慢性病的社区干预现状和典型案例

第一部分：现状、影响因素及策略一、慢病正在严重危害我国人民的健康和生命二、我国慢性病流行的主要决定因素三、慢病控制策略目前一页\总数七十四页\编于十三点我国居民近80%死于慢性病患病、死亡呈现持续和快速增长趋势影响因素形势严峻贫困人口和农村地区的压力大于城市慢性病正在严重危害我国人民的健康和生命目前二页\总数七十四页\编于十三点高血压患病率的变化

(粗率,≥15岁)%目前三页\总数七十四页\编于十三点目前四页\总数七十四页\编于十三点知晓人数5300万1.07亿患病不知道治疗未控制有效控制率知道未治疗我国人群高血压知晓率、治疗率及控制率均处于低水平资料来源：2002年中国居民营养与健康状况调查目前五页\总数七十四页\编于十三点II型糖尿病患病率

（≥20岁）%目前六页\总数七十四页\编于十三点超重和肥胖患病率的变化%(BMI≥24)(BMI≥28)目前七页\总数七十四页\编于十三点血脂异常患病率

(≥18岁)(1.6亿)%目前八页\总数七十四页\编于十三点资料来源：2005年中国卫生统计年鉴罹患常见慢性病住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半以上罹患常见慢性病住一次院，至少要花掉农村居民人均年收入的1.5倍目前九页\总数七十四页\编于十三点超重和肥胖造成的4病直接经济负担慢性病直接经济负担（亿元）合计亿元（占该病总花费比例）超重肥胖高血压45.444.389.7（37.4）糖尿病15.210.325.5（34.2）冠心病13.39.322.6（11.3）脑卒中56.516.873.3（23.3）合计130.480.7211.1（25.5）目前十页\总数七十四页\编于十三点高血压造成冠心病和脑卒中的

直接经济负担

慢性病由高血压造成的直接经济负担（亿元）占该病直接经济负担的百分比（%）男性女性合计冠心病21.727.449.131.2脑卒中49.056.5105.543.4合计70.883.8154.638.6目前十一页\总数七十四页\编于十三点我国慢性病流行的主要决定因素目前十二页\总数七十四页\编于十三点变化的环境促成了生活方式改变食物

份在加大高能量

饮料高糖食物便宜种类繁多

方便购买味道好

广告和营销策略

身体活动久坐工作/学习/娱乐方式社区设计乘车

使用电梯

使用遥控

节省体力的设施

电视/电脑

能量消耗能量摄入肥胖目前十三页\总数七十四页\编于十三点1982、1992和2002年肉、禽和水产品消费量变化

(g/标准人/天)城市农村目前十四页\总数七十四页\编于十三点1982、1992和2002年谷类提供能量比例的变化%目前十五页\总数七十四页\编于十三点1982、1992和2002年膳食脂肪供能比的变化%目前十六页\总数七十四页\编于十三点*2000年国民体质监测*

31个省（自治区、直辖市）*成年人(20-69岁)，男性89341人，女性88178人。目前十七页\总数七十四页\编于十三点2002年城市不同性别居民上下班交通方式分布TotalMaleFemale目前十八页\总数七十四页\编于十三点2002年不同地区居民看电视的时间分布（小时/日）目前十九页\总数七十四页\编于十三点

过去10年工作场所身体活动变化

从里到外:北京城市,北京农村,广州城市,广州农村.男

Men减少不变增加目前二十页\总数七十四页\编于十三点

过去10年工作场所身体活动变化

从里到外:北京城市,北京农村,广州城市,广州农村女

Women减少不变增加目前二十一页\总数七十四页\编于十三点目前二十二页\总数七十四页\编于十三点静态时间和脂肪摄入量与慢性病的关系超重和肥胖高血压糖尿病血脂异常脂肪摄入量（%）OR每日看电视时间目前二十三页\总数七十四页\编于十三点资料来源：1996、2002年全国吸烟流行病学调查烟草危害形势严峻目前二十四页\总数七十四页\编于十三点我国15岁以上的女性有57%的人每天都在被动吸烟，儿童由于缺乏自我保护能力，被动吸烟的情况更为严重

