规培心衰的学习教案

规培心衰的学习教案第1页/共81页目的要求掌握本病的概述、病因、临床类型、心功能分级；掌握慢性心力衰竭的临床表现、辅助检查、诊断、治疗原则；掌握急性肺水肿的临床表现和治疗；第2页/共81页

概述

心力衰竭(HF)是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。分类：按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性第3页/共81页急性心力衰竭（AHF）定义：由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上以急性左心衰竭常见。病因：

急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全其他：高血压心脏病血压急剧升高；急性肺栓塞；原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常；感染；过度劳累；水、电解质紊乱；严重贫血；甲亢等。

第4页/共81页慢性心力衰竭（CHF）是一种临床综合征，各种心脏病的共同归宿CHF是老年人最主要的心血管住院原因尽管药物治疗取得显著进展，25%的心衰患者在诊断后2.5年内死亡，其中50%为猝死存活率非常低（<1%），6年病死率男82%，女65%，已成为严重的公众健康问题第5页/共81页病理生理一、神经体液的激活（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（SNS)（2）肾素－血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活可引起心室重构（原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致心室肥厚或心室扩大等代偿性变化，即心室重构）第6页/共81页

二、心力衰竭时各种体液因子的变化

1.心钠肽和脑钠肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））评定心衰进程和判断预后的指标

2.精氨酸加压素（argininevasopression,AVP）

3.内皮素（endothelin）三、心肌损害和心肌重构（remodeling）第7页/共81页

心功能分级及客观评价

分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素,但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状

II体力活动轻度受限。休息无症状,一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状

III体力活动明显受限。休息无症状,轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状

IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭第8页/共81页6min步行试验------心功能不全评估要求病人在走廊里尽可能快地行走，测定6分钟内的步行距离。严重心衰：步行距离<150m中度心衰：步行距离150-425m轻度心衰：步行距离426-550m6分钟步行试验的结果是独立预测心衰致残率和死亡率的因子，可用于评价心脏储备功能和药物治疗的疗效

心功能分级及客观评价第9页/共81页

慢性心力衰竭第10页/共81页临床表现

左心衰竭—以肺淤血和心排血量降低表现为主。症状

1.呼吸困难

（1）劳力性呼吸困难

（2）夜间阵发性呼吸困难------心源性哮喘（3）端坐呼吸

（4）急性肺水肿

2.咳嗽、咳痰、咯血

3.乏力、疲倦、头晕、心慌

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体征：

1.肺部体征：两肺可闻及湿性啰音、胸水征

2.心脏体征：心脏固有体征，还有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣P2亢进、舒张期奔马律、交替脉。第12页/共81页右心衰竭—以体循环淤血表现为主1.症状体循环淤血的表现:纳差、恶心、呕吐、上腹痛、腹胀、黄疸、夜尿增多、轻度呼吸困难2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水心脏体征：心率快、剑突下收缩期搏动紫绀：周围性

颈静脉怒张下肢凹陷性水肿第13页/共81页心力衰竭的诊断技术(一)

心力衰竭是一种功能诊断，临床诊断应包括病因病性及心功能分级。胸片心脏扩大肺淤血的变化心电图心律失常心室肥大心肌缺血第14页/共81页心力衰竭的诊断技术(二)心脏超声心脏大小心脏功能心肌和瓣膜结构

第15页/共81页心力衰竭的诊断技术(三)心脏磁共振CT肺功能检查运动试验24小时动态心电图(Holter)冠脉造影BNP第16页/共81页循环中脑钠肽(BNP)的水平测定循环中脑钠肽（BNP）的水平测定用于识别左室充盈压升高是一种有效方法.BNP主要储存于心室肌内,心衰时心室壁张力增加，BNP分泌增加，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关,为此血浆BNP水平可作为评定心衰的进程及判断预后的指标.可以作为心力衰竭患者病残率和死亡率的生化指标，并有助鉴别心力衰竭所致的呼吸困难和其它急症所致的呼吸困难第17页/共81页检验指标

诊断价值敏感性97%

特异性84%诊断支持心衰

BNP>400pg/LNT-proBNP>2000pg/L

不支持心衰

BNP<100pg/LNT-proBNP<400pg/L

预后判断BNP上升严重心血管事件和死亡上升

BNP下降预后改善第18页/共81页BNP与心衰对于心衰的诊断价值已经写入了心衰的指南外源性脑钠肽，比如心活素，萘西利肽等在临床中的应用更加广泛第19页/共81页诊断与鉴别诊断

