西内执业医师临床答辩讲课肾病风湿急支

西内执业医师临床答辩讲课肾病风湿急支第1页/共117页急性气管-支气管炎概念是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管-支气管粘膜的急性炎症。第2页/共117页病因和发病机制一、感染二、物理、化学因素三、过敏反应第3页/共117页临床表现

一、症状：可有发热，咳嗽、咳痰。发病可急可缓，大多先有上呼吸道感染症状，如咳嗽、发热等。体温可高可低，但多为低热，少数可达38～39℃，可持续数天或持续2～3周。病初为单声干咳或咳出少量粘液痰，以后随病情发展，咳嗽加剧，分泌物逐渐增多，痰呈粘液脓性。第4页/共117页二、体征：不多，呼吸音正常，呼吸稍增快，早期两肺呼吸音粗糙，可闻干性罗音。以后因分泌物增多而出现粗、中湿罗音，罗音不固定，常在体位改变或咳嗽后减少甚至消失。第5页/共117页实验室检查周围血中白细胞计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时，白细胞总数和嗜中性粒细胞增高。痰培养可发现致病菌。X线胸片仅有肺纹理增粗。第6页/共117页诊断与鉴别诊断一、流行性感冒二、急性上呼吸道感染三、其他第7页/共117页治疗一、休息、保暖、多饮水、足够的热量二、抗菌药物治疗三、对症治疗第8页/共117页抗菌治疗根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。一般未能得到病原菌阳性结果前，可以选用大环内脂类、青霉素、头孢菌素类和喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌物药即可，症状较重者可用肌内注射或静脉滴注。第9页/共117页对症治疗咳嗽无痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）或可待因。咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴已新（必嗽平）等，也可雾化帮助袪痰。中成药止咳袪痰药也可选用。发生支气管痉挛，可用平喘药物如茶碱类、受体激动剂等。发热可用解热镇痛药。第10页/共117页风湿热风湿热（rheumaticfever）是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，可有全身结缔组织病变，尤好侵犯关节、心脏、皮肤，偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。本病有反复发作倾向，心脏炎的反复发作可导致风湿性心脏病的发生和发展。第11页/共117页流行病学本病多发于冬春阴雨季节，潮湿和寒冷是重要诱因。初发年龄以9~17岁多见，主要发生在学龄期，4岁以前发病很少见，而25岁以后也较不常见。男女比例相当。虽然，在西方发达国家本病的发病率已有大幅度下降，但在发展中国家的发病率仍甚高。流行期受链球菌感染而未经治疗的患者风湿热的发病率为1%~3%。1992~1995年我国中小学生年发病率为20/10万，风湿性心脏病为22/10万，风湿热患病率约80/10万左右。城乡发病率比较，农村高于城市。第12页/共117页临床表现（1）前驱症状在典型症状出现前2~6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。但临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史。第13页/共117页主要临床表现发热；关节炎-游走性、多发性、打关节，急性发作时红肿热痛、活动受限，不留关节畸形，水杨酸类用后48h可缓解，轻症患者只有关节痛；心脏炎-心悸、气短、心前区不适，新出现杂音，严重者出现心衰；心包炎可有胸痛、心音遥远、心包摩擦音；环形红斑和皮下结节发生率＜3%，舞蹈症多见于儿童，伴情绪不稳；第14页/共117页辅助检查

