西医综合诊断

西医综合诊断第1页/共48页红细胞和血红蛋白的检验红细胞数血红蛋白成年男性(4．0～5．5)×1012／L120—160g／L成年女性(3．5～5．0)×1012／L110—150g／L新生儿(6．0～7．0)×1012／L170—200g／L第2页/共48页红细胞及血红蛋白增多多次检查成年男性红细胞＞6．0×1012／L，血红蛋白＞170g／L；成年女性红细胞＞5．5×1012／L，血红蛋白＞160g1012／L时即认为增多相对增多血浆容量减少血液浓缩，使红细胞容量相对增加。见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进症危象、糖尿病酮症酸中毒绝对增多继发性增多红细胞生成素代偿性增多生理性胎儿及新生儿、高原地区居民病理性阻塞性肺气肿、肺心病、紫绀型先心病，异常血红蛋白病红细胞生成素非代偿性增加肾癌、肝细胞癌、卵巢癌、肾胚胎瘤、肾上腺皮质腺瘤、子宫肌瘤、肾盂积水、多囊肾真性增多以红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病，多认为是多能造血干细胞受累所致。红细胞可高达(7～10)×1012／L．血红蛋白达180～240g／L，全身总血容量也增加，白细胞和血小板也可增多第3页/共48页红细胞及血红蛋白减少以血红蛋白为标准，成年男性血红蛋白＜120g／L，女性＜110g／L，即可认为有贫血贫血分为四级轻度血红蛋白＜参考值低限至90g／L中度90—60g／L重度60—30g／L极度＜30g／L生理性出生3月至15岁以前的婴儿、儿童，红细胞及血红蛋白可较正常成人低约10％一20％。妊娠中、后期的孕妇血浆容量增加、老年人造血功能减低，均可导致红细胞及血红蛋白减少病理性见于各种贫血病因红细胞生成不足、红细胞破坏过多、失血第4页/共48页红细胞形态学改变正常红细胞呈双凹圆盘形，6～9μm在血涂片中见到为圆形小红细胞红细胞直径小于6μm，见于缺铁性贫血大红细胞直径大于10μm，见于溶血贫、急性失血性贫血、巨幼贫巨红细胞直径大于15μm，见于巨幼细胞贫血红细胞大小不均缺铁性贫血、溶血性贫血、失血性贫血等贫血达中度以上时、巨幼贫球形细胞传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血椭圆形细胞遗传性椭圆形细胞增多症、巨幼细胞贫血第5页/共48页红细胞形态学改变口形细胞遗传性口形细胞增多症靶形细胞见于珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病、缺铁性贫血、其他溶血性贫血、黄疸、脾切除后镰形细胞见于镰形细胞性贫血泪滴形细胞见于骨髓纤维化、珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血棘细胞见于棘形细胞增多症、脾切除后、酒精中毒性肝病、尿毒症裂细胞又称红细胞形态不整、红细胞异形症，指红细胞发生各种明显的形态学异常改变。见于各种微血管病性溶血性贫血嗜碱性点彩铅、汞、锌、铜等重金属中毒Howell-Jolly小体常见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、脾切除后，也可见于红白血病或其他增生性贫血Cabot环见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、脾切除后或铅中毒等有核红细胞①增生性贫血②红血病、红白血病③髓外造血④其他：如骨髓转移癌、严重缺氧第6页/共48页9．正常成人白细胞数正确的是以下哪一项：A．(11～12)×109/LB．(15～20)×109/LC．(4～10)×109/LD．(5～10)×109/LE．