左心衰与支气管哮喘鉴别

左心衰支气管哮喘病史心脏病史哮喘病史症状咳粉红色泡沫痰呼气性呼吸困难为主体征双肺底湿啰音双肺干啰音肺气肿心脏杂音S3无心脏杂音S3奔马律X线心脏大、肺瘀血慢支肺气肿、肺心病治疗强心利尿扩管支气管扩张剂有效第20页/共81页诊断与鉴别诊断

右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化等引起的水肿和腹水相鉴别

★肝源性—

腹水为主★肾性—

晨起颜面水肿为主★心源性—

午后重力性双下肢肿★心包性—

颈静脉充盈，静脉压升高，腹水为主★营养性—

全身水肿第21页/共81页

慢性心力衰竭治疗目标改善症状，提高生活质量防止和延缓心室重塑的发展降低心衰的住院率和死亡率第22页/共81页

慢性心力衰竭治疗原则病因治疗，去除心衰的基本病因和诱因调整代偿机制，防止和延缓心室重构缓解症状，改善患者心功能状态第23页/共81页

慢性心衰的治疗病因治疗高血压的控制甲状腺功能纠正冠心病缺血改善瓣膜的置换或成形感染心律失常一般治疗休息限盐限水:利尿时限盐不必太严，液体量＜600ml

无给氧指征的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化第24页/共81页

慢性心衰的治疗药物治疗

1.改善血流动力学的治疗利尿剂洋地黄正性肌力药物血管扩张剂

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慢性心衰的治疗药物治疗

2.延缓心室重构的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）β受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂血管紧张素受体阻滞剂（ARB）

3.抗凝和抗血小板治疗第26页/共81页利尿剂临床应用特点:改善症状最快效果:减轻淤血，水肿和心脏前负荷起始和维持：小剂量开始，如呋塞米每日20mg，氢氯噻嗪每日25mg，逐渐增量直至尿量增加，一旦病情控制(如肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效剂量长期维持.维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量.第27页/共81页利尿剂应用要点每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂的效果和调整利尿剂剂量的指标严密观察不良反应：电解质丢失（低钾、低镁、低钠血症）低血压和氮质血症利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用，不能作为单一治疗。肾功能不全时使用袢利尿剂第28页/共81页

利尿剂抵抗

原因肠道水肿，口服吸收延迟肾血流减低，药物转运受损远曲小管上皮细胞代偿性增生，钠重吸收增加

对策静脉应用和小剂量多巴胺合用两类利尿剂合用第29页/共81页制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d

肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg

肾毒毛旋K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg

肾洋地黄的应用应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用第30页/共81页毒性反应

消化系统症状：纳差、恶心、呕吐新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理

早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理第31页/共81页洋地黄在心衰治疗中的应用要点地高辛应用的目的在于改善收缩性心衰患者的临床状况,应与利尿剂,ACEI或β受体阻滞剂联合应用地高辛可用于伴有快心室率的房颤患者地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用,不主张早期应用,不推荐应用于NYHA心功能Ⅰ级患者地高辛常用剂量0.25mg/d,70岁以上及肾功能减退者宜用0.125mg/d或隔日一次使用前注意心率不低于60次/min第32页/共81页

正性肌力药物

多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压

多巴酚丁胺：作用于受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，主要副反应出现严重心律失常应用注意事项：顽固性心衰,短期应用疗程3-5天，易并发低钠血症

临床试验证明正性肌力药物长期应用增加心衰死亡率第33页/共81页正性肌力药物药物作用靶点作用机制剂量

适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血压患者受体增加心肌收缩力（强心）3-5μg/(kg·min)、受体收缩血管（升压）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时第34页/共81页米力农为磷酸二酯酶抑制剂,兼有正性肌力和血管扩张作用.正性肌力作用主要是通过抑制磷酸二酯酶,使心肌细胞内环磷酸腺苷浓度增高,细胞内钙增加,从而增强心肌收缩力,血管扩张作用主要是直接作用于小动脉或小静脉降低心脏前后负荷,改善左室功能.适用于对洋地黄.利尿剂.血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的顽固性心衰.不良反应:低血压,心动过速注意控制滴速:每分钟0.25-1.0ug/kg,最好是输液泵控制滴速.正性肌力药物第35页/共81页血管扩张剂机制-----扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：

扩张静脉：硝酸酯类扩张动脉：ACEI、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：

血容量不足，低血压、肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂第36页/共81页血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)心衰治疗的基石，全部收缩性心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，都应该使用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受特点:降低心衰患者死亡率，是治疗心衰的首选药物。