WBC高、ESR快、CRP高；急性活动期α1糖蛋白增高，慢性增殖期α2糖蛋白增高；ASO阳性；IgM、IgG、补体、循环免疫复合物增加；Echo能发现心脏病变，但不能诊断；第15页/共117页实验室检查可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。咽拭子培养的链球菌阳性率在20％~25％左右，抗链球菌溶血素“O”（ASO）及抗DNA酶-B阳性率分别在50％~85％左右，后者持续高峰时间较长，对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性期红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白阳性率较高，可达80％。但来诊较晚或迁延型风湿热，ESR加速的阳性率仅60％左右，CRP阳性率可下降至25％或更低，但血清糖蛋白电泳α1及α2增高可达70％，较前二者敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循环免疫复合物（CIC）和补体C3C增高约占50~60％。特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗体（AHRA）用间接免疫荧光法和ELISA法测定阳性率分别为48.3％和70％，抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）阳性率70％~80％，外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）阳性率在80％以上，后者有较高的敏感性和特异性。第16页/共117页心电图及影像学检查对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、P~R间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎，对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查（ECT）可测出轻症及亚临床型心肌炎第17页/共117页诊断1、典型的急性风湿热传统上采用1992年修订的Jones标准，其内容包括：主要表现：心脏炎，多关节炎，舞蹈病，环形红斑，皮下结节。次要表现：关节痛，发热，急性期反应物（ESR、CRP）增高，P~R间期延长。有前驱的链球菌感染证据：即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，或链球菌抗体效价升高。第18页/共117页诊断有前驱感染证据-咽拭子阳性、抗体效价升高、快速抗原阳性；2项主要表现-皮下结节、环形红斑、多关节炎、心脏炎、舞蹈症；1项主要+2项次要-发热、关节痛、P-R延长、炎性指标升高；需要与RA、SLE、IE、结核感染性关节炎鉴别；第19页/共117页鉴别诊断①类风湿关节炎：与本病的区别是关节炎呈持续性，伴晨僵，类风湿因子效价升高，骨及关节损害明显；②系统性红斑狼疮：有特殊的皮疹，如蝶形红斑，高效价的抗核抗体、抗dsDNA及抗Sm抗体阳性，可有肾及血液系统的损害。③强直性脊柱炎：有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表现，HLA-B27阳性，有家族发病倾向；第20页/共117页鉴别诊断④其它反应性关节炎：有肠道或泌尿道感染史，以下肢关节炎为主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27阳性；⑤结核感染过敏性关节炎（Poncet病）：有结核感染史，结核菌素皮试阳性，非甾类抗炎药疗效不佳，抗结核治疗有效；⑥亚急性感染性心内膜炎：有进行性贫血、瘀斑，脾肿大、栓塞，血培养阳性；⑦病毒性心脏炎：有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症状，病毒中和试验、抗体效价明显增高，有明显及顽固的心律失常。上述疾病的早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆，容易造成误诊，排除性诊断是确诊风湿热的一个不可少的诊断步骤。第21页/共117页治疗治疗目标清除链球菌感染，去除诱发风湿热病因；控制临床症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及其他症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症和合并症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。第22页/共117页1、一般治疗注意保暖，避免潮湿和受寒。有心脏炎者应卧床休息，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息3~4周后恢复活动。急性关节炎早期亦应卧床休息，至血沉、体温正常后开始活动。第23页/共117页2、消除链球菌感染灶这是去除风湿热病因的重要措施，否则本病将会反复发作或迁延不愈。目前公认苄星青霉素是首选药物对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素0.25g，日4次，或罗红霉素150mg，每天2次，疗程10天。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年有提出，阿奇霉素5天疗程方法，16岁以上患者第一天500mg/日，分两次服，第2~5天250mg顿服，经上述足疗程治疗后，可继用红霉素0.5/日或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）第24页/共117页3、抗风湿治疗对单纯关节受累，首选非甾类抗炎药，常用乙酰水杨酸（阿司匹林），开始剂量成人3~4g/日，亦可用其它非甾体类抗炎药，如萘普生、消炎痛等。对已发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始剂量成人30~40mg/日，分3~4次口服，病情缓解后减量至10~15mg/日维持治疗。对病情严重，如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松5~10mg/日或氢化可的松200mg/日，至病情改善后，改口服激素治疗。抗风湿疗程，单纯关节炎为6~8周，心脏炎疗程最少12周，如病情迁延，应根据临床表现及实验室检查结果，延长疗程至病情完全恢复为止。第25页/共117页4、并发症和合并症治疗在风湿热治疗过程或风湿性心脏病反复风湿热活动等，患者易患肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症，高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌梗塞。第26页/共117页肾小球肾炎

诊断与治疗河南中医学院王娟第27页/共117页肾小球肾炎急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾病综合征隐匿性肾小球肾炎第28页/共117页急性肾小球肾炎第29页/共117页临床特点急性肾小球肾炎是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现急性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害第30页/共117页病因多为溶血性链球菌常见的上呼吸道感染、皮肤感染及病毒和寄生虫等均可引起第31页/共117页发病机制急性肾小球肾炎都是通过免疫机制所引起。它属于免疫复合物肾炎机制：1、免疫复合物沉着于肾脏

