机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会

机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会目前一页\总数三十七页\编于十四点1一、概述：

呼吸衰竭患者在机械通气中偶尔会突然出现呼吸窘迫特征（1）严重的呼吸困难、大汗淋漓（2）自主呼吸与呼吸机不协调，人机对抗（3）心动过速，低血压或高血压（4）呼吸急促，鼻翼扇动，辅助呼吸肌、肋间肌过度收缩、胸腹矛盾运动。（5）意识障碍错误处理：应用镇静药、肌松剂。正确处理：认真查找分析原因，针对原因处理－病情缓解目前二页\总数三十七页\编于十四点2二、机械通气中突发呼吸困难的原因:（一）呼吸机问题（二）气道问题（三）患者与呼吸机不能同步（四）患者问题目前三页\总数三十七页\编于十四点3（一）呼吸机：呼吸机参数设置不恰当

频率/潮气量/吸气时间/峰压/PEEP/报警参数/触发灵敏度

病例1：女，40kg，肺癌术后，呼吸表浅，SaO280%，行机械通气，通气后病情不见好转。意识障碍，多汗，呼吸浅快，30次/分，P146次/分，四肢发凉、Bp60/40mmHg，行机械通气，潮气量600ml（600/40）,经快速补液500ml，静点多巴胺略有好转。降低潮气量至400ml，30分钟后意识转清，生命体征平稳。正压通气引起胸内压增加，会给心血管带来不良影响，使静脉回心血量减少，心排血量，其减少的量受潮气量，吸气压、吸气时间、PEEP等影响。一般通气可使血压下降10mmHg.目前四页\总数三十七页\编于十四点4（二）气道方面：（1）气管插管移位移入主支气管，气管插管尖端顶住隆突，向上呼吸道移位，气囊移至声门（2）气囊气囊破裂，气道压下降，可以听到气流声气囊移入气管插管尖端部（3）气管插管阻塞（痰栓）－大气道（4）管道脱接目前五页\总数三十七页\编于十四点5病例2：

72岁，女，AECOPD、Ⅱ型呼吸衰竭患者，有意识障碍，行机械通气，次日PM12:00呼吸心跳骤停，经心肺复苏成功，后发现管道脱节第三日心跳骤停，AM09:00心脏复苏未成功宣布临床死亡。目前六页\总数三十七页\编于十四点6病例3：男，46岁，肺间质纤维化并肺炎患者机械通气中突然呼吸困难，出汗，SaO260～40%，吸痰管进气道困难，纤支镜经气管套管进镜，气管套管前端阻塞，生理盐水冲洗，吸引不能解决问题。经鼻纤支镜插入7.0号气管插管保障通气后拔出气管套管，其尖端部被痰痂堵塞，清除痰痂重新插入气管，再次纤支镜检查发现气管套管尖端部分顶部气管内壁，调整气管套管插入方向，其尖端部全在气管腔内，接呼吸机后呼吸困难缓解，SaO2＞95%，拔出气管插管。目前七页\总数三十七页\编于十四点7如何评价气管插管的位置：望：如支气管两肺扩张起伏相等，气管插管口有呼出气，管内有水蒸汽凝结；听：听胸部、上腹部，确定在气管或食管；听两胸确定在气管还是在左右主支气管。纤支镜检查CO2检测仪：测呼出气CO2含量食管探测仪胸部X线检查目前八页\总数三十七页\编于十四点8（三）患者与呼吸机不能同步不恰当的参数选择定容通气时，VT或Ti不当定压通气时，压力或Ti不当不当的触发灵敏度定压通气时压力上升时间不当不当的PEEP不当的SIMV机控呼吸频率目前九页\总数三十七页\编于十四点9（四）患者问题

（1）气管支气管：分泌物浓缩潴留阻塞，粘膜水肿，支气管痉挛，异物、积血

病例4：×××，男，４２岁，发热、咳嗽并伴鼻出血１天急诊入耳鼻喉科，次日出现胸闷，第三日呼吸困难给予高流量吸氧，SO2＜80%,PH7.45,

PaO258mmHg,PaCO232mmHg,行机械通气，５天后机械通气，SO250%,PaO248mmHg,PaCO255mmHg

请会诊

目前十页\总数三十七页\编于十四点10（2）肺实质：肺炎，肺不张，肺栓塞，肺水肿－心源性，非心源性（3）胸腔：气胸，胸腔积液易发生气胸的情况1大潮气量（>12ml/kg）2高水平PEEP（>15cmH2O）3高气道峰压（>60cmH2O）4ARDS，尤晚期5已患严重的COPD或哮喘目前十一页\总数三十七页\编于十四点11病情突然变化1低血压2气道峰压突然或进行性增高3自主呼吸与呼吸机对抗胸部X线表现1一侧肺透光度升高（与近期片子比较）2一侧肺容积增高（与近期片子比较）3深沟征：一侧肋膈角和或一侧膈肌下移基本物理检查尤为重要目前十二页\总数三十七页\编于十四点12