越严重的心衰患者受益越大。明显降低死亡率，改善预后。机理：抑制RAS；扩张小动脉和小静脉；逆转心室重构。

第37页/共81页ACEI临床应用要点：无液体潴留时作为初始治疗，有液体潴留，在使用利尿剂的基础上选用。应从小剂量开始，每隔3-7天剂量加倍,逐渐增加到最大耐受量（依那普利20mg/d,卡托普利150mg/d,贝那普利10mg/d），并长期坚持服用。

监测血压、血钾和肾功能，肌酐增高30%～50%为异常反应，ACEI应减量或停用。禁用：使用ACEI后出现致命性不良反应的患者,如血管性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠和哺乳期等。慎用：收缩压<90mmhg、血肌酐明显升高>265.2umol/L、双侧肾动脉狭窄、血钾增高>5.5mmol/L。第38页/共81页β受体阻滞剂的临床应用

所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定,LVEF<40%者均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受NYHA心功能Ⅳ级者,如病情稳定无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用应告知患者:症状改善通常在治疗2─3个月后出现即使症状未改善,仍能减少疾病进展的危险虽具有负性肌力作用，但荟萃分析显示长期治疗能降低死亡率和心衰住院率第39页/共81页β受体阻滞剂的临床应用

应用要点起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量极少剂量开始(美托洛尔6.25mgbid、卡维地洛3.125mgbid），逐渐递增，直至达最大耐受量或目标剂量（美托洛尔100mgbid、卡维地洛25mgbid）每2-4周剂量倍增一次达最大耐受量或目标剂量后长期维持清晨静息心率不宜低于55次/min病情发生变化时需停药时，需逐渐减量，避免突然撤药,否则将增加死亡率

第40页/共81页β受体阻滞剂的临床应用禁忌症支气管痉挛性疾病心动过缓(心率<60次/分)II度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)第41页/共81页醛固酮受体拮抗剂

机制：抑制心室重构，改善慢性心衰的远期预后，降低死亡率临床应用要点：

LVEF降低，中、重度心力衰竭患者；心肌梗死后早期左室功能不全或心力衰竭的患者必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐若出现男性乳房增生、乳腺疾病或女性月经紊乱等应停用螺内酯或换用依普利酮密切监测血钾和肾功能禁忌症：高钾血症，肾功能异常常用药：螺内酯起始剂量一般为10mg/日，目标剂量20mg/d第42页/共81页血管紧张素受体阻滞剂（ARB）机制：

阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，对于不能耐受ACEI的心力衰竭患者可作为ACEI的替代治疗不宜对RAS系统采用三重阻滞，不主张ACEI与ARB和醛固酮受体拮抗剂三药联用常见副作用：低血压、高钾、BUN常用药物：厄贝沙坦75mg/d，目标剂量300mg/d第43页/共81页抗凝和抗血小板治疗

心衰患者的抗凝治疗心衰合并持续性或阵发性房颤心衰，既往栓塞史体循环或肺循环，卒中，一过性脑缺血无华法林禁忌症推荐应用华法林，注意监测凝血功能，INR控制在2-3之间缺血或非缺血性心肌病伴左室血栓，考虑慢性抗凝扩张性心肌病，LVEF≤35%,权衡危险及获益，个体化处理，可以抗凝

第44页/共81页抗凝和抗血小板治疗

心衰患者的抗血小板治疗缺血性心肌病引起的心衰，推荐抗栓治疗阿司匹林75-100mg/天非缺血性心肌病引起的心衰，无动脉粥样硬化时，不推荐常规使用阿司匹林

第45页/共81页心衰伴随疾病的治疗心衰伴高血压：可选择氨氯地平和非洛地平缓释片，其余情况不建议使用。心衰伴有糖尿病和血脂异常：β受体阻滞剂可以使用，尽管认为它对糖脂代谢有一定影响心衰伴有心绞痛：选择硝酸盐类；加用改善心肌能量代谢药物如曲美他嗪心衰伴有心律失常：无症状的室性心律失常不主张抗心律失常治疗；反复发作致命性室性心律失常可用胺碘酮心衰伴有肾功能不全：应慎用ACEI，血肌酐＞442umol/L时应行血液透析

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急性心力衰竭第47页/共81页临床表现症状：突发严重呼吸困难，呼吸急促，30-40次/分，强迫端坐位、频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。面色灰白、发绀、烦躁大汗，同时重者脑缺氧而神志模糊。