2、抗原原位种植于肾脏

3、改变肾脏正常抗原，诱导自身免疫反应通过抗原抗体复合物激活补体引起肾小球肾炎第32页/共117页临床表现发病情况：主要发生于儿童，发病前常有先驱感染，多见呼吸道和皮肤感染，潜伏期7－21天，一般10天

典型表现：突发血尿、蛋白尿、少尿、高血压，部分有一过性氮质血症，血补体C3规律性变化第33页/共117页实验室检查血尿：镜下或肉眼可见小球性血尿，可见红细胞管型蛋白尿：属于肾小球性蛋白尿，常见轻、中度蛋白尿，少数表现为肾病综合征水平蛋白尿第34页/共117页肾功能检查急性肾小球肾炎急性期，可出现一过性氮质血症肾小管功能不受影响第35页/共117页抗链球菌溶血素O抗体（ASO)与补体起病前有咽痛者中，90％ASO>200u，尤其是逐渐上升时更有意义补体的动态变化是急性肾小球肾炎的重要特征，其变化：血补体C3及CH50病初下降，6-8周恢复正常第36页/共117页病理特点毛细血管内增生性肾小球肾炎

光镜：内皮细胞弥漫增生、伴系膜细胞增生，上皮下嗜复红物质沉积

免疫荧光：IgG和C3沿毛细血管壁粗颗粒状沉积

电镜：上皮下驼峰状电子致密物沉积，后期电子致密物沉于系膜区第37页/共117页诊断和鉴别诊断诊断：急性肾炎综合征血补体C3及CH50病初下降，6-8周恢复正常鉴别诊断急进性肾小球肾炎

IgA肾病系膜毛细血管性肾炎第38页/共117页治疗

自限性疾病对症治疗和护理防急性合并症保护肾功能第39页/共117页治疗一般治疗治疗感染灶对症治疗第40页/共117页饮食低盐：能改善水肿和高血压，减轻脑水肿和心脏负担适量蛋白：根据肾功能，若正常时，每天1克/公斤体重。氮质血症时，应每天0.6-0.8克/公斤体重。但要给高生物价的动物蛋白为主，忌食大量植物蛋白高糖（占总热量70％－80％）：既补充热量，又能减轻肾脏负担明显少尿时：限制高钾食物（柑桔、香蕉、西瓜等）和药物第41页/共117页休息

重症卧床,水肿及肉眼血尿消、血压正常、可下地活动；尿少许红、白细胞可上学；有反复注意休息尿常规正常3月恢复体力活动第42页/共117页高血压限制水钠摄入：能减轻水肿，一般不需对高血压进行特殊治疗若有少尿、严重水钠潴溜病人出现高血压：首先应利尿降压，若无效或有高血压脑病者需静脉滴注降压药，但应避免血压迅速下降，一般要求24－48小时后血压控制到正常第43页/共117页抗感染

因溶血性链球菌感染选青霉素或红霉素治疗7—10天第44页/共117页对症

利尿,降压

1.利尿：少尿期用双氢克尿噻口服或速尿肌 注；氮质血症应肌、静脉注射

2.降压：首选硝苯地平0.2—0.3mg/kg/次 口服或舌下含服，3—4次/日卡托普利ACEI/ARB第45页/共117页对症治疗严重循环充血利尿扩管、限水、钠；适度（剂量小）强心，不必维持量，肺水肿时用硝普钠；均无效则腹膜或血液透析急性肾衰争取时间以利肾功能恢复呋塞米剂量增至5mg/kg/次；无效，不必再用。控制24小时入液量在400ml/m2,纠正电解质紊乱；透析治疗第46页/共117页慢性肾小球肾炎第47页/共117页临床特点慢性肾小球肾炎是以蛋白尿、血尿、浮肿及高血压为临床表现的肾小球疾病特点1、病程长

