内科笔记心率失常

内科笔记心率失常内科笔记心率失常第1页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常2

心脏传导系统解剖内科笔记心率失常第2页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常3心律失常概述心律失常分类按心率快慢分类

1）快速性心律失常

2）迟缓性心率失常按发生原理分类

1)冲动形成异常窦性心律失常--过缓，过速，不齐，停搏异位心律--被动性(逸搏，逸搏心律)--主动性(早搏，阵发性心动过速，扑动，颤动内科笔记心率失常第3页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常4心律失常概述

按原理分类

2)冲动传导异常生理性--干扰与房室分离病理性--窦房、房内、房室、室内传导阻滞房室间传导路径异常--预激综合征内科笔记心率失常第4页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常5心律失常概述三、发生机制冲动形成异常：正常自律性受影响异常自律性形成触发活动后除极引发重复激动冲动传导异常：

折返及其产生条件生理性阻滞或干扰现象和病理性阻滞二者兼而有之内科笔记心率失常第5页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常6

折返及其产生条件内科笔记心率失常第6页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常7心律失常概述四、诊疗病史和体格检验（S1、S4较为关键）

心电图--最主要非侵入性检验技术动态心电图（Holter)

运动试验食道心电图信号平均技术--心室晚电位,希氏束电图，窦房结电图内科笔记心率失常第7页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常8心电图--最主要非侵入性检验技术P、QRS波群形态和时限P-P、R-R间期速率和节律P波与QRS波群关系内科笔记心率失常第8页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常9

心律失常概述

临床电生理检验：

统计心腔内不一样部位局部电活动诊疗(定位、定性)

治疗性应用药品疗效评价判断预后

内科笔记心率失常第9页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常10窦性心律失常

窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房传导阻滞内科笔记心率失常第10页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常11窦性心律失常病态窦房结综合症1）病因：各种2）临床表现：以心动过缓为主，慢-快综合征3）EKG特征：非药品引发连续而严重窦缓(<50次/分)，窦停，窦房阻滞，房室阻滞，慢－快综合征（伴房扑，房颤或房速）

内科笔记心率失常第11页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常12内科笔记心率失常第12页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常13窦性心律失常

4）诊疗：临床表现,心电图,Holtor,固有心率，SNRT,

SACT5）治疗：无症状,定时随访有症状者或慢-快综合征伴心衰者考虑起搏器治疗或在此基础上加用抗心率失常药品内科笔记心率失常第13页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常14房性心律失常

房性早搏病因：可见于正常人(60%)和各种器质性心脏病常为快速房性心律失常先兆临床表现：心悸EKG:P波提前发生,与窦性不一样,可有传导中止或迟缓，代偿间歇多不完全，房早下传QRS波多为正常,也可室内差异性传导而畸形内科笔记心率失常第14页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常15房性心律失常治疗通常不需治疗,多除病因，诱因，镇静，必要时药品治疗药品：受体阻滞剂，普罗帕酮内科笔记心率失常第15页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常16房性心动过速分类自律性，折返性，紊乱性临床表现心电图及心电生理治疗：针对诱发原因和病因治疗药品洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ⅠA、ⅠC、Ⅲ（胺碘酮）类抗心律失常药、射频消融内科笔记心率失常第16页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常17

房颤病因：正常人（孤立性房颤）心、肺疾病临床表现：受心室率影响，可无症状，可诱发心绞痛、心衰；可引发体循环栓塞听诊:心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌；心室律变规则：房扑固定房室传导比率；房速；恢复窦律；ⅢºAVB内科笔记心率失常第17页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常18心电图表现P波消失，代之是f波频率350-600bmp心室率极不规则QRS波形态通常正常，可伴室内差异性传导，QRS波增宽内科笔记心率失常第18页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常19治疗:寻找原发病因，祛除诱因急性:24h-48h早期目标-减慢快速心室率:洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂心室率：静息状态60-80bpm，轻微活动后不超出100bpm内科笔记心率失常第19页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常20预激综合征合并房颤

首选旁道射频消融

血液动力学不稳定时首选电复律

药品可选取普罗帕酮、胺碘酮

禁用地高辛、腺苷、钙拮抗剂、ß-受体阻滞剂内科笔记心率失常第20页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常21药品复律(胺碘酮首选)、ⅠA、ⅠC如药品无效,考虑电复律循环不稳定者马上首选电复律内科笔记心率失常第21页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常22主要采取电复律，适应症以下：房颤造成急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化心室率难以控制（尤其房颤经旁道下传引发快速心室率）药品复律无效者内科笔记心率失常第22页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常23同时直流电复律

100-150J作为起始能量，约75%能够复律，不成功时用200J再次复律

复律前应给予镇静剂、或麻醉剂内科笔记心率失常第23页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常24慢性房颤:阵发性/连续性/永久性口服普罗帕酮\氟卡尼\胺碘酮降低发作次数和连续时间提供一次药品或电复律机会永久性则控制过快心室率预防栓塞并发症房室结改良或消融术加心脏起搏,手术等内科笔记心率失常第24页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常25复律抗凝治疗