(6～10)×109/L答案C。成人正常白细胞数为：(4～10)×109/L。白细胞数及几种白细胞比值、（百分数）和绝对值的参考值详见以下二表：第7页/共48页白细胞数参考值成人(4～10)×109/L新生儿(15～20)×109/L6个月一2岁(11～12)×109/L第8页/共48页细胞名称比值百分数（%）绝对值（×109/L）中性杆状核粒细胞0.01～0.051～50.04～0.5中性分叶核粒细胞0.50～0.7050～702～7酸性分叶核粒细胞0.005～0.050.5～50.02～0.5碱分叶核粒细胞0～0.010～10～0.1淋巴细胞0.2～0.4020～400.8～4单核细胞0.03～0.083～80.12～0.8第9页/共48页10．中性粒细胞增多见于以下哪些情况：A．情绪激动B．月经期C．急性感染D．类风湿性关节炎E．阵发性睡眠性血红蛋白尿答案ABCD。中性粒细胞增多的原因很多，生理性有：饱餐、情绪激动、剧烈运动、高温或严寒等均能使白细胞(主要是中性粒细胞)暂时性升高。新生儿、月经期；病理性中性粒细胞增多有：急性感染或炎性（最常见）、广泛的组织损伤或坏死、急性溶血、急性失血、急性中毒、恶性肿瘤和其他如类风湿性关节炎、自身免疫性溶血性贫血、痛风、严重缺氧、应用皮质激素、肾上腺素等。粒细胞的改变详见下表：第10页/共48页中性粒细胞增多(1)生理性中性粒细胞增多下午较早展为高。饱餐、情绪激动、剧烈运动、高温或严寒等均能使白细胞(主要是中性粒细胞)暂时性升高。新生儿、月经期、妊娠5个月以上，以及分娩时也均可一过性增高(2)病理性中性粒细胞增多反应性增多①急性感染或炎性（最常见）②广泛的组织损伤或坏死③急性溶血④急性失血⑤急性中毒⑥恶性肿瘤⑦其他：类风湿性关节炎、自身免疫性溶血性贫血，、痛风、严重缺氧、应用皮质激素、肾上腺素异常增生性增多①粒细胞白血病②多数病例慢性粒细胞白血病③骨髓增殖性疾病第11页/共48页中性粒细胞减少白细胞总数低于4×109/L称为白细胞减少，其中主要是中性粒细胞减少。当中性粒细胞绝对值低于1．5×109/L，称为粒细胞减少症感染性疾病病毒感染：流感、麻疹、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒血液系统疾病再障、粒细胞减少症、粒细胞缺乏症、恶组、部分恶性贫血、严重缺铁性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓转移癌物理、化学因素放射线、放射性核素、化学物品。药物：退热镇痛药、抗生素、磺胺类药、抗肿瘤药、抗甲状腺药、抗糖尿病药、免疫抑制剂单核—吞噬细胞系统功能亢进脾功能亢进、某些恶性肿瘤、类脂质沉积病其他系统性红斑狼疮、某些自身免疫性疾病、过敏性休克等第12页/共48页核左移杆状核与分叶核之间的正常比值为1：13。如比值增大，即杆状核粒细胞增多、甚或出现杆状核以前更幼稚阶段的粒细胞常见于感染，尤其是化脓菌引起的急性感染，也可见于急性中毒、急性溶血、急性失血等核右移如分叶核粒细胞分叶过多，分叶在5叶以上的细胞超过3％主要见于巨幼细胞贫血和应用抗代谢化学药物治疗后类白血病反应是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。周围血个白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失见于：感染及恶性肿瘤最多见，其次还有急性中毒、外伤、休克、急性溶血或出血、大面积积烧伤、过敏及电离辐射第13页/共48页13．嗜酸性粒细胞增多可见于以下哪一种疾病：A．急性失血B．化脓菌急性感染C．脾功能亢进D．类脂质沉积病E．支气管哮喘答案E。嗜酸性粒细胞增多或减少的临床意义如下：