2、起病和临床进展隐匿或缓慢持续进行性发展，最终至慢性肾衰竭第48页/共117页

病因尚不清楚少数由急性肾炎治疗不彻底反复发作迁延不愈发展而来绝大多数由各种病因，不同病理类型的原发性肾小球疾病发展而来

第49页/共117页导致病程慢性变化的机制除与原发病的免疫炎症损伤继续进行外，还与以下继发因素有关：

1、高蛋白饮食、大量蛋白尿、高血压等使健存肾单位代偿性高灌注、高压力、高滤过，从而引起肾小球硬化。

2、疾病过程中高血压引起肾小球动脉硬化性损伤第50页/共117页临床表现慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是一组病因不同，病理变化多样的慢性肾小球疾病。临床特点为病程长，病情逐渐发展，有蛋白尿、血尿及不同程度高血压和肾功能损害，于患病2-3年或20－30年后，终将出现肾功能衰竭。第51页/共117页临床表现前驱症状患者并无急性肾炎或链球菌感染史，难于确定病因。起病方式不一，有些患者开始无明显症状，仅于查体时发现蛋白尿或血压高。多数患者于起病后即有乏力、头痛、浮肿、血压高、贫血等临床症候，少数患者起病急、浮肿明显，尿中出现大量蛋白，也有始终无症状直至出现呕吐、出血等尿毒症表现方就诊。第52页/共117页临床表现水肿：可有可无，常出现在眼睑、颜面及双下肢，一般为轻度水肿，少数可出现重度水肿高血压：常为持续中等以上程度升高，也可呈间隙性，以舒张压升高为特点。用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂及钙离子拮抗剂等降压药可得到控制。若控制不好，肾功能恶化较快，预后较差第53页/共117页临床表现贫血与肾脏分泌促红细胞生成素减少，致红细胞的分化、成熟、释放减少有关。肾功能可正常或轻度受损，可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现，进入慢性肾衰竭期

第54页/共117页

尿异常改变：是必有的改变

1、蛋白尿：常为中等量以上，为非选择性蛋白尿

2、血尿：可为肉眼血尿或镜下血尿，90％以上为变形红细胞血尿。常可有管型尿

3、尿量多数较少，在1000ml/日以下，少数可出现少尿，常伴有浮肿

临床表现第55页/共117页病理特点多样化慢性化第56页/共117页诊断与鉴别诊断尿检异常、水肿、高血压等慢性肾炎综合征除外继发性肾炎和遗传性肾炎第57页/共117页治疗目的：消除或减少蛋白尿、血尿防止和延缓肾功能减退措施：非免疫抑制治疗饮食治疗避免加重肾损害因素降血压、降脂抗凝

免疫抑制治疗第58页/共117页一般治疗慢性肾炎患者，若尿蛋白不多，水肿不明显，无显著高血压及肾功能损害时，可以从事轻工作，但应避免剧烈体力活动、受凉受湿，防止呼吸道及泌尿道感染，避免使用损害肾脏的药物，并应进营养丰富、含维生素B、C较多的饮食，要紧密随诊观察病情变化。

第59页/共117页一般治疗⑴凡有明显水肿、血压较高，一般情况较差的患者都应卧床休息，好转后可起床活动，自理生活。

⑵尿蛋白量多，血浆白蛋白低，而无氮质血症者可进高蛋白饮食，出现氮质血症时，应限制蛋白质入量，多供给动物蛋白质，如牛奶、蛋类、鱼和瘦肉等，每日蛋白质成人量为20～30g(不超过0.38～0.5g/kg)。血压高的患者应给低钠饮食，液体入量不宜过多，要记录体重波动情况。

第60页/共117页对症治疗利尿：水肿明显的病人，可利尿消肿，方法与肾病相同，但无低蛋白血症者，不用提高血浆渗透压药物。

降压：慢性肾炎患者血压超过160/100mmHg时，应给予降压治疗。应用降压药物要注意以下几点：

⑴噻嗪类药物：本类药物对水钠潴留血容量扩张的高血压有效，还可能有降低周围血管阻力的作用，如氢氯噻嗪、呋苯胺酸等。常作为肾性高血压的基本药物。

⑵作用于中枢神经及交感神经的降压药和血管扩张药：如甲基多巴、可乐宁、肼苯哒嗪、双肼苯达嗪、长压定（minoxidil5～10mg，每日2～4次）等。本类药物对血压较高者选之为宜。

