年人生活自理能力自我评估 *□可处理（0-3分）□轻度依赖分）□中度依赖（9-18分）□不能自理（＞19分）老年人健康状态自我评估*□满意□基本满意□说不清楚□不太满意□不满意般情况、现有症状、□无症状、□有呼吸 /分血压（右侧 / mmHg左侧 / mmHg）身高 cm体重 kg腰围 cm臀围 cm颈围 cm体格检查皮肤巩膜□正常□正常□潮红□黄染□苍白□充血□发绀□黄染□其他□色素沉着□其他77、下肢水肿口无□单侧□双侧不对称□双侧对称8、足背动脉搏动□未触及□左侧□右侧□双侧9、9、脏器功能口腔口唇□红润□苍白□其他齿列□正常□缺齿齿列□正常□缺齿□龋齿■咽部□正常□充血□淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力听力□听见□听不清或无法听见左眼 右眼运动功能 □可顺利完成 □无法独立完成其中任何一个动作健康评价生活质量评分（10分） 定期随访 □无需□每2年□每年□每3个危险因素控制：□戒烟□健康饮酒□锻炼 □减体重（目标□建议接种疫苗 □其他妇女健康检查表婚姻状况□未婚□初婚□再婚

（16填）□离婚丈夫姓名妇女健康状况 □好□一般□弱 子女数量子检查项目现有症状□外阴瘙痒□白带异常□下腹不适□情绪改变□触血□潮热出汗□月经不规律 □失眼□其他□乳房痛□乳腺肿块□乳腺异常泌乳月经初潮年龄 岁月经周期 天月经量 □多□正常□少痛经□无□有绝经□否□是绝经年龄 手术绝经□否□子宫或附件切除□否□是日期 绝经后阴道出血 □否□是白带情况 生育史避孕方式□无□避孕药□工具□安全期□绝育手术妊♘次数 生育次数 剖宫产次数 流产次数：自然流产_/人工流产 次引产次数 死胎：□无□有死产：□无□有产褥感染：□无□有妊♘高血压□无□不清楚□有：（最高血压 / mmHg其他并发_ ）妊♘糖尿病□无□有其他并发症□无□有巨大儿□无□有