体征：双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第3心音构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。急性右心衰主要表现为低心血量综合征，右心循环负荷增加，颈静脉怒张、肝大、低血压。第48页/共81页辅助检查心电图有无急性心肌缺血、心梗和心律失常胸片可见肺门血管模糊影、蝶形肺门、重者弥漫性肺内大片阴影等肺淤血征超声心动图评价心脏结构和功能脑钠肽有助于急性心衰快速诊断和鉴别心肌标志物有助于诊断急性冠脉综合征其他血气分析、血常规、肾功电解质、高敏CRP第49页/共81页

本病属急危重症，需紧急抢救高流量吸氧：50%-70%酒精抗泡沫减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡3-5mg静脉注射或5-10mg皮下注射快速利尿：速尿20-40mg静脉注射

血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油；血压低者可与多巴胺或多巴酚丁胺合用强心甙：如1-2周内未用过洋地黄者，可静注西地0.4mg，2小时后可再给0.2-0.4mg，急性心梗禁用茶碱类、皮质激素：解除支气管痉挛机械通气：气管插管急性心衰的治疗第50页/共81页病案一患者梁某,女,60岁,主因“间断心悸胸闷9月,加重伴气短喘息5天”入院。患者既往有类风湿性关节炎病史10年，间断在我院门诊口服中药治疗；否认慢支、冠心病、高血压、肾病病史。入院症见:心悸胸闷,气短喘息，动则尤甚，咳嗽咳痰，畏寒肢冷，面浮肢肿，汗出乏力，纳眠欠佳，小便少，大便干。查体:体温:36.5℃、脉搏:114次/分、呼吸:26次/分、血压:107/77mmHg神志清楚,精神较差，面色无华，舌质暗淡，苔薄白，脉细弱而数。面部轻度浮肿.双肺中上野叩诊清音，下肺叩诊浊音，中上肺呼吸音粗，下肺呼吸音弱,可闻及少量哮鸣音，未闻及湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第六肋间外侧2cm处,心界叩诊向两侧扩大，心音低钝，律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。第51页/共81页

辅助检查:1.心脏彩超示：全心增大，左室收缩功能减低、左右室舒张功能减低，肺动脉高压(轻-中度),二尖瓣返流、三尖瓣返流、主动脉瓣返流、肺动脉瓣返流(少量)。2.心电图示:窦性心动过速,心电轴左偏，不正常心电图—左心房扩大；左心室肥厚劳损。3.胸片示：两肺间质性改变,右肺门纤维化病变,心影增大，双侧胸腔积液。4.实验室检查:血常规:WBC:8.7×109/L,N:80.4%,L:12.5%,PLT:502×109/L。生化全项示:ALB:31.4g/L。CRP:8.2mg/L。血凝未见异常。第52页/共81页入院诊断：中医诊断:心悸心阳不振

西医诊断：1.扩张型心肌病慢性充血性心力衰竭心功能Ⅲ级

2.双侧胸腔积液

3.类风湿性关节炎

第53页/共81页治疗方案中医治疗中药汤剂：破格救心汤加减中成药：益气温阳中成药、活血化瘀中成药西医治疗

利尿剂

ACEI

β受体阻滞剂

醛固酮受体拮抗剂

洋地黄第54页/共81页

长期医嘱

中医内科护理常规一级护理清淡饮食予以温补心阳，化饮利水中药口服间断低流量氧气吸入监测血压、脉搏bid记24小时出入量

第55页/共81页

1.0.9%氯化钠注射液150ml

参附注射液50mlivgttqd2.0.9%氯化钠注射液150ml

注射用血塞通400mgivgttqd呋塞米注射液20mg加管qd螺内酯20mgpoqd卡托普利6.25mgpotid倍他乐克6.25mgpobid地高辛0.125mgpoqm注意血压、心率变化，必要时减量第56页/共81页病案二

患者陈某，男，68岁，因“心悸胸闷伴劳力性气促4月,加重1周”入院。现病史：患者于4月前无诱因出现心悸胸闷、夜间憋气，并觉活动耐力下降，行走200米即觉气促,于2015年4月23日在兰大二院行冠状动脉造影，见三支病变均较严重,多次尝试导丝无法通过狭窄段，未行支架置入。入院症见:心悸不安，胸闷气短，劳力性气促，夜间憋气，倦怠乏力，头晕汗出四肢不温，食纳及睡眠差，二便尚调。既往史：既往体质一般。有高血压病史30年，最高达160/110mmHg，现口服“厄贝沙坦”治疗，血压控制尚可。7年前因急性前壁心肌梗塞就诊于酒泉市人民医院，行冠状内支架植入术。查体：体温:36.6℃、脉搏:74次/分、呼吸:21次/分、血压:124/85mmHg神志清，精神欠佳，面色晄白，舌质青紫，苔薄白，脉沉细弱。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间处，心界向左扩大，心音低钝，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，双下肢轻度水肿。第57页/共81页