第61页/共117页血压的控制对于慢性肾炎高血压的病人，降压不宜过快、过低，因为血压过低，均可减少肾血流量，加重肾功能损害。联合使用降压药：如心得安（10～50mg，每日三次，逐渐加量），肼苯哒嗪（25～50mg，每日三次），双氢克尿噻（25mg，每日三次）或甲基多巴的联合使用，可提高疗效，降低药物副作用，并可减少各药的剂量。β-受体阻滞剂：对高肾素型高血压有较好疗效，但剂量要较大，如心得安用量可达每日100mg。使用时应逐渐加量，并注意心功能、心率状况。第62页/共117页降蛋白ACEI/ARB类既可以降蛋白还可控制血压，推荐尽早使用依那普利、厄贝沙坦、缬沙坦等可配合钙拮抗剂等控制血压第63页/共117页免疫治疗激素的应用激素除有抑制免疫反应外，尚有抑制非特异性炎症的作用。

免疫抑制剂的应用第64页/共117页激素剂量一般较大，疗程较长。如强的松开始剂量需大些（每日40～80mg），维持量阶段较长。

常需两种以上的药物联合使用。如皮质激素与一种烷化剂或非特异性消炎药合用。激素副作用较多，应严格掌握适应证及禁忌症，主要适用于慢性肾炎肾病型。慢性肾炎普通型尿蛋白较多，经其他治疗无效者也可应用。

第65页/共117页激素对于经用激素剂量充分，三个月以上仍不见效的慢性肾炎患者，最好做肾活检以明确其病理类型及病变程度，以能确定合适的治疗方案，避免盲目性。如膜性肾病及系膜增殖性肾炎则可给予激素与免疫抑制剂治疗；膜、增殖性肾炎则可试用上述药物与抗凝、抑制血小板凝集的药物联合治疗；如不见效应停用西药治疗；局灶性肾小球硬化对各种西药治疗均无肯定效果

第66页/共117页激素在治疗慢性肾炎的过程中，必须权衡利弊，不应不加选择的用药。激素有加重高血压，氮质血症的副作用，且常诱发严重感染，故已有高血压、感染及肾功能衰竭的患者，一般不宜用此类药物，必要时应在密切观察下使用。第67页/共117页免疫抑制剂目前在肾炎中常用的免疫抑制剂大致有三类：1.烷化剂：常用环磷酰胺和苯丁酸氮芥2.嘌呤拮抗剂：常用者为硫嘌呤（6-巯基嘌呤，6-MP）及硫唑嘌呤（依木兰）3.叶酸拮抗剂：氨甲喋呤第68页/共117页对于一般方法治疗无效后所采用的方案加大药物剂量：治疗肾炎的常用激素剂量一般为40～80毫克/日，无效时可短期增加，近来常使用冲击疗法，用甲基强的松龙作静脉滴注在1小时左右滴入600～1000毫克，连日或间日共3～2次，间隔数日～两周，作第二疗程治疗，用药一或数疗程选择合适的免疫抑制药物

第69页/共117页抗凝在急进性肾炎和某些类型的慢性肾小球肾炎的发病机制中，凝血机制可以成为重要的组成部分，血管内凝血可阻碍肾脏血流，影响肾脏功能。抗纤维蛋白形成剂：如肝素、双香豆素、华法林、新抗凝等。