第14页/共48页嗜酸性粒细胞增多变态反应性疾病支气管哮喘、药物过敏反应、荨麻疹、血管神经性水肿、异体蛋白过敏、粘草热寄生虫病血吸虫、中华分支睾吸虫、肺吸虫、丝虫、包囊虫皮肤病湿疹、剥脱性皮炎、大疱疮、银屑病血液病慢性粒细胞白血病、恶性淋巴瘤、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、脾切除术某些恶性肿瘤尤其是转移瘤或有坏死灶的恶性肿瘤某些传染病传染病恢复期时可见暂时性增高，猩红热急性期可增高其他风湿性疾病、脑垂体前叶功能减低症、肾上腺皮质功能减低症、过敏性间质性肾炎高嗜酸性粒细胞综合征肺浸润的嗜酸性粒细胞增多症、过敏性肉芽肿、嗜酸性粒细胞心内膜炎第15页/共48页嗜酸性粒细胞减少临床意义较小。长期应用肾上腺皮质激素后、伤寒的极期嗜碱性粒细胞增多见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化症、慢性溶血、脾切除后。嗜碱性粒细胞白血病嗜碱性粒细胞减少无临床意义第16页/共48页14．以下哪一项是淋巴细胞减少的原因：A．病毒感染B．结核杆菌感染C．淋巴瘤D．丙种球蛋白缺乏症E．移植物抗宿主病答案D。淋巴细胞增多与减少的临床意义如下：第17页/共48页淋巴细胞增多生理性儿童期淋巴细胞较高，婴儿出生时淋巴细胞约占35％，粒细胞占65％。4—6天后淋巴细胞可达50％，至4—6岁时，淋巴细胞比例逐渐减低，粒细胞比例增加，逐渐达正常成人水平病理性感染性疾病主要为病毒感染：麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热，以及柯萨奇病毒、腺病毒、巨细胞病毒等感染也可见于百日咳杆菌、结核杆菌、布氏秆菌、梅毒螺旋体、弓形体感染肿瘤性疾病急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤急性传染病恢复期移植排斥反应移植物抗宿主反应、移植物抗宿主病相对增高再障、粒细胞减少症、粒细胞块乏症时淋巴细胞比例相对增高，绝对值并不增高减少应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等的治疗、接触放射线、免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症第18页/共48页15．以下哪些是淋巴细胞增多的原因：A．疟疾B．黑热病C．结核病D．急性传染病恢复期E．感染性心内膜炎答案ABCDE。单核细胞增多与减少的临床意义如下：第19页/共48页单核细胞增多生理性增多正常儿童单核细胞可较成人稍高，平均为9％病理性增多某些感染疟疾、黑热病、结核病、感染性心内膜炎血液病单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期、恶组急性传染病或急性感染的恢复期减少一般无重要临床意义第20页/共48页16．引起网织红细胞计数减少的是以下哪一种疾病：A．再生障碍性贫血B．急性失血性贫血C．缺铁性贫血D．巨幼细胞贫血E．缺铁性贫血治疗后答案A。网织红细胞计数的正常值，临床应用及其意义详见下表：第21页/共48页网织红细胞计数成人百分数0．005——0．015(0．5％一l．5％，平均1％)新生儿百分数0．02一0．06(2％一6％)绝对值(24—84)×109/L反映骨髓的造血功能增多表示骨髓红细胞系增生旺盛。溶贫时大量网织红细胞进人血循环，可增至6％一8％或以上。急性大量溶血时，可达20％或更高，严重者甚至可在40％—50％以上。急性失血性贫血时网织红细胞也可明显增高。缺铁性贫血及巨幼细胞贫血时，网织红细胞常仅轻度增高，有时可在正常范围或轻度减少减少表示骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血。