解读医疗核心制

解读医疗核心制第1页/共80页解读医疗核心制度第2页/共80页

现状

现实意义要点解读执行与监管第3页/共80页

现状:医院的医疗核心制度不完善;医务人员尤其医务管理者不熟知医疗核心制度;医疗核心制度执行不力

第4页/共80页执行医疗核心制度

的现实意义第5页/共80页规范诊疗行为，发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权的体现第6页/共80页医疗核心制度的

要点解读

第7页/共80页首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急危患者抢救制度手术分级制度手术前病例讨论制度第8页/共80页死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度新技术准入制度临床用血审核制度第9页/共80页首诊负责制度患者首先就诊的科室为首诊科室第一个接诊患者的医师为首诊医师第10页/共80页首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。诊断为非本科疾病及时转至相关科室。需住院的，负责收住入院。危重抢救患者，首诊医师必须抢救。

请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看并同意。第11页/共80页两科室会诊意见不一致时，需分别请示上级医师。若仍不能达成一致，由首诊医师负责处理，并报医务处或总值班协调解决。复合伤或涉及多个科室的抢救，未明确哪个科室主管前，由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。第12页/共80页需转院急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。病人稳定之前不得转院。急、危、重症患者检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。第13页/共80页急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查。首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。第14页/共80页三级医师查房制度住院医师根据病情变化随时查房并及时处理，必要时请上级医师检查患者。日常查房，每日至少二次。第15页/共80页主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录；急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。第16页/共80页科主任、主任（副主任）医师查房，每周2次以上。第17页/共80页危重患者抢救制度任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。制定应急预案。制定急、危、重症抢救技术规范。第18页/共80页日常一切抢救用品、药物要处备用状态。抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场。第19页/共80页抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。第20页/共80页及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时内如实补记，并加注明。需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，医疗管理部门或分管院领导协调解决。需外请专家协助时，经科主任同意后上报医疗管理部门或分管院领导组织安排。

第21页/共80页凡重大抢救，主管医师必须报告科主任，并按医院制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。抢救结果，报告医务科。第22页/共80页会诊制度门诊会诊：由年资较高的医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊。急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请，被邀科室医师必须在10分钟内到达申请科室。第23页/共80页科内会诊：由主管医师或主治医师提出，请科内相关医师协助诊治。院内会诊：被邀科室收到会诊单48小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。院外会诊：需请外院医师来会诊，由科主任提出，医务科同意后与有关单位联系，确定会诊时间。第24页/共80页本院医师外出会诊，按卫生部2005年42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行，医务科做好登记，返回本单位，两个工作日内将会诊情况报告科主任和医务科。护理会诊：由护士长向护理部提出申请，护理部在24~48小时内组织安排。第25页/共80页查对制度临床科室：开医嘱、处方或治疗时，要查对。执行医嘱时，要“三查七对”。使用药品前，要查对。给药前要查对。输血前要查对。

第26页/共80页手术室：每例手术患者必须佩戴“腕带”。建立病房与手术室之间的交接程序。严格执行手术安全核查制度。确保预防性抗生素安全使用。必须执行《手术清点记录》。手术切取的标本，认真查对、装瓶。第27页/共80页药房：调剂处方时要查对。发药时要查对。输血科：鉴定和交叉配血要“双查双签”。发血时要查对。血袋包装要核查。第28页/共80页检验科：采取标本、收集标本、检验时、检验后、发报告时要查对。病理科：收集标本、制片、诊断、发报告时要查对医学影像科：检查时、治疗时、使用造影剂时、发报告时要查对。第29页/共80页理疗科、针灸室：各种治疗时、低频治疗时、高频治疗时、针刺治疗时、取针时要查对。供应室：准备器械包时、发器械包时、收器械包时、高压灭菌后要查对。第30页/共80页特殊检查室：检查时、诊断时、发报告时要查对。其它科室制定本科室工作查对制度。建立使用“腕带”的制度。第31页/共80页值班与交接班制度医师值班与交接班：值班医师必须是有执业资格的本专业医师。一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守。第32页/共80页对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，并做好交接班记录，双签字。每日晨会值班医师将患者重点情况向上级医师报告，并向经治医师交接危重患者和新入院患者。重大问题，及时报告。

第33页/共80页护士值班与交接班：病房护士实行三班轮流值班。建立日夜交班本和医院用品损坏、遗失本。护士交接班应重点巡视患者做床前交接。交班者给下一班做好必须用品的准备第34页/共80页做好晨间交班。药房、检验、超声、医学影像等科室根据情况设值班人员，保证临床工作顺利进行，并做好交接记录。第35页/共80页疑难（危重）病例讨论制度凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论。第36页/共80页讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员经治医师报告病历

