杜小幸感染性心内膜炎

一般情况患者，男性，31岁；因“发热伴头痛1月余”于2012-9-14入院目前一页\总数五十六页\编于九点患者1月余前受凉后出现发热，伴畏寒、寒战、头痛，后测体温38摄氏度，社区医院抗炎治疗4天后好转1周前再次出现发热，最高体温40度，查血白细胞18000/ul，5天前患者感恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头晕、心悸、视物模糊白细胞6.7x10^9/L,血红蛋白11.3g/dl,中性粒百分数81.4%,CRP:68mg/L；PCT0.6ng/ml；

现病史既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病、器质性心脏疾病、静脉药瘾史。目前二页\总数五十六页\编于九点入院查体体温(口):36.9度;脉搏:82次/分钟;呼吸:19次/分钟;血压:135/53mmHg;疼痛评分:0分;左眼结膜充血，全身未见皮疹、结节，颈软，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心尖区可闻及2-3级收缩期杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛。

目前三页\总数五十六页\编于九点脑脊液常规“白细胞8/μl”；脑脊液生化“潘氏试验阴性，葡萄糖、氯化物、微量蛋白均正常”；头颅CT平扫未见明显异常；血培养“草绿色链球菌属100%”；心脏超声“轻度三尖瓣反流”；辅助检查目前四页\总数五十六页\编于九点初步诊断：

发热待查：

感染性心内膜炎？

诊断依据：发热；心脏杂音；血培养“草绿色链球菌”；IE的常见病原体？IE的临床表现？诊断标准？目前五页\总数五十六页\编于九点抗菌药物的选择青霉素头孢菌素喹诺酮类复合制剂如特治星、舒普深糖肽类氨基甙类目前六页\总数五十六页\编于九点感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infectiveendocarditis)为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物(vegetation)形成。

感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。目前七页\总数五十六页\编于九点2023/4/27Infectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心内膜endocardium赘生物vegetation瓣膜间隔缺损腱索心壁内膜动脉内膜目前八页\总数五十六页\编于九点2023/4/27Infectiveendocarditis（IE）分类：根据病程分为急性和亚急性目前九页\总数五十六页\编于九点2023/4/27Infectiveendocarditis（IE）分类：※自体瓣膜心內膜炎nativevalveendocarditis人工瓣膜心内膜炎protheticvalveendocarditis静脉药瘾者心内膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers

目前十页\总数五十六页\编于九点感染性心内膜炎病原菌目前十一页\总数五十六页\编于九点感染性心内膜炎病原学S.aureus—31%Viridansgroupstreptococci—17%Enterococci—11%Coagulase-negativestaphylococci—11%Streptococcusbovis—7%Otherstreptococci—5%Non-HACEKgram-negativebacteria—2%Fungi—2%HACEK—2%;

Organismsinthiscategoryincludeanumberoffastidiousgram-negativebacilli:Haemophilusaphrophilus;Actinobacillusactinomycetemcomitans;Cardiobacteriumhominis;Eikenellacorrodens;andKingellakingae.UPTODATE目前十二页\总数五十六页\编于九点2023/4/27静脉药瘾者心内膜炎年轻男性皮肤金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性迁移性感染灶脓毒性肺栓塞目前十三页\总数五十六页\编于九点Whataboutus?目前十四页\总数五十六页\编于九点血培养结果期间28例感染性心内膜炎目前十五页\总数五十六页\编于九点2023/4/27※临床表现发热全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害目前十六页\总数五十六页\编于九点2023/4/27临床表现目前十七页\总数五十六页\编于九点2023/4/27瘀点petechiae指和趾甲下线状出血splinterhemorrhage目前十八页\总数五十六页\编于九点2023/4/27Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色目前十九页\总数五十六页\编于九点动脉栓塞脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞非特异性症状

1脾大splenomegaly2贫血anaemia3杵状指/趾临床表现目前二十页\总数五十六页\编于九点并发症（一）心脏

①心力衰竭为最常见的并发症；

②心肌脓肿常见于急性者；

③急性心肌梗死；

④化脓性心包炎；

⑤心肌炎

（二）动脉栓塞

急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。

（三）细菌性动脉瘤

多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、

脑、内脏、四肢。

目前二十一页\总数五十六页\编于九点（四）转移性脓肿

多见于急性者，亚急性者少见。（五）神经系统

①脑栓塞；

②脑细菌性动脉瘤

③脑出血；

④中毒性脑病；

⑤脑脓肿；

⑥化脓性脑膜炎

后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

（六）肾脏

大多数患者有肾损害，包括：

①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；

②免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；

③肾脓肿并发症目前二十二页\总数五十六页\编于九点症状与体征

研究结果期间28例感染性心内膜炎目前二十三页\总数五十六页\编于九点研究结果基础心脏疾病

89.3%的患者至少伴有1种基础心脏疾病（n=25）期间28例感染性心内膜炎目前二十四页\总数五十六页\编于九点心超表现目前二十五页\总数五十六页\编于九点2023/4/27