典型的病例常低于0.5％，甚至为0。绝对值低于15×109/L。急性白血病时，网织红细胞也减少第22页/共48页作为贫血治疗的疗效判断和治疗性试验的观察指标缺铁性贫血和巨幼贫治疗后，网织红细胞的升高先于红细胞恢复之前，在用药3—5天后网织红细胞即开始上升。7—10天达高峰．一般增至6％一8％．也可达10％以上。治疗后2周左右网织红细胞逐渐下降，而红细胞及血红蛋白才逐渐增高。这一现象称为网织红细胞反应作为病情观察的指标溶贫血及失血性贫血病人如治疗后网织红细胞逐渐降低，表示溶血或出血已得到控制。如网织红细胞持续不减低，甚至增高表示病情末得以控制，甚至还在加重第23页/共48页18．下列哪一项是血小板减少的原因：A．慢性粒细胞白血病B．急性感染C．急性溶血D．巨幼细胞贫血E．真性红细胞增多症答案D。血小板计数的参考值和临床意义详见下表：第24页/共48页参考值(100一300)x109/L血小板减少<100×109/L生成障碍：再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期等血小板破坏或消耗增多：原发性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、上呼吸道感染、风疹、新生儿血小板减少症、输血后血小板减少症、先天性血小板减少症等血小板分布异常：如脾脏肿大、血液被稀释(输大量库存血或大量血浆)血小板增多>400×109/L原发性增多：骨髓增生性疾病，如慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症和原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期等反应性增多：见于急性感染、急性溶血、某些癌症患者，这种增多是轻度的，多在500×109/L以下第25页/共48页排泄物、分泌物及体液检验第26页/共48页1．引起肾损害的抗菌药物有以下哪些药物：A．庆大霉素B．卡那霉亲C．妥布霉素D．多粘菌素E．磺胺药答案ABCDE。尿液检验可用于用药的监护。抗菌药物如等，常可引起肾损害。用药前和用药过程中观察尿液的变化，有利于用药监护。第27页/共48页2．以下哪些其他系统的疾病也可引起尿检异常：A．糖尿病B．多发性骨髓瘤C．铅中毒D．溶血E．肺炎答案ABCD。尿液检验主要用途有1．泌尿系统疾病的诊断和疗效判断。2．其他系统疾病的诊断。3．用药的监护。其他系统的疾病如糖尿病(尿糖)、急性胰腺炎(尿淀粉酶)、乳糜尿、尿崩症(极低比重尿)、苯丙酮尿症、多发性骨髓瘤(本周蛋白尿)、溶血(血红蛋白尿)、重金属(如铅、铝等)中毒引起的肾损害等，尿检也可异常。第28页/共48页3．尿液物理学检查包括以下哪些内容：A．尿量B．颜色C．尿糖D．尿胆原E．比重答案ABE。尿液物理学检查包括的内容和临床意义详见下表：第29页/共48页一般检验物理学检查尿量、气味、颜色、透明度、比重测定等化学检验尿酸碱度、尿蛋白、尿糖、尿团体、尿血红蛋白、尿胆红京、尿胆原等尿沉渣检验尿液细胞、管型、结晶等尿标本的收集清晨随意尿：常规检查、化学检验以清晨首次尿(即过夜尿)为好，可获较多信息，能反映肾浓缩功能(比重)，也可检测细胞及管型餐后随意尿：一般餐后2小时留尿，对病理性糖尿、蛋白尿较敏感24小时尿：用于肌酐、尿糖、尿蛋白、尿酸、尿17—羟皮质类固醇、尿17—酮皮质类固醇、电解质等定量检查以及记录24小时尿量清洁中段尿：用于尿细菌培养第30页/共48页一般性状检查尿量正常人尿量：1000一2000平均1500m1少尿24小时尿量少于400m1或每小时尿量持续少于17m1①肾前性：有效循环血容量减少；②肾性肾衰竭：急性肾小管坏死、肾皮质或髓质坏死、急性过敏性间质性肾炎、慢性肾衰竭终未期等；③肾后性：尿路梗阻④假性少尿：如前列腺肥大或神经源性膀胱引起的膀胱尿潴留无尿24小时尿量少于l00m1多尿24小时尿量多于2500m1暂时性：饮水过多或应用利尿剂后或输注生理盐水、葡萄糖液过多及用某些药物如咖啡因等。