西icu镇静专题知识讲座

西icu镇静专题知识讲座西icu镇静专题知识讲座第1页提纲ICU镇静治疗目标和意义力月西——ICU镇静治疗经典首选药程序化镇静实施2西icu镇静专题知识讲座第2页本身严重疾病影响：因为病重而进行各种有创诊治操作，本身伤病痛苦环境原因：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪声，以及邻床病人抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床

对未来命运忧虑：对疾病预后担心，对死亡恐惧，对家人思念与担心等危重症病人处于强烈应激环境中西icu镇静专题知识讲座第3页50％病人对于其在ICU中经历保留有痛苦记忆70％以上病人在ICU治疗期间存在着焦虑与躁动ICU不良经历不容忽略（国外）Fraser,Pharmacotherapy；20：75西icu镇静专题知识讲座第4页我国ICU患者心理不良经历病人是否发生心理不良事件1、害怕2、担心3、情绪不良满足一项即可中国危重病抢救医学，；20（9）：553-731家三甲医院，234例患者5西icu镇静专题知识讲座第5页我国ICU患者生理不良经历ICU期间生理不适（睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中）1.严重：4项以上2.较严重：1-3项3.无不适：0项中国危重病抢救医学，；20（9）：553-76西icu镇静专题知识讲座第6页ICU不良经历后果：引发高度应激高度应激神经内分泌紊乱血压升高、心肌缺血心律失常氧供氧耗增加焦虑和躁动——可引发意外拔管伤口裂开西icu镇静专题知识讲座第7页ICU病人镇痛镇静目标与意义1消除人机反抗，降低焦虑、躁动，确保治疗顺利进行2降低病人代谢和氧需氧耗，为器官功效恢复赢得时间3改进睡眠，诱导遗忘，降低病人对ICU不良经历记忆8西icu镇静专题知识讲座第8页镇静是ICU治疗最基础步骤使危重病患者维持在一个理想舒适和安全水平是全部危重病临床医生普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基础步骤。

————《美国危重病患者镇静镇痛药品连续应用临床实践指南》9西icu镇静专题知识讲座第9页镇静应作为ICU病人常规治疗重症医学工作者应该时刻切记，咱们在抢救生命、治疗疾病过程中，必须同时注意尽可能减轻病人痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段各种痛苦,并不使这些痛苦加重病人病情或影响其接收治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人常规治疗。

——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》10西icu镇静专题知识讲座第10页提纲ICU镇静治疗目标和意义力月西——ICU镇静治疗经典首选药程序化镇静实施11西icu镇静专题知识讲座第11页抗焦虑抗惊厥肌松镇静催眠顺行性遗忘唯一水溶性BDZ，易吸收，刺激性低西icu镇静专题知识讲座第12页IntensiveCareMed,1996;17(2):1204-1213力月西

充分镇静作用，更多治疗关心P=0.01P=0.0113西icu镇静专题知识讲座第13页力月西镇静,

改进患者呼吸循环,更多治疗关心

咪达唑仑用药前后呼吸循环参数改变

用药前用药2小时后停药时拔管后呼吸（次/分）30.05±4.3716.59±4.7814.31±2.8920.31±5.24心率（次/分）108.16±29.6881.28±19.3162.51±19.1291.53±14.50SaO2（%）86.11±4.3094.80±3.6096.93±2.7994.63±2.64华西医学，22（4）14西icu镇静专题知识讲座第14页力月西

更加好顺行性遗忘,更多人文关心IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263P<0.00115西icu镇静专题知识讲座第15页力月西镇静

无“输注综合征”之忧，更多安全16丙泊酚输注综合症（PRIS）病例增多且死亡率高,合理应用待探讨PRIS最低发生剂量1.2mg/kg/h,最早输入开始后5h即可发生西icu镇静专题知识讲座第16页力月西

血液动力学稳定，更多安全关心国外医学护理学分册第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery,June,Vol.5No2P＜0.0117西icu镇静专题知识讲座第17页力月西镇静对血压影响小于丙泊酚镇静时间(h)平均收缩压(mmHg)JClinNurs,17:1510-7西icu镇静专题知识讲座第18页力月西镇静对心率影响小于丙泊酚心率(次/min)镇静时间(h)JClinNurs,17:1510-7西icu镇静专题知识讲座第19页力月西镇静