（4）心血管功能不全：急性心梗，充血性心力衰竭，液体负荷过重

病例5：×××，男，75岁，咳嗽、咳痰、胸闷１月，加重３天入院，入院后给予抗感染、化痰、平喘治疗，４天后凌晨突发呼吸困难，伴大汗淋淋，端坐位，给予吸氧、心电监护示：SO2＜75%,急查心电图、心肌酶谱、心肌梗塞标志物均提示为：急性心肌梗塞目前十三页\总数三十七页\编于十四点13三、判断呼吸困难原因和处理（一）判断：看病人看呼吸机运转看心电、血氧饱和度听心脏，摸动脉看意识可疑气道阻塞即刻行纤支镜检查目前十四页\总数三十七页\编于十四点14（二）处理：1.让患者断掉呼吸机2.接呼吸囊连80－100%的氧，有节律的维持通气－注意节律和通气量3.通过手控通气可感受气道阻力和顺应性4.快速物理检查、心电监护、评估监护参数和报警指标5.如病情危急，有死亡可能急性心梗、急性肺梗死、气道阻塞、急性张力性气胸、纵隔气肿6.病情稳定应更详细检查、辅助检查指导进一步治疗目前十五页\总数三十七页\编于十四点15突然呼吸困难病情改善病情无改善呼吸机故障参数设置不当管路问题湿化器问题病情危重死亡危险气道阻塞气胸心梗病情不危重物理检查辅助检查综合分析断离呼吸机捏皮球通气目前十六页\总数三十七页\编于十四点16四、重视纤支镜在机械通气中的应用（一）纤支镜引导下行气管插管方法注意：1.呼吸已停的不能经纤支镜插管

2.将要停的要麻醉和医生保证下进行

3.纤支镜镜身不能插入过深，否则纤支镜会被损坏

4.注意插管前用液体石蜡涂纤支镜和气管插管。目前十七页\总数三十七页\编于十四点17

经鼻与经口插管的比较经鼻经口

1.易耐受、舒适，适于急救1.易插入、适用于急救场所

2.易固定2.管腔大，气道阻力小

3.易口腔护理允许口腔闭合3.易吸痰不易阻塞

1.管腔小，气道阻力大1.易移位脱出

2.不便吸痰、易阻塞2.不易长期耐受

3.急救场所不易马上插入3.不能闭口，不易护理

4.易鼻出血4.可发生牙龈、咽部损伤

5.易发生鼻窦、中耳炎5.管腔大，易损伤声带优点缺点目前十八页\总数三十七页\编于十四点18国外有研究显示经鼻插管鼻窦炎发生率高，而鼻窦炎室VAP的危险因素。但有反对意见：chastre总结几份别人的研究没得出结论。一组162例，一组300例，研究无差异。结论：国外至今没有一项研究证明，经鼻插管增加鼻副窦炎的发生率。国内解放军301医院近20年，纤支镜引导下经鼻插管行机械通气1000例，临床上发现并诊断的鼻窦炎十分少见，他们发现国外报道后，对每一例经鼻插管的患者均进行了密切观察：体温、血象、全身感染等，每天检查鼻黏膜有无糜烂、溃疡、鼻窦有无压痛，并请耳鼻喉科会诊并未发现其鼻窦炎发生率有增加。目前十九页\总数三十七页\编于十四点19301医院总结其发生的原因是：1纤支镜引导下进行，对鼻腔粘膜损伤轻2导管径较小，7.5—7.0mm3这类患者多应用有抗生素4这类患者多采用半卧位、高枕卧位，便于引流目前二十页\总数三十七页\编于十四点20（二）反复冲洗气道分泌物，留取标本。必要时局部应用抗菌药物。（三）了解气道有无阻塞周围气道阻塞：