病理性①内分泌疾病：如糖尿病，尿崩症，②脏疾病：如慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、慢性肾衰竭早期、急性肾衰竭多尿期、失钾性肾病、高钙性肾病等；③神性多尿，常伴尿频第31页/共48页血尿尿内含一定量的红细胞时，称血尿。每升尿中含血量超过Iml即可出现淡红色，称肉眼血尿。如尿外观变化不明显，离心沉淀后，镜检时每高倍视野红细胞平均＞3个称为显微镜下血尿。血尿多见于肾或泌尿系结石、肿瘤、外伤、重症肾小球疾病、肾盂肾炎、膀胱炎、肾结核、多囊肾，血小板减少性紫癜、血友病等血红蛋白尿红细胞大量破坏时，若血红蛋白超过结合珠蛋白所能结合的量，则血浆中游离血红蛋白大量存在，超过肾小管重吸收能力即形成血红蛋白尿。浓茶色或酱油包，隐血试验阳性。见于阵发性睡眠性血红蛋白尿、蚕豆病、血型不合的输血反应等溶血性疾病第32页/共48页脓尿尿内含有大量的脓细胞或细菌等炎性渗出物，排出的新鲜尿液即可混浊。菌尿呈云雾状，静置后不下沉；脓尿放置可有白色云絮状沉淀。脓尿、菌尿见于泌尿系统感染如肾孟肾炎、膀胱炎等乳糜尿因乳糜液逆流进入尿中所致，外观呈不同深度的乳白色。作尿乳糜试验可阳性胆红素尿尿内含有大量结合胆红素，振荡后泡沫呈黄色。见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸气味若新鲜尿即有氨味，见于慢性膀胱炎及慢性尿潴留等；苹果样气味见于糖尿病酮症酸中毒；有机磷中毒患者尿常带蒜臭味第33页/共48页PH正常新鲜尿PH约6．5(5—6)，波动在4．5—8．0间尿PH降低酸中毒、发热或服用氯化铵等药物时，其他如糖尿病、痛风、低钾性碱中毒、白血病、食入大量肉类尿PH增高见于碱中毒，肾小管酸中毒、膀胱炎、呕吐、应用利尿剂、多食蔬菜等比重正常成年人在普通膳食下尿比重约为1.015左右尿比重增高(晨尿＞1．020)见于①高热、脱水、出汗过多、周围循环衰竭等致血容量不足的肾前性少尿，尿少而比重高；②糖尿病因尿内含有大量葡萄糖，其尿量多而比重高；③清蛋白尿、放射性造影剂均可使尿比重增高。低比重尿(＜1．015)急性肾小管坏死、急性肾衰竭少尿期及多尿期、慢性肾衰竭、肾小管间质疾病等第34页/共48页4．尿蛋白增高的机制包括下列哪些内容：A．肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变B．肾小管功能损害，抑制近端肾小管重吸收能力C．血浆中小分子量蛋白异常增多，超过肾小管重吸收能力。D．肾小管分泌T-H糖蛋白增加E．阳性电荷蛋白的异常增多，超过肾小管重吸收能力答案ABCDE。第35页/共48页正常情况下，由于肾小球毛细血管滤过膜的孔径屏障以及电荷屏障的作用，血浆中大量中高分子量的清蛋白、球蛋白不能通过滤过膜；小分子量的蛋白(如β—微球蛋白、α2—微球蛋白、溶菌酶等)可以通过毛细血管壁，但滤过量很小，在近曲小管经胞饮作用下95％以上被重吸收。尿蛋白增高可有4种机制：①肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高分子量蛋白漏出，超过近端肾小管重吸收能力而出现于终尿中；②肾小管功能损害，抑制近端肾小管重吸收能力；③血浆中小分子量蛋白或阳性电荷蛋白的异常增多，经肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力；④肾小管分泌T-H糖蛋白增加。