不良事件发生低，更多安全关心20患者例数AnesthAnalg,;92:975-83西icu镇静专题知识讲座第20页力月西镇静

不增加脂肪负荷,更多安全关心21高甘油三酯发生率（%）AnesthAnalg,;92:975-83咪唑安定丙泊酚西icu镇静专题知识讲座第21页力月西中长久镇静

优质经济、更周到经济关心使用不一样药品中长久镇静相关费用比较55065075085095010501150125013501450155016501750185019502050中期镇静24-72h长久镇静＞72h咪唑安定丙泊酚Pharmacotherapy.Oct;25(10):1319-2822西icu镇静专题知识讲座第22页力月西镇静

更短留治，早享阳光ICU留治时间（小时）P=0.008P=0.004（n=58）（n=15）（n=27）Chest,,119(4):1151-115923西icu镇静专题知识讲座第23页咪唑安定仍是国外多部最新ICU专著推荐经典镇静剂力月西——ICU镇静经典首选药西icu镇静专题知识讲座第24页力月西镇静每日唤醒方案

深入缩短拔管时间和ICU留治时间时间（日）P=0.004P=0.02(n=68)(n=60)NEnglJMed,;342(20):1471-147725西icu镇静专题知识讲座第25页力月西——深入人心品牌26西icu镇静专题知识讲座第26页提纲ICU镇静治疗目标和意义力月西——ICU镇静治疗经典首选药程序化镇静实施27西icu镇静专题知识讲座第27页程序化镇静：即计划镇静，以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并依据镇静深度评分调整镇静剂用量系统镇静，包含镇静方案设计、镇静镇痛监测与评定、每日唤醒和镇静镇痛撤离四个步骤连续镇静：无镇静计划和目标，依据经验调整连续泵入镇静剂用量间断镇静：仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛剂镇静分为哪几类？马朋林中国危重病抢救医学

西icu镇静专题知识讲座第28页镇静方式例数（%）心理不良经历严重生理不适程序化镇静24（10.3）6(25.0)14(58.3)连续镇静74（29.8）38(51.4)57(77.0)间断镇静27（11.5）20(66.7)22(81.5)无镇静109（47.4）99(87.1)81(74.3)马朋林中国危重病抢救医学

不一样镇静方案在不良经历发生率方面相同吗？程序化镇静不良经历发生率最低西icu镇静专题知识讲座第29页为何要实施程序化镇静？JCritCare.;25:451显著降低ICU患者不良经历，还可降低对不良经历记忆西icu镇静专题知识讲座第30页程序化镇静意义CritCareMed.1999;27(12):2609-15.缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数西icu镇静专题知识讲座第31页程序化镇静实施定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并依据镇静深度评分调整镇静剂用量系统镇静，包含以下四个步骤：CritCareMed.;34-374

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评定

每日唤醒

镇静镇痛撤离西icu镇静专题知识讲座第32页程序化镇静方案设计要素镇静方案设计关键

个体化评定镇静方案设计基础

镇痛镇静方案设计终点镇静镇痛目标设定西icu镇静专题知识讲座第33页程序化镇静实施定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并依据镇静深度评分调整镇静剂用量系统镇静，包含以下四个步骤：CritCareMed.;34-374

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评定

每日唤醒

镇静镇痛撤离西icu镇静专题知识讲座第34页镇静镇痛监测与评定目标患者平静合作Ramsay′s评分3-4级无循环波动无躁动发生及时诊疗调整改疗西icu镇静专题知识讲座第35页现有主观镇静评分系统Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）………..西icu镇静专题知识讲座第36页

RamsayScale分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或二者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大听觉刺激无反应常规镇静目标西icu镇静专题知识讲座第37页RamsayScale特点简单、易于统计广泛应用于临床与研究与其它评分系统一致性好可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂病人无躁动状态评价不一样等级间描述区分不大2~5分之间难以准确区分西icu镇静专题知识讲座第38页Ramsay评分临床应用对于普通ＩＣＵ病人宜在3分对于手术后较大创伤后病人应使其到达5～6分对于病情平稳患者只需到达2分注意事项：（1）若Ramsay评分>5分超出6小时需停药（2）全部患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分