实验室和其他检查

心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁50%~75%经食道95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液目前二十六页\总数五十六页\编于九点超声心动图

心超是诊断IE的主要手段，疑似IE的病人必须尽快行心超检查，未确诊前应每周检查1次心超，经胸心超（TTE）应为首选。最常受累的瓣膜为二尖瓣（39.3%），其次为主动脉瓣（25.0%）。这与ICE-PCS（InternationalCollaborationonEndocarditis-ProspectiveCohortStudy）的结果相似[15]。图1心超检查流程图目前二十七页\总数五十六页\编于九点血培养（双侧双瓶）

是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。

感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养。

血培养阳性率为97.5%～36%。影响血培养阳性率的因素：①真菌或其他微生物致病时；②2周内用过抗生素；③采血、培养技术不当。

实验室和其他检查目前二十八页\总数五十六页\编于九点目前二十九页\总数五十六页\编于九点目前三十页\总数五十六页\编于九点感染性心内膜炎诊断标准主要标准（2项）血培养阳性

A．2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌

(1)草绿色链球菌牛链球菌

(2)金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明确原发病灶

B．持续血培养阳性

(1)间隔>12小时，≥2次血培养阳性

(2)连续3次，或≥4次血培养中大多数为阳性，每次间隔≥1小时）目前三十一页\总数五十六页\编于九点主要标准累及心内膜的证据A．超声心动图提示感染性心内膜炎(1)在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径中的漂浮物，而又无其他解剖解释(2)脓肿(3)人工瓣膜出现新的裂痕B．新出现的瓣膜返流(原有杂音增强或改变不是充分依据)目前三十二页\总数五十六页\编于九点次要标准（6项）心脏易患因素，IVDA发热：T≥38.0℃血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway现象免疫表现：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点，类风湿因子阳性微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准的要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准目前三十三页\总数五十六页\编于九点感染性心内膜炎诊断标准（Duke诊断标准）确诊标准病理学标准微生物：赘生物或组织学培养依据病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎临床标准2项主要标准或1项主要标准和3项次要标准或5项次要标准拟诊标准持续有感染性心内膜炎的表现，但尚未达确诊标准目前三十四页\总数五十六页\编于九点2023/4/27系统性红斑狼疮急性风湿热鉴别诊断目前三十五页\总数五十六页\编于九点2023/4/27治

疗一、抗微生物药物治疗原则：早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程4－6周静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果可能需要外科介入目前三十六页\总数五十六页\编于九点感染性心内膜炎经验治疗自身瓣膜病变草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡过敏:头孢唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后〈2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡头孢唑啉氟康唑目前三十七页\总数五十六页\编于九点感染性心内膜炎病原治疗目前三十八页\总数五十六页\编于九点感染性心内膜炎病原治疗为何需要联合庆大霉素？目前三十九页\总数五十六页\编于九点感染性心内膜炎病原治疗目前四十页\总数五十六页\编于九点感染性心内膜炎病原治疗血培养阴性如何治疗？目前四十一页\总数五十六页\编于九点其他病原菌感染（1O％～30％）巴尔通体-脊椎动物红细胞内的革兰染色阴性杆菌占IE1％～17％猫抓病立克次体O热性IE厌氧菌HACEK族嗜血菌属、放线杆菌属、人心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属其它少见布氏杆菌军团菌衣原体目前四十二页\总数五十六页\编于九点42.9%的患者抗感染疗程达4周以上（n=12），最长的为12周（n=1）抗感染疗程未满4周的原因包括：转院或出院（25.0%，n=7）死亡（3.6%，n=1）接受手术（28.6%，n=8）治疗抗感染药物治疗

研究结果目前四十三页\总数五十六页\编于九点（二）外科治疗

人工瓣膜置换术的适应证为：

①严重瓣膜反流致心力衰竭；

②真菌性心内膜炎；

③虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；

④超声证实赘生物≥10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞；

⑤心肌或瓣环脓肿；

⑥有需要纠正的先天性心脏病。目前四十四页\总数五十六页\编于九点治疗手术治疗64.3%（n=18）的患者有手术指征46.4%（n=13）接受了手术治疗

无手术死亡病例研究结果目前四十五页\总数五十六页\编于九点CASE2患者，男性，36岁，浙江衢州人，农民主诉：反复发热4月余

既往史：10余年前曾患"急性黄疸型肝炎"，6岁时曾患“败血症“，10余年前车祸外伤致左脚开放性骨折行手术治疗。目前四十六页\总数五十六页\编于九点现病史患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气急等不适，就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。3月余前患者无明显诱因下出现乏力，头晕，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，3.1就诊于衢江区人民医院，查CBC示：6.3*10^9/L,Hb123g/L,PLT118*10^9/L，N80%。ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外，隔期复查。予左氧氟沙星片0.5gqd抗感染治疗9天，体温恢复正常。目前四十七页\总数五十六页\编于九点现病史3.24衢江区人民医院复查胸部提示：右肺下叶少量炎症性病变。约半月后患者再次出现发热，症状基本同前，4.19日复查胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大。4.29查CBC示WBC5.66*10^9/L,Hb118