25％的人在工作场所被动吸烟71％的人在家庭被动吸烟33％的人在公共场所被动吸烟57%女性（15岁以上）被动吸烟妇女儿童被动吸烟严重目前二十五页\总数七十四页\编于十三点中国各省、自治区、直辖市抽样地区恶性肿瘤调整死亡率（1/10万）变化趋势西部地区上升目前二十六页\总数七十四页\编于十三点资料来源：2004年卫生统计年鉴死亡率（1/10万）我国城市和农村主要慢性病死亡率的变化趋势目前二十七页\总数七十四页\编于十三点面对挑战,如何控制慢性病?目前二十八页\总数七十四页\编于十三点我国当前慢病工作需求与差距

需求大，差距大；差距主要表现为：政府认识缺位，长期以来形成的慢病是个人健康问题的观念影响颇深；缺乏清楚明晰的政策和战略；工作分散、零碎和缺乏协调；重治轻防：大量的资源投入主要花在中晚期病人的救治上：成本高、效率低、效果差；

基层慢病防治平台薄弱；工作与研究经费不足目前二十九页\总数七十四页\编于十三点长期目标降低慢性病对健康的危害中期目标降低危险因素水平短期目标成功地组织实施慢性病预防控制项目慢性非传病预防控制目标目前三十页\总数七十四页\编于十三点1、发展宏观政策策略将慢性病防治工作纳入国家基本卫生保健制度和多层次医疗保障体系目前三十一页\总数七十四页\编于十三点2、贯穿生命全过程策略目前三十二页\总数七十四页\编于十三点3、防治结合策略:健康管理与疾病管理健康管理疾病管理疾病管理疾病发生合并症高危状态临床症状低危状态早期症侯健康评估早期预防疾病管理控制疾病危险因素

疾病管理目前三十三页\总数七十四页\编于十三点4、干预措施科学性和可行性并重策

5、关口前移-控制危险因素为本的策略

6、坚持以社区为平台的策略

7、多部门协同作战策略8、人人参与策略

目前三十四页\总数七十四页\编于十三点慢性病防治有效措施的证据

慢性病发病缓慢的特点为实施干预提供了时间和机会；有效干预措施的实施可以减少或延缓慢性病发病或使疾病逆转；危险因素控制后约80%的心脏病、中风、2型糖尿病，40%的肿瘤可以预防。

目前三十五页\总数七十四页\编于十三点1950-2002年30岁及以上男性人群心脏病死亡率变化趋势多国开展干预项目使心脏病的死亡率稳定下降

国际经验资料来源：预防慢性病：一项至关重要的投资目前三十六页\总数七十四页\编于十三点芬兰北卡生活方式干预项目

25年后，35～64岁的男性人群中冠心病下降73%、肺癌死亡率下降71%。年龄标化死亡率（1/10万）心脏病肺癌资料来源：预防慢性病：一项至关重要的投资目前三十七页\总数七十四页\编于十三点大庆糖尿病干预实例

6年间使46%糖耐量低减（IGT）人群避免发展成为糖尿病，这一结果强有力的证明行为干预可以有效地预防糖尿病。资料来源：PanXR,etal.国内经验目前三十八页\总数七十四页\编于十三点中国30万人群9年脑卒中干预队列研究资料来源：王文志等,我国三城市开展社区人群干预九年脑卒中发病率的变化目前三十九页\总数七十四页\编于十三点卫生部“健康体重和血压管理慢病综合防治项目”介绍第二部分：目前四十页\总数七十四页\编于十三点项目基本思路开发以“维持健康体重和血压管理”为核心，以管理慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术为支持平台的慢性病管理关键技术，并选择部分地区试行，以完善技术，取得经验，逐步向全国各地推广。用两年的时间分两批启动，第一批主要任务是完善技术，第二批主要任务是探索技术在不同地区实施的可行机制。目前四十一页\总数七十四页\编于十三点项目指导思想关口前移—