水平西icu镇静专题知识讲座第39页现有客观镇静评分系统脑电双频指数（BIS）有前途客观评价镇静和催眠药作用程度工具心率变异系数食道下段收缩性西icu镇静专题知识讲座第40页BIS概念65~85：患者处睡眠状态40~65：处于全麻状态＜40：大脑皮层处于抑制状态定义：

一个脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，经过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位简单数值，范围0（完全无脑电活动）～100（清醒状态）西icu镇静专题知识讲座第41页BIS指南推荐美国指南强调应该对病人镇静深度和治疗反应全方面统计，镇静监测有利于到达预先确定镇静目标，指导镇静用药，提议使用BIS监测镇静深度1997年被美国FDA同意作为麻醉和镇静深度监测指标ACCM：美国危重病医学院SCCM：危重病医学会西icu镇静专题知识讲座第42页BIS应用范围评判麻醉深度和意识状态指导ICU镇静用药，镇静评分控制镇静深度，防止镇静不足或过量诊疗脑死亡，评定神经系统疾病等西icu镇静专题知识讲座第43页BIS特点简单方便，床旁监护同时快捷客观指标，可克服主观评分人为差误，直观、数字化与咪达唑仑和丙泊酚镇静深度相关，且相关性很好肌电活动会误抬BIS值西icu镇静专题知识讲座第44页BIS与镇静深度依据Ramsay评分<2分为镇静不足，>5为镇静过深标准，分析BIS数值作为诊疗性试验特异度和敏感度

BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过分转化，敏感度和特异度最高BIS为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高提议：临床适度镇静BIS值范围：58.5~82.5林丽丽，南方医科大学，硕士论文西icu镇静专题知识讲座第45页镇静评分应用注意事项个体化选择评分方法主客观评分相结合并注意频次镇静评分是伎俩不是目标，镇静评分选择远比应用主要在镇静较浅时，主观评价重复性更加好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有利于病人镇静程度判断CritCareMed.;34(2):556-7.CritCareMed.;34:2264.危重病抢救医学西icu镇静专题知识讲座第46页程序化镇静实施

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评定

每日唤醒

镇静镇痛撤离西icu镇静专题知识讲座第47页每日唤醒方法每日定时暂时停顿全部镇静药品输注直至患者清醒并能正确回答最少3~4个简单问题或者逐步表现出不适或躁动重新以原镇静剂量0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3~4分）待脱机条件成熟后停顿镇静年由Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,,342(20):1471-7西icu镇静专题知识讲座第48页每日唤醒指南推荐年美国镇痛镇静指南推荐：调整镇静剂量到所制订镇静目标，并系统地逐步降低剂量或每日中止镇静治疗使患者清醒后再调整药品剂量来到达降低镇静作用延长目标（A级）年我国镇痛镇静指南推荐：

对接收镇静治疗患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）西icu镇静专题知识讲座第49页—降低MV时间、ICU留治时间和住院时间每日唤醒意义—降低镇静镇痛药用量—降低MV相关并发症西icu镇静专题知识讲座第50页每日唤醒时需观察指标基础观察指标

病人神志、感觉与运动功效、基础生理防御反射、生命体征（心

率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）尤其关注指标（1）呼吸机工作情况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药品使用方法及用量、镇静药品与其它药品和伎俩之间关系Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-410西icu镇静专题知识讲座第51页禁忌症哮喘连续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等

每日唤醒对患者益处有理论依据每日唤醒前需对患者进行安全性筛查实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件发生西icu镇静专题知识讲座第52页程序化镇静实施

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评定

每日唤醒

镇静镇痛撤离西icu镇静专题知识讲座第53页镇静镇痛撤离目：预防和防止镇静和镇痛药戒断现象发生方法：镇静或镇痛药：每日按10%~25%剂量递减指南推荐：大剂量或大约超出7天连续应用阿片类镇痛药、苯

二氮卓类药品以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后

戒断症状发生可能性，应该系统地逐步降低给

药剂量以预防发生戒断症状（B级）西icu镇静专题知识讲座第54页小结程序化镇静关键是镇静镇痛深度评定，必须依据深度评定结果来调整镇静剂剂量镇静评分有主客观之分，Ramsay评分临床使用较普遍，镇静评分应用远比选择主要镇痛是镇静基础，程序化镇静