诊断学时的学习教案

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主要内容水肿皮肤黏膜出血呼吸困难咳嗽与咳痰咯血发绀第2页/共52页水肿（edema）：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿定义第3页/共52页发生机制在正常人体中，血管内液体不断从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，同时组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管内，二者保持着动态平衡，使组织间隙没有过多的液体积聚。当这种平衡破坏后，即可产生水肿。第4页/共52页

根据范围

全身性局部性1234水肿分类局部有无炎症

炎症性非炎症性

严重程度

轻度中度重度根据特点

凹陷性非凹陷性第5页/共52页肾源性心源性水肿肝源性其他类型营养不良性全身性水肿全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布。第6页/共52页原因常见原因右心衰竭（体循环淤血）。特点首先出现身体下垂部位，水肿为对称性、凹陷性，颜面一般不出现水肿。其他表现通常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、胸腹水等。心源性水肿第7页/共52页见于各型肾炎、肾病。原因早期晨起时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。特点常伴有血压升高、蛋白尿、血尿、肾功能异常、贫血。其他表现肾源性水肿第8页/共52页心源性与肾源性水肿的鉴别第9页/共52页原因常见原因为肝硬化失代偿期。特点表现为腹水，可先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢多无水肿。其他表现肝功能减退、门脉高压表现。肝源性水肿第10页/共52页常见于低蛋白血症、VitB1缺乏。原因水肿常从足部开始蔓延至全身。特点水肿发生前常有消瘦、体重减轻。其他表现营养不良性水肿第11页/共52页其他类型性水肿

为非凹陷性水肿。常见于甲状腺功能减退的患者，颜面及下肢较明显。粘液性水肿经前期紧张综合征

月经前1~2周出现，月经后水肿逐渐消退。表现为眼睑、踝部及手部轻度水肿。第12页/共52页其他类型性水肿

可见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂等。停药后水肿则消退。药物性水肿特发性水肿

几乎只见于女性，水肿常出现身体下垂部位。站立过久或行走过多后加重。第13页/共52页局部静脉回流受阻淋巴回流受阻血管神经性水肿其他局部性水肿上腔静脉阻塞综合征血栓性静脉炎下肢静脉曲张丝虫病引起象皮肿，多出现在下肢、阴囊或大阴唇等处。是一种急性易于扩展的局部性水肿，与变态反应有关。特征为突发。局部炎症或创伤、冻伤所致的水肿局限性水肿：液体在积聚在局部组织间隙。第14页/共52页开始部位心源性：下垂部位。肾源性：眼睑、颜面水肿。肝源性：腹水，头面、上肢常无。营养不良：足部开始，渐蔓全身。粘液水肿：颜面及下肢明显。经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿。特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大。第15页/共52页发展速度缓慢——心源性、肝源性。较快——肾源性。突然发生——血管神经性水肿。第16页/共52页伴随症状伴肝肿大：可为肝源性、心源性与营养不良性，同时有颈静脉怒张者则为心源性。伴蛋白尿：重度蛋白尿为肾源性，轻度蛋白尿也可见于心源性。伴呼吸困难、发绀：见于右心衰竭、上腔静脉阻塞综合征。伴消瘦或体重减轻：见于营养不良。伴有手足麻木、四肢运动障碍：见于维生素B1缺乏。与月经、妊娠有关：见于经前期紧张综合征、妊娠中毒症。第17页/共52页凹陷性水肿第18页/共52页临床实践患者，女性，24岁，咽痛4周，水肿、尿少10天。患者4周前感到咽痛、轻咳，无发热，自服诺氟沙星无好转，10天前感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，尿色深。于外院查尿常规：蛋白（++），尿RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸，乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周以来增加6kg。既往体健，无高血压史，无药物过敏史，月经史和个人、家庭史无特殊。思考题：该患者水肿的病因及发生机制？第19页/共52页急性肾小球肾炎：简称急性肾炎（AGN），是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。答案：急性肾炎引起肾源性水肿，水钠潴留为其水肿发生的基本机制。

临床实践第20页/共52页

主要内容水肿皮肤黏膜出血呼吸困难咳嗽与咳痰咯血发绀第21页/共52页

皮肤黏膜出血：是因机体止血或凝血功能障碍，导致全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血的一种临床征象。皮肤黏膜出血定义第22页/共52页机体止血和凝血过程的任何一个环节异常均可导致皮肤黏膜出血。

病因与发生机制

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血管壁功能异常血小板异常凝血功能障碍第23页/共52页毛细血管壁存在先天性缺陷或受损时不能收缩而发挥止血作用，致皮肤粘膜出血。血管破损时，局部小血管反射性收缩，使血流变慢，以利初期止血，继之，在血小板释放的血管收缩素等血清素作用下，使毛细血管较持久收缩，发挥止血作用。正常异常

血管壁功能异常第24页/共52页

先天性或遗传性因素遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜

继发性因素1.感染：败血症2.过敏：过敏性紫癜3.化学物质或药物中毒：药物性紫癜4.营养不良：维生素C或维生素PP缺乏症5.内分泌及代谢异常：糖尿病、Cushing病6.其他：动脉硬化、机械性紫癜

血管壁功能异常（常见疾病）第25页/共52页当血小板数量或功能异常时，均可引起皮肤粘膜出血。血管破损后，血小板在损伤处相互粘附、聚集，成白色血栓阻塞伤口。正常异常

血小板异常第26页/共52页

血小板减少①血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、药物性；②血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；③血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、DIC。