控制危险因素为本的策略;重心下移—坚持以社区为核心运转平台的策略;健康管理与疾病管理—防治结合的策略;干预措施科学性与可行性并重策略;多部门协同作战策略：与体育、保险、文化等合作人人参与策略：调动社区居民积极性和培养个人行为能力目前四十二页\总数七十四页\编于十三点疾病管理疾病发生疾病治疗高危状态临床症状低危状态早期症侯早期预防控制疾病危险因素健康评估健康管理疾病管理技术策略：健康管理与疾病管理相结合目前四十三页\总数七十四页\编于十三点个人慢性病风险评估人群健康分级与分类健康教育与健康促进群体干预：健康促进与健康维护个体干预：行为改善与危险因素控制按病种的疾病管理一般人群高危人群慢性病患者35岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息技术路线目前四十四页\总数七十四页\编于十三点健康信息利用确定重点目标人群跟踪与指导连续收集管理信息个体健康风险评估与人群分类

(2)个人健康信息收集与健康档案的建立(1)个体及人群健康改善效果评价(4)个体健康改善处方及群体健康改善计划(3)循环式动态管理服务流程

目前四十五页\总数七十四页\编于十三点13个省/市/自治区，16个社区

41.3万社区居民（35岁以上）目前四十六页\总数七十四页\编于十三点项目信息系统介绍目前四十七页\总数七十四页\编于十三点系统功能菜单主界面：5大功能模块目前四十八页\总数七十四页\编于十三点（一）个人健康档案

共144条信息一般信息(9)：职业、教育、经济等个人健康状况(42):知识行为/就医/费用等家族史(18)膳食(25)生活方式(30)：身体活动、吸烟、心理、生活质量等体格检查(9)实验室检查(11)共144条信息目前四十九页\总数七十四页\编于十三点目前五十页\总数七十四页\编于十三点（二）个人健康评估个人信息汇总膳食评价身体活动评价体重评价血压评价慢性病危险评价（糖尿病、冠心病、中风）8份个人报告目前五十一页\总数七十四页\编于十三点人群分类结果慢性病高危人群下次随访时间目前五十二页\总数七十四页\编于十三点个人评估报告目前五十三页\总数七十四页\编于十三点（三）个人健康改善

体重管理血压管理血脂管理血糖管理控烟管理目前五十四页\总数七十四页\编于十三点膳食评估报告身体活动评估报告1.个体化的评估报告解释目前五十五页\总数七十四页\编于十三点2.个体化的身体活动指导目前五十六页\总数七十四页\编于十三点3.

个体化的膳食指导目前五十七页\总数七十四页\编于十三点体重管理小工具-1目前五十八页\总数七十四页\编于十三点膳食指导小工具-2目前五十九页\总数七十四页\编于十三点体重管理4.

体重管理报告和监测记录表目前六十页\总数七十四页\编于十三点血压管理5.

高血压患者管理报告目前六十一页\总数七十四页\编于十三点（四）人群信息管理人群基本情况汇总人群分类汇总人群慢性病及相关危险因素汇总人群危险因素聚集情况汇总目前六十二页\总数七十四页\编于十三点人群汇总报告-示例目前六十三页\总数七十四页\编于十三点人群汇总报告-共10种统计汇总内容基本情况人群分类体重指数(BMI)分类膳食相关因素身体活动水平血糖水平及分类血脂水平及分类血压水平及分类吸烟状况危险因素聚集目前六十四页\总数七十四页\编于十三点（五）医生服务管理服务对象汇总报告随访管理目前六十五页\总数七十四页\编于十三点服务对象汇总报告目前六十六页\总数七十四页\编于十三点随访管理：社区医生可随时查询当日、每周或任意时间段内需要随访的各类人群(一般、高危、患者)清单目前六十七页\总数七十四页\编于十三点1.

上级卫生部门可及时了解进入系统人数及状况（六）管理功能目前六十八页\总数七十四页\编于十三点2.上级及社区管理者可随时了解社区医生收集的居民健康档案的质量目前六十九页\总数七十四页\编于十三点3.上级及社区管理者可及时了解某一时间内需要随访的各类人群数及工作完成情况目前七十页\总数七十四页\编于十三点

项目特点小结目前七十一页\总数七十四页\编于十三点