讨论目的

讨论意见（每人发言记录）

结论或主持人意见记录者签名第37页/共80页术前病例讨论制度中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。第38页/共80页讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员明确诊断手术指征手术准备情况手术方案第39页/共80页麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施术后主要治疗、护理措施术中用血的选择围手术期抗菌素选择记录者签名、主持人审签第40页/共80页死亡病例讨论制度凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。第41页/共80页一般在死亡后一周内讨论。特殊情况24小时内讨论。尸检病例、待病理报告发出后一周内讨论。第42页/共80页讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员病历报告个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训结论和小结记录者签名科主任、上级医师签字第43页/共80页新技术准入制度本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。新技术分三类：第一类指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。第44页/共80页

第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。

第45页/共80页第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。第46页/共80页本制度制只适用于第一类医疗技术的准入。第47页/共80页必须符合有关法律、法规、伦理道德．必须与医院的等级、功能、任务一致。必须是相应目录中的技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。要与科室专业技术水平相当。不能开展跨科室、跨专业技术项目。第48页/共80页审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告---报告与申请表上交医务科审核---院专家委员会论证并记录，若涉及到伦理问题，同时报伦理委员会论证---院领导审签---医务科备案---通知科室开展。第49页/共80页开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。对新技术应用实施动态管理，确定新技术中止或转为常规技术，纳入技术目录新技术、新项目立即中止的七种情形：

1、医疗技术已被卫生部废除或禁用;

第50页/共80页2、主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用;3、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果;4、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;

第51页/共80页5、医疗技术存在伦理缺陷;6、医疗技术临床应用效果不确切;7、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。新技术在临床应用后，应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考核标准，并列入考核范围第52页/共80页尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。不能按期开展或不能按期完成者，要向医务科与院专家委员会提交书面报告，说明原因。科室定期总结评价，并报医务科存档医务科进行分析、评估第53页/共80页手术分级管理制度手术级别应与医院等级、功能、任务一致医师分级手术分级：

一级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术；二级手术，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术；

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三级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；四级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。第55页/共80页医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要依据实际专业能力。抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请上级医师参与。定期（只少每三年）对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。第56页/共80页对外聘及脱离本专业临床工作一年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事相应手术。第57页/共80页重大手术、特殊手术审批制度

凡重大、疑难、高危、毁容、致残、新开展和特殊身份病人的手术，要执行上报审批制度。审批程序：科内进行术前讨论---填写《重大手术、特殊手术审批表》---医务科审核---主管院长或院长审批---施行手术。第58页/共80页急诊抢救手术电话报告主任、医务科或主管院长。手术结果报告医务科。第59页/共80页

病历书写基本规范与管理制度2002年版《规范》四章36条，2010年版规范五章38条。新版《规范》增加了一章3条，即第四章“打印病历及要求”，对打印病历作了明确规定：

第60页/共80页1、打印病历内容按新版《规范》内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。2.符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。3、已完成录入打印并签名的病历不得修改。第61页/共80页

新版《规范》增加如下内容:1.病程记录中增加：有创诊疗操作记录麻醉前访视记录麻醉后访视记录手术安全核查记录第62页/共80页

2.麻醉同意书3.输血治疗知情同意书4.病危通知书第63页/共80页

新版《规范》有如下新规定：1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任第64页/共80页

4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行6.日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为1、2、3天

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7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况9.手术同意书经治医师与术者都要签名

第66页/共80页分级护理制度分级护理是指患者住院期间，根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分特级、一级、二级和三级护理。护理级别根据患者情况变化，进行动态调整。第67页/共80页护士实施的护理工作包括：密切观察患者生命体征和病情变化。正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。提供康复和健康指导。第68页/共80页特级护理：病情危重随时发生变化需进行抢救者重症监护者各种复杂和大手术患者严重外伤和大面积烧伤患者使用呼吸机、需严密监护病情者实施连续性肾脏替代治疗，需严密监护者其它有生命危险需严密监护者第69页/共80页一级护理：病情趋向稳定的重症患者手术后或治疗期间需要严格卧床者生活完全不能自理者生活部分自理，病情随时可能发生变化者第70页/共80页二级护理：生活部分自理者病情稳定仍需卧床者行动不便的老年患者三级护理：生活完全自理，病情稳定者生活完全自理康复期患者第71页/共80页临床用血审核制度临床用血要严格执行《医疗机构临床