病例6：男，65岁，食管癌术后，SaO250～80%,PaO258mmHg,导管负压吸痰，最初机械通气中吸出黄色粘痰，近1天已吸不出痰液体征：呼吸费力，30次/分，口唇发绀，心率140次/分，节律齐，双肺呼吸音低。纤支镜检查：气管、支气管、叶段支气管均无痰，经纤支镜注入生理盐水20ml，仍未吸出痰液，后用注药导管伸入远段支气管，推入生理盐水有阻力，退出导管后，见导管前段2cm有粘稠痰栓阻塞。后经加强湿化翻身拍背，反复纤支镜灌洗生理盐水，1天后病情改善，双肺呼吸音清。SaO2＞90%，PaO2＞78mmHg目前二十一页\总数三十七页\编于十四点21中心气道阻塞：

病例7：女，61岁，车祸后肝脾破裂，术后第二天呼吸困难，行气管切开上机，上机后呼吸困难缓解，第三天，机械通气中出现呼吸困难，SaO2:50%-60%，PaO2低于60mmHg,纤支镜下：右主支气管有脓性分泌物，吸取后各叶段支气管通畅，生理盐水冲洗，段支气管有脓性分泌物溢出，吸净后左主支气管有痰栓阻塞，吸出困难，患者左侧卧位后在纤支镜下吸取仍困难，活检钳夹取仍不能取出，将左主支气管粘液脓性分泌物吸取后，该痰栓移入右侧，最后用导尿管（将导尿管前段剪成分叶状）在纤支镜观察下用吸引器吸出痰栓（痰栓2.0*2.5cm）此后SaO2上升为94%。目前二十二页\总数三十七页\编于十四点22（四）气道新生物支架置入

如果气道阻塞是新生物引起，不置入支架，阻塞就解除不了，不继续机械通气，生命就解救不了病例8：女，67岁，因呼吸衰竭由外地转入我院ICU病房，纤支镜下发现呼吸衰竭是由气管隆突癌引起，隆突左右均有浸润改变以及新生物，右主支全阻塞，左主支约三分之二阻塞，经气管套管行机械通气，经鼻进镜，在纤支镜直视下将气管套管退出至气管————固定气管套管，不能退出，纤支镜下置入4*2cm支架（将右肺放弃）左主支气管和气管狭窄解除，吸取左主支气管及叶段支气管脓性分泌物，半小时后病情稳定，停止机械通气，SaO2：89

%目前二十三页\总数三十七页\编于十四点23

（五）更换气管插管——多见气囊破裂

什么情况下更换气管插管1.气囊漏气、破裂。气管插管气囊压力：应<25cmH2O这个压力为毛细血管的灌注压力2.导管痰血痂阻塞3.确诊已患鼻窦炎、中耳炎4.鼻道黏膜严重溃烂5.为纤支镜检查或治疗如何更换：1.常规方法：两人配合2.导管引导3.经纤支镜引导目前二十四页\总数三十七页\编于十四点24（六）确定气管插管的位置

病例9：男，46岁，重症肌无力术后，SaO2持续在50%-70%,听诊双肺呼吸音低，右胸廓饱满，气管向左移位，机械通气不能纠正低氧血症，纤支镜下见：气管插管插入右主支气管，将气管插管退至隆突上，SaO2在80%波动，右肺叩诊为过清音，试验性穿刺证实为右侧气胸，行闭式引流术后SaO2上升至93%以上。注意：平卧位胸部正位片气胸线----困难目前二十五页\总数三十七页\编于十四点25应重视临床①有无心界扩大？②有无冠心病，高血压病史。③出入水量如何？④可疑有左心衰，肺水肿时试验治疗，利尿，扩血管，一般20-30min排尿，注意观察呼吸，脉搏变化，如有改善应进一步治疗。目前二十六页\总数三十七页\编于十四点26

病例10：女，22岁，胆结石术后，在手术室出现呼吸困难，行气管插管，上机插管时有较多的血性分泌物被吸出，上机后病情有所缓解，但停机后仍呼吸困难，次日仍有血性分泌物溢出，经计算术前术中静脉给液体11000ml，术后24小时又给液体10900ml，考虑可能为液体过量导致急性肺水肿，经利尿、扩张血管、限制入水量，第三日呼吸循环平稳后撤机。目前二十七页\总数三十七页\编于十四点27

病例11（病案讨论）：×××，女，65岁，COPD病史20年，高血压病史10余年，糖尿病病史10余年，感冒后咳嗽、咳脓痰，胸闷加重，给予舒普深2.0,ivgtt,q12h,地塞米松20mg,3天后咳嗽、咳痰有好转，但仍呼吸困难，半卧位、吸氧、无创呼吸机辅助通气仍不能缓解。动脉血气PH7.40PaO250mmHgPaCO245mmHg请会诊目前二十八页\总数三十七页\编于十四点28肺减容术