血小板凝聚阻滞剂：如阿斯匹林、消炎痛及潘生丁等。

纤维蛋白溶解剂：如尿激酶。

第70页/共117页其他重组人促红细胞生成素5000uih2次每天大黄苏打片3片tidpo纠正酸中毒，延缓肾衰升血宁片2片tidpo第71页/共117页

心理治疗

由于慢性肾炎的疾病特点：

1、病程长、不能根治、且有肾功能不全可能

2、易反复、药物起效慢

3、服用免疫抑制剂、激素等的副作用

心理护理要点：

1、耐心细致的解释工作

2、主动向他们讲解医学知识、各种检查的必要性、安全性和偶发的副作用等。从而配合各项检查和治疗第72页/共117页

低盐饮食：盐摄入量<3克/日

优质低蛋白饮食：0.5-0.8克/公斤体重/日，其中60％以上为优质蛋白

热量要充足：每日125.5KJ/Kg，适当增加碳水化合物和脂类在饮食热量中的比例。既保证营养，又减少蛋白质代谢产物

足够的维生素饮食第73页/共117页活动情况、体液过多、用药

注意休息：劳逸结合、避免受凉，如出现水肿要求卧床休息

体液过多观察：病人的水肿情况、24小时出入量、动态的血压水平

用药观察：免疫抑制药物、利尿、降压、抗凝等药物作用及反应

第74页/共117页病例1女性，22岁，间断发热、关节痛半年。一周来皮疹、双下肢浮肿。血压(120/70mmHg),心界向左扩大，心尖部可闻及Ⅱ收缩期吹风样杂音，肝脾不大。尿蛋白+++，红细胞6—8/HP，血浆白蛋白25g/L，血浆蛋白电泳γ球蛋白30%。Bun:12mmol/L。可能的诊断是什么？第75页/共117页病例2男性，65岁，近一月来精神紧张，夜尿增多，尿常规阴性，比重1.008—1.012，血压(180/90mmHg)，可能是什么疾病？第76页/共117页肾病综合征第77页/共117页临床诊断1.低白蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L2.大量蛋白尿：尿蛋白>3.5g/d

3.水肿

4.高脂血症第78页/共117页病因诊断原发性肾病综合征继发性肾病综合征

1.感染：乙/丙肝病毒相关性肾炎，支原体

2.肿瘤：肺癌，结肠癌，胃癌，多发性骨髓瘤，淋巴瘤

3.系统性疾病：SLE，过敏性紫癜，血管炎，淀粉样变

4.内分泌和代谢性疾病：糖尿病，Grave病，甲减

5.遗传性疾病：Alport’s综合征，脂蛋白肾病

6.药物、毒物:NSAIDs，卡托普利，海洛因，汞，有机金第79页/共117页常见病理诊断

微小病变肾病系膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化症第80页/共117页并发症诊断感染血栓及栓塞急性肾功能衰竭其他：脂肪代谢紊乱第81页/共117页治疗一般治疗对症治疗抑制免疫及炎症反应的治疗并发症防治第82页/共117页一般治疗1.休息2.饮食治疗低盐、低脂蛋白质1.0g/kg/d热量30~35Kcal/kg/d注意补充维生素D（500~1000IU/d）及钙剂

第83页/共117页对症治疗

利尿消肿减少蛋白尿降压第84页/共117页防治感染：加强皮肤护理；避免到公共场所；预防接种需待症状缓解停药后3个月后进行；接触麻疹、水痘者，暂时减激素并注射丙种球蛋白。第85页/共117页利尿利尿剂的应用：激素敏感者用药7~10天可利尿，一般无需给利尿剂；水肿严重有胸、腹水而呼吸困难、因其他原因暂不能服用激素、或激素不敏感者，可给利尿剂以改善全身情况。常用氢氯噻嗪（2~5mg/kg/d）、螺内酯（3~5mg/kg/d）、（每次1~2mg/kg）；对水肿明显、血容量相对不足者，可先给予低分子右旋糖酐10ml/kg/次，快速静滴（1小时左右）后静推呋塞米；尽量不用无盐白蛋白或血浆。在大量利尿时必须注意防止发生低血容量休克和体位性低血压。

第86页/共117页免疫抑制治疗糖皮质激素激素疗法是目前肾病综合征诱导缓解的首选药

细胞毒药物其他免疫抑制药物第87页/共117页激素疗法中长程疗法：国内常用。泼尼松2mg/kg/d（最大剂量60mg/d），分次给药，尿蛋白阴转后2周（最短4周，最长一般不超过8周），改为2mg/kg隔日早餐后顿服，继服4周，以后每2~4周减2.5~5mg，直至停药。总疗程：中程疗法6个月，长程疗法9个月。短程疗法：国外常用。泼尼松2mg/kg/d，最大量60mg/d，分次口服，尿蛋白阴转后2周，改为1.5mg/kg隔日晨顿服，4~6周后骤然停药，总疗程8~12周。