辅助检查：

1.心电图示：窦性心律，心电轴无偏移，不正常心电图—陈旧性前壁心肌梗塞。

2.心脏彩超示(2015.4.22,兰大二院)：缺血性心肌病；节段性室壁运动异常；左室增大；左室假腱索；左心整体功能减低；二三尖瓣少量返流，主动脉瓣少量返流。3.Holter示(2015.4.26，兰大二院)：窦性心律，总心搏96927个，平均心率69bpm，室性早搏总数17357个，成对室早239对，短阵室速1阵次。ST-T持续性改变。

第58页/共81页入院诊断：中医诊断：心悸心阳不振西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病陈旧性前壁心肌梗死

PCI术后2.慢性充血性心力衰竭心功能Ⅲ级

3.高血压病3级极高危组第59页/共81页治疗方案中医治疗中药汤剂：破格救心汤加减中成药：益气温阳中成药西医治疗

利尿剂

ACEI或ARB

β受体阻滞剂

醛固酮受体拮抗剂

改善心肌能量代谢

调脂稳斑抗血小板第60页/共81页

长期医嘱

中医内科护理常规一级护理低盐低脂饮食予以温补心阳，益气扶正中药口服间断中流量氧气吸入监测血压、脉搏bid

第61页/共81页1.0.9%氯化钠注射液150ml

参附注射液50mlivgttqd2.0.9%氯化钠注射液150ml

门冬氨酸钾镁10mlivgttqd呋塞米20mgpo

qd螺内酯20mgpoqd厄贝沙坦150mgpoqd倍他乐克47.5mgpoqd

瑞舒伐他汀钙片

5mgpoqn拜阿司匹林100mgpoqn硫酸氢氯吡咯雷片75mgpoqd盐酸曲美他嗪片20mgpobid第62页/共81页

治疗亮点：该患者中药汤剂以“破格救心汤”为主方加减，附子用量逐渐增加,从30g、45g、60g、90g、120g、150g、直至180g,出院时患者诸证减轻，疗效满意。

炙附子30g干姜30g炙甘草60g红人参45g茯苓45g炒泽泻30g沉香10g檀香10g降香10g丹参60g炒桃仁30g赤芍30g石菖蒲15g怀牛膝30g生龙骨30g磁石30g

生牡蛎30g山茱萸90g细辛10g麝香冲服0.3g第63页/共81页病案三

患者陈某，男，70岁，因“间断咳喘5年，加重伴心悸水肿1周”入院。现病史：患者于5年前因受凉感冒后出现咳嗽咳痰之症，每遇季节变换及受凉感冒则易发,近3年来出现劳力性呼吸困难，行走约100米即觉气促，曾反复在我院住院治疗，院外规律口服“呋塞米”、“螺内酯”、“倍他乐克”等药物，并间断吸入“舒利迭”，病情尚平稳。1周前因受凉后上述症状复发加重,伴心悸胸闷，乏力多汗，水肿。自服药物治疗后症状缓解不佳，遂来我院住院治疗。入院症见：咳嗽声低，痰白如沫，气短喘息，张口抬肩，倚息不能平卧，心悸胸闷，汗出如水，口干不欲饮，面浮肢肿，食纳及夜眠差，小便不利，大便干。既往史：既往有肺结核病史44年，曾规律口服抗结核药物治疗；慢性乙型病毒性肝炎及前列腺增生病史2年,未系统治疗。否认高血压、糖尿病、肾病病史。第64页/共81页查体:体温:36.2℃、脉搏:127次/分、呼吸:28次/分、血压:197/150mmHg。神志清，精神差，端坐呼吸，面色晄白，颜面中度水肿，口唇色暗，舌质暗淡，苔白腻，脉细弱而数。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，胸廓对称呈桶状，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音弱，上肺可闻及散在哮鸣音，右肺底湿性啰音，双肺底可闻及胸膜摩擦音，心界叩不出，心率127次/分，心音低远，律齐各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹部平坦，右上腹压痛弱阳性肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，双下肢轻度水肿。