病程不清或超出48小时者，复律前口服华法令3W，复律后4W

房颤血流动力学不稳定，须马上复律者，复律前给肝素一次，复律后服华法令4周内科笔记心率失常第25页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常26高危原因中危原因低危原因血栓栓塞史或TIA糖尿病≤65岁高血压SBP≻160mmHg65-75岁左室功效低下(LVFS≺25%LVEF≺0.40)冠心病心功效代偿年纪≥75岁尤其是女性首选华法令能接收华法令为上策或阿司匹林阿司匹林(国外推荐剂量为325mg)INR值在2-3INR值在2-3内科笔记心率失常第26页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常27

阵发性室上性心动过速房室结折返性（AVNRT)是最常见类型，其次为隐匿性房室旁道参加折返性心动过速(AVRT)常无器质性心脏病。发作特点突发突止，连续时间长短不一，症状取决于室率和连续时间及是否有基础心脏病EKG:HR150-250BPM，节律规则，QRS形态除差异性传导和束枝传导阻滞外普通正常，逆行P波与QRS波关系恒定；起止突然电生理检验：大多数病人有房室结双径路内科笔记心率失常第27页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常28治疗：急性发作期依据原有心脏病和以往发作情况及病人耐受程度决定刺激迷走神经(颈动脉窦按摩、Valsalva动作等)；升压药；首选腺苷(6-12mg,iv);次选维拉帕米(5mg,iv);诊疗不明或伴心功不全者宜用腺苷而不宜选维拉帕米心功效不全者首选毛花甙C受体阻滞剂:选择短效制剂，如艾司洛尔50-200g/kg.min内科笔记心率失常第28页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常29直流电复律程序刺激和超速抑制射频消融隐匿性房室旁道参加折返性心动过速(AVRT)

治疗方法同房室结折返性心动过速治疗，首选射频消融，阻断旁道内科笔记心率失常第29页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常30

预激综合征本身无症状，但常伴发房室折返性心动过速、房颤和房扑，室率过快者可致心衰、低血压甚至死亡。EKG:PR间期<0.12s;delta波，个别导联QRS>0.12s,ST-T改变。逆传型房室折返型心动过速QRS宽大畸形，要与室速判别。可接收电生理检验内科笔记心率失常第30页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常31A型：QRS主波均向上，预激发生在左或右底部B型：V1导联QRS波群主波向下，V5、V6导联向上，预激发生在右室前侧壁发作时房室结前传，旁道逆传，QRS波群形态与时限正常；旁道前传，房室结逆传，QRS波群增宽、畸形，应与室性心动过速判别内科笔记心率失常第31页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常32治疗药品（腺苷、维拉帕米，慎用洋地黄），并发房扑和房颤时，可选取电复律，普罗帕酮或胺碘酮等射频消融内科笔记心率失常第32页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常33

室性早搏病因：最常见心律失常，见于正常人和心脏病人，受到各种刺激、药品或电解质紊乱时临床表现：心悸，晕厥，心绞痛，低血压EKG:提前发生QRS波，>0.12s,宽敞畸形，ST-T改变。配对间期，间位性室早，三联律，成对室早，短阵室速，单型性或多形性（多源性），室性并行心律（配对间期不等，倍数关系，室性融合波）内科笔记心率失常第33页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常34治疗无心脏病者，普通不用药防止诱因，消除症状宜选ß阻滞剂和美西律急性心肌缺血出现室早者或再灌注心律失常，当前推荐早期ß受体阻滞剂慢性心脏病变，预防性给药疗效不必定，ß受体阻滞剂能降低AMI后猝死发生率内科笔记心率失常第34页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常35

室性心动过速病因：常见于各种器质性心脏病人，最常见于冠心病，AMI后临床表现：依发作时室率、原有心脏病和连续时间而不一样EKG:室早连续出现超出3个；QRS畸形，ST-T改变；室率100-250bpm,基础规则；房室分离，心室夺获或室性融合波，单形性或多形性，双向性室上速伴差传与室速判别内科笔记心率失常第35页4/27/2023东南大学临床医学院内科学-心律失常36心脏电生理检验：明确诊疗，程序刺激诱发，评价药品和消融效果治疗标准：无器质性心脏病非连续性室速，如无症状或晕厥，无需治疗；连续性室速，不论有没有心脏病，均应治疗；器质性心脏病人非连续性室速也应考虑治疗终止发作：利多卡因、普鲁卡因胺、普鲁帕酮、胺碘酮，必要时电复律；超速抑制预防复发：普鲁帕酮、美西律，ß阻滞剂或联合给药，消融术，AICD内科笔记心率失常第36页4/27/2023东南大学临床医学院内科学