尿蛋白的其他内容见下表：第36页/共48页尿蛋白定性与定量试验的相关性定性尿蛋白±～十，定量约0．2～1g/24h；十～十十常为1～2g/24h；十十十～十十十十常＞3g/24h，多者可超10g/24h肾小球性蛋白尿选择性蛋白尿：以清蛋白为主，并有少量小分子量蛋白。主要见于肾病综合征非选择性蛋白尿：反映肾小球毛细血管壁有严重的损伤断裂，有大、中、小分子量蛋白。定量在0．2—3g/24h，当＞3．5g/24h时，称肾病性蛋白尿，见于急进性肾炎、慢性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾炎等，糖尿病肾病、狠疮性肾炎等第37页/共48页肾小管性蛋白尿小分子量蛋白为主近曲小管损伤重吸收能力降低间质性肾炎、感染性肾盂肾炎，Fancini综合征、慢性失钾性肾病以及重金属、有机溶剂、抗生素引起的肾小管中毒混合性蛋白尿肾小球和肾小管同时受累具有上述两种蛋白尿的特点各种肾小球疾病后期，先侵犯肾小球，后累及肾小管慢性肾炎、肾移植排斥反应等各种肾小管间质疾病，先侵犯小管间质，后累及肾小球间质性肾炎、慢性肾盂肾炎全身性疾病同时侵犯肾小球和肾小管，狼疮性肾炎、糖尿病肾病第38页/共48页溢出性蛋白尿肾小球滤过及肾小管重吸收均正常血中有异常蛋白质产生增多，超过肾小管重吸收能力多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、重链病、轻链病；阵发性睡眠性血红蛋白尿；挤压综合征、横纹肌溶解综合征、急性白血病、胰腺炎组织性蛋白尿肾小管代谢产生的蛋白质、组织破坏分解的蛋白质、炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质偶然性蛋白尿由于尿内混有大量血、脓、粘液等成分而导致蛋白定性试验阳性功能性蛋白尿剧烈运动、发热、受寒或精神紧张等因素引起肾小球内血流动力学改变而发生的蛋白尿体位性蛋白尿指直立姿势时出现蛋白尿而卧位时尿蛋白消失，第39页/共48页5．尿胆红素阳性见于下列哪些疾病：A．急性黄疸性肝炎B．阻塞性黄疸C．尿路感染D．Rotor综合征E．Dubin-Johnson综合征答案ABDE。尿胆红素、尿胆原、尿亚硝孩盐试验、尿隐血、尿白细胞参考值和（或）临床意义见下表：第40页/共48页尿胆红素、尿胆原正常人尿胆红素含量为≤2mg/L，定性为阴性；尿胆原含量为10mg/L，定性为阴性或弱阳性临床意义(1)尿胆红素阳性见于：急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸、门脉周围炎、纤维化及药物所致的胆汁淤滞、先天性高胆红素血症、Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征(2)尿胆原阳性见于肝细胞性黄疸。尿亚硝孩盐试验尿路感染多为大肠杆菌、肠杆菌科细菌引起，可呈阳性反应；变形杆菌有时呈弱阳性；其他如粪链球菌、淋病双球菌、葡萄球菌、结核分支杆菌则为阴性反应尿隐血少量红细胞(1—3个／HP)，就可显示阳性。输血反应、尿中出现强氧化剂可能呈假阳性，肌红蛋白也会呈阳性反应。尿白细胞高比重尿、淋巴细胞尿、高葡萄糖尿以及室温较低时(20℃以下)、清蛋白、维生素、头孢菌素等均可造成白细胞测定结果偏低或假阴性。第41页/共48页6．尿显微镜检查符合肾小球源性血尿的特点包括：A．尿显微镜检查时红细胞平均＞3个/HPB．多形性红细胞＞80％C．多形性红细胞＞70％D．多形性红细胞＞60％E．多形性红细胞＞50％答案AB。尿细胞学检查的参考值和临床意义见下表：第42页/共48页细胞计数高倍镜下大于5个为1十、大于10个为2十、大于15个为3十、大于20个为4十红细胞参考值0一偶见镜下血尿平均＞3