第65页/共81页

辅助检查：1.心电图示：窦性心动过速，心电轴无偏移，不正常心电图—肺型P波；ST-T改变。

2.心脏彩超：右心增大，肺动脉高压(中度)；三尖瓣返流(中度)、主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣返流(少量)；左室舒张顺应性减退。胸片示：两肺继发性结核；肺气肿，双侧胸膜粘连。3.胸片示：两肺继发性结核；肺气肿，双侧胸膜粘连。4.肾功电解质：GLU:8.47mmol/L，CO2:33.3umol/L，P:1.44mmol/L。第66页/共81页入院诊断：中医诊断：肺胀肺肾气虚西医诊断：1.慢性肺源性心脏病慢性充血性心力衰竭心功能Ⅳ级

2.肺结核

3.慢性乙型病毒性肝炎

4.前列腺增生第67页/共81页治疗方案中医治疗中药汤剂：破格救心汤加减中成药：回阳救逆中成药西医治疗

利尿剂支气管扩张剂抗炎洋地黄

ACEI或ARB醛固酮受体拮抗剂

β受体阻滞剂第68页/共81页

长期医嘱

中医内科护理常规一级护理低盐低脂饮食予以温补心阳，益气扶正中药口服病重持续低流量面罩吸氧多参心电监护

血氧饱和度监测

第69页/共81页1.0.9%氯化钠注射液150ml

参附注射液50mlivgttqd2.5%葡萄糖注射液100ml

多索茶碱0.2ivgttqd3.0.9%氯化钠注射液100ml

头孢噻肟钠3.0ivgttbid呋塞米20mg加管qd

西地兰0.4mg加管st螺内酯20mgpoqd厄贝沙坦150mgpoqd倍他乐克12.5mgpobid

倍他乐克在心功能Ⅳ级的心衰患者中应用要慎重第70页/共81页病案四

患者吴某，女，75岁，因“渐进性气短喘息5天，加重伴呼吸困难3小时”入院。现病史：患者于5天前因感冒出现咳嗽之症，初起较轻，后病情呈渐进性加重，咳嗽较剧，咳少量白痰，伴气短喘息，尤以活动后为著，并觉胸胁胀满，不思饮食，小便量少，一直未予诊治。于3小时前患者病情突然加重,气短喘息不能平卧，自觉呼吸困难，以呼气时为著，急来就诊。入院症见：咳嗽，咳少量白痰，痰中带有少量血丝，呼吸困难，张口抬肩，喘逆剧甚，不能平卧，动则加剧，胸闷心悸，大汗淋漓，口干不欲饮，畏寒乏力，脘闷纳差，睡眠差，小便短少，大便干结。既往史：既往有高血压病史5年，最高达180/100mmHg，自服药物治疗(具体用药不详)，血压控制欠佳。2013年6月因“急性广泛前壁心肌梗塞”在酒泉市第一人民医院住院治疗，病情好转出院。对氨茶碱过敏。

第71页/共81页查体:体温:36.0℃、脉搏:114次/分、呼吸:36次/分、血压:160/100mmHg。神志清，精神差，强迫端坐位，面色晦暗，表情痛苦，舌质紫暗,苔白腻,脉细弱而数。口唇紫绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺叩诊清音，听诊呼吸音弱，可闻及广泛哮鸣音，两肺中下野湿性啰音,心界向左扩大，心音低远，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

第72页/共81页辅助检查：1.心电图：窦性心动过速：123次/分，心电轴无偏移，异常心电图—前间壁异常Q波，前壁ST段改变，提示：前壁心肌梗塞。

2.心脏彩超:左心扩大；左室壁肥厚；陈旧性心肌梗死(二尖瓣水平,前间隔)，心肌缺血(腱索水平,前壁)；主动脉瓣退行性病变，主动脉瓣关闭不全并返流(中量)；心包积液(微量)；二尖瓣返流(中量)、三尖瓣肺动脉瓣返流(少量)3.胸片示：两肺结核；两肺间质性改变，考虑右肺下野炎症，建议治疗后复查；心脏增大；双侧胸膜肥厚粘连，建议CT检查。4.血常规：WBC:10.9×109/L，HGB:167g/L，L:5.4%，N:88%。

5.生化示：BUN:13.05mmol/L,CREA:106umol/L，CO2CP:31mmol/L,AST:65U/L，GGT:729U/L，HBDH:244U/L，TnI(