第88页/共117页疗效判定激素疗效的判断：泼尼松1.5~2mg/kg治疗8周评价，敏感：8周内尿蛋白阴转、水肿消退；耐药：治疗满8周，尿蛋白仍>+++；依赖：对激素敏感,但减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又缓解,重复2~3次者；复发或反复：尿蛋白阴转、停激素4周以上，尿蛋白又>++为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复；频复发或反复：指复发或反复半年>2次，1年>3次。

第89页/共117页复发或反复时治疗延长激素治疗时间：在疗程结束后继续用泼尼松2.5~5mg（或按0.25mg/kg）隔日口服来预防复发，用药时间可长达1.5~2年。应用免疫抑制剂第90页/共117页细胞毒药物环磷酰胺：在经泼尼松治疗、尿蛋白阴转后，即加用环磷酰胺，2~2.5mg/kg/d，分2~3次口服，8~12周；副作用：恶心、呕吐、脱发、白细胞减少、肝脏损害、出血性膀胱炎及性腺损害。故药物宜饭后服用以减少胃肠反应，多饮水，每1~2周查血象，白细胞总数<4′109/L时应减量，<3′109/L时停药。环磷酰胺累积量<200~250mg/kg。苯丁酸氮芥：0.2mg/kg/d，分次服用，6~8周，总量<10mg/kg，副作用类似环磷酰胺。其他：环孢霉素A、氮芥、雷公藤多甙等。

第91页/共117页降蛋白尿治疗因大量蛋白尿致肾小球高滤过会促进小球硬化，故降蛋白尿有预防肾小球硬化和肾功能恶化的作用，常用血管紧张素第92页/共117页并发症防治控制感染抗凝：肝素、潘生丁、尿激酶等可防治血栓、减轻蛋白尿。降脂治疗第93页/共117页饮食营养蛋白质摄入:1g/(kg.d)充足的热量:30-35kcal/(kg.d)低脂饮食水肿时低盐饮食各种维生素及微量元素的补充第94页/共117页休息与活动

体液过多,严重水肿应绝对卧床休息，出现呼吸困难者取半卧位为防止肢体血栓形成，应保持肢体的适度活动，病情恢复后应增加活动量有高血压的病人，应限制活动量

第95页/共117页用药观察利尿药物免疫抑制药物抗凝药物第96页/共117页感染积极预防感染观察感染征象指导病人预防感染感染的治疗护理第97页/共117页肾病综合症医嘱限水、低盐低脂优质蛋白饮食测血压bid肾炎消丸6gtid金水宝胶囊3粒tidpo双密达莫片50mgtidpo洛伐他汀胶囊20mgqdpo卡托普利片12.5mgqdpo第98页/共117页肾病综合症医嘱低分子肝素钙4000uihq12h

白蛋白小于20gFIB大于6g必须用测体重每天早晨强的松60mgpoqd钙尔奇D片0.6qdpo第99页/共117页病例某患者，25岁，近日腰痛，双下肢出现明显凹陷性水肿，尿常规尿蛋白（++++），红细胞0~1个/HP，血浆蛋白降低，白蛋白22g/L，胆固醇正常，血肌酐12μmol/L，应诊断什么病？如给予强的松治疗4周后尿蛋白转阴，浮肿消退，今后正确的用药方法应怎样？第100页/共117页慢性肾功能衰竭

浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心

李夏玉第101页/共117页临床特点

各种慢性肾脏疾病引起的肾脏结构和功能损害，及由此可能产生的代谢紊乱和临床症状组成的临床综合征

我国以慢性肾炎引起占50－60％；慢性肾盂肾炎占15－20％，再者为高血压肾小球动脉硬化症、糖尿病肾病等第102页/共117页病因肾小球疾病原发性（IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化症等继发性（狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等)间质小管疾病（特发性、感染性、药物及毒物中毒、其他如痛风等)肾血管性疾病梗阻性肾病先天遗传性肾脏病（多囊肾、Alport综合征)第103页/共117页发病机理主要有以下几种学说

1、健存肾单位学说（自学）

2、矫枉失衡学说（自学）

3、尿毒症学说（自学）

4、肾小管高代谢学说（自学）第104页/共117页发病机理

蛋白尿作用血管紧张素Ⅱ作用脂质代