血小板增多①原发性：原发性血小板增多症；②继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。此类疾病血小板数虽然增多，但由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常，仍可引起出血。

血小板功能异常①遗传性：血小板无力症(主要为聚集功能异常)、血小板病(主要为血小板第3因子异常)；②继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症。

血小板异常（常见疾病）第27页/共52页凝血过程需要许多凝血因子参与，任何一个凝血因子缺乏或功能异常均可引起凝血障碍，导致皮肤粘膜出血。

凝血功能障碍第28页/共52页遗传性血友病，低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。继发性严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏。抗凝物质增多或纤溶亢进异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或DIC所致的继发性纤溶。

凝血功能障碍（常见疾病）第29页/共52页

皮肤粘膜出血表现为血液瘀积于皮肤或粘膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色，视出血面积大小可分为瘀点（直径<2mm）、紫癜（直径3~5mm）和瘀斑（直径>5mm）。临床表现第30页/共52页

血小板异常出血的特点：同时有出血点、紫癜、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多、血尿、黑便，严重可导致脑出血。临床表现第31页/共52页血管壁功能异常引起的出血特点：皮肤粘膜的瘀点、瘀斑。过敏性紫癜：表现为四肢对称性高出皮肤的紫癜，可伴有痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可有血尿。

临床表现第32页/共52页过敏性紫癜第33页/共52页

凝血功能障碍引起出血的特点：常表现有内脏、肌肉出血或软组织血肿，亦常有关节腔出血，多有家族史或肝脏病史。临床表现第34页/共52页伴随症状四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿：见于过敏性紫癜。紫癜伴有广泛性出血：见于血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血。紫癜伴黄疸：见于肝脏病。自幼有轻伤后出血不止，且有关节肿痛或畸形者：见于血友病。第35页/共52页临床实践患者，男性，10岁，因“双下肢对称性紫癜1周”入院，1周前“感冒”后出现双下肢对称性皮肤紫癜，成批出现，伴关节肿痛，伴间断腹痛，大便正常。思考题：该患者皮肤黏膜出血特点及可能机制？第36页/共52页临床实践过敏性紫癜：①发病前1～3周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；②典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛及血尿；③血小板计数、功能及凝血相关检查正常；④排除其他原因所致的血管炎及紫癜。答案：过敏性紫癜引起皮肤粘膜出血。第37页/共52页

主要内容水肿皮肤黏膜出血呼吸困难咳嗽与咳痰咯血发绀第38页/共52页主观－感到空气不足、呼吸费力。客观－表现为用力呼吸、张口抬肩。严重－可出现鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌参与呼吸运动。

呼吸困难定义第39页/共52页心源性肺源性呼吸困难中毒性神经精神性血源性呼吸困难的分类根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难分为以下五种类型：第40页/共52页肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难原因：由于喉、气管及支气管的狭窄或梗阻引起特点：吸气时显著困难，严重者吸气时可见三凹征疾病：多见于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、痉挛、异物、肿瘤及喉上神经、喉返神经麻痹等呼气性呼吸困难原因：由于肺组织弹性减弱，小支气管痉挛或狭窄所致特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音疾病：支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎或肺气肿等混合性呼吸困难原因：由于广泛肺部疾病或肺组织受压、呼吸面积减少，影响换气功能所致特点：呼气和吸气同样费力，呼吸浅快，可伴有呼吸音异常疾病：重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、大量胸腔积液、气胸、肺间质性疾病等第41页/共52页类型时像特点病因

吸气性

吸气吸气时间延长上气道梗阻呈三凹征呼气性

呼气呼气时间延长下呼吸道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱

混合性

吸气与呼气BS异常换气功能障碍病理性呼吸音肺性呼吸困难临床分类第42页/共52页胸骨上窝锁骨上窝肋间隙

三凹征第43页/共52页心源性呼吸困难

左心、右心、或全心衰竭时均可出现呼吸困难。左心衰发生呼吸困难较严重，主要由于肺淤血和肺组织弹性减弱，肺泡与毛细血管的气体交换障碍所致。右心衰时，呼吸困难的主要原因是体循环淤血。

左心衰呼吸困难特点：有左心衰基础病因如：风心、高心、冠心病呼吸困难是左心衰竭的最早症状，活动时出现或加重，休息时减轻或消失常出现夜间阵发性呼吸困难严重左心衰时，出现气急、端坐呼吸、面色苍白、大汗、发绀、咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音和哮鸣音，心率加快，可有奔马律称为“心源性哮喘”应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂有效，呼吸困难症状减轻第44页/共52页中毒性呼吸困难代谢性酸中毒时，血液中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体及呼吸中枢，出现深而规则的呼吸，常伴鼾声，称为酸中毒性大呼吸。常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。急性感染时，因体温升高级毒性代谢产物影响，使呼吸频率加快。某些药物及化学物质中毒，如吗啡、巴比妥类药物、有机磷杀虫药中毒时，呼吸中枢受抑制，至呼吸减慢，严重者可出现潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）或间停呼吸（Biots呼吸）。第45页/共52页血液源性呼吸困难各种原因导致血红蛋白量减少或结构异常，红细胞携氧量减少，血氧含量减低，至呼吸加快，常伴有心率增快。见于重度贫血，高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症。大出血或休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。第46页/共52页神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难：主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，时呼吸变成慢而深，并常伴有呼吸节律的改变。临床上常见于重症颅脑疾患如：脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤。精神性呼吸困难：主要表现为呼吸频率浅而快，伴有叹息样呼吸或出现手足抽搐。常见于癔症患者，可突然发生呼吸困