课件幻灯肝脏新

肝脏超声诊断

UltrasonicDiagnosisofLiver南京医科大学第一临床医学院彭晓静第一节肝脏解剖镰状韧带附着缘左叶间裂前部叶中裂左叶间裂后部外下外上左段间裂分左外上叶与左外下叶，肝左静脉主干位于裂中。一、肝脏的分叶:根据肝脏手术分段切除和门静脉分支供血考虑，肝脏分为8叶：尾状叶、方叶、左外上叶、左外下叶、右前上叶、右前下叶、右后上叶、右后下叶。

矢状部走行在左叶间裂内左外下段左外上段背裂走行在左叶间裂后部左外上叶肝右静脉走行在右叶间裂内，肝左静脉的主干走行在左段间裂内。二、肝内管道:门静脉、肝动脉、肝管、肝静脉、淋巴管

门静脉、肝动脉、肝管为纤维包裹，称Glisson系统，在肝门处，门静脉粗大，走行固定，在后方，肝动脉在其左前，肝总管在其右前。左、中、右三支肝静脉进入下腔静脉。

第二节检查方法一、体位1、平卧位2、左侧卧位二、扫查方法顺序平行扫查顺序偏角扫查分叶定位扫查第三节正常超声表现一、二维声像图1、外形：符合肝脏大体解剖外形。2、表面：膈面光滑，左叶脏面光滑，右叶脏面回声较粗厚3、肝实质：强度相对接近的细小回声4、肝内管道：门静脉内径1-1.2cm二、超声彩色血流图1、门静脉2、肝动脉3、肝静脉三、多普勒频谱图1、门静脉：单向血流，呼吸周期中曲线不下降至零值2、肝动脉：单向血流，双峰形3、肝静脉：正、负变化的变向血流肝静脉正常肝静脉波，A峰为心房收缩形成的逆流波；S谷为右室收缩，右房被动扩张，静脉血加速流入心房；V发生右室等容舒张期，右房室瓣未开放前，静脉血不断流入右房房压升高产生少量逆流血；D谷为右房室瓣开放，血从右房快速进入右室，形成静脉回流波，正常S>DS(右室收缩期）D（右室舒张期）

A（右房收缩期）V（右室等容舒张期）第六节肝囊肿

HEPATICCYST（一）病因、病理肝内液性病变，内衬柱状上皮，囊液澄清和微黄的液体。大囊肿可有压迫症状，可并发出血、感染。

（二）超声表现

1圆形或椭圆形。

2壁薄、光滑、边界清晰。

3内为无回声。

4

多房囊肿，见分隔，呈细线样。

5

出血、感染时内见点状强回声。

6多发性囊肿，囊肿之间可见正常肝组织。（2）壁：肝囊肿的超声伪像后壁假性增宽（回声增强导致的视觉上变宽）侧壁失落（入射角过大导致反射束不能抵达探头）侧后声影（入射角大于临界角导致全反射）后方回声增强内收（由于衰减甚少导致补偿过剩）。第七节多囊肝

POLYCYSTICLIVER多囊肝（一）病因、病理先天性肝发育异常，有家族史、遗传史，囊肿大小不一，数目多，可累及全肝，合并出血、感染时囊液可变混浊，常伴多囊肾。消化道受压，腹胀。（二）超声表现

1肝肿大，肝表面不平。

2肝内见弥漫性分布大小不等的无回声，囊壁薄、光滑、后方回声增强。

3肝实质回声增强、增粗。

4常合并其他脏器多囊性病变，如多囊肾、多囊脾等。（三）鉴别诊断

1多囊肝与多发性肝囊肿鉴别诊断多囊肝：囊肿多发，数目多，大小不一。囊肿可分布全肝。合并其他脏器多囊性病变。肝回声增强、增粗。

多发性肝囊肿囊肿数目少，一般3—5个左右。囊肿主要分布在右肝。囊肿之间肝脏回声正常。

2多囊肝与先天性肝内胆管扩张症鉴别诊断先天性肝内胆管扩张症：节段性肝内胆管扩张。囊肿呈圆形或不规则形。无回声的囊肿可互相沟通，并与肝内外胆管相通。有时合并肝外胆管囊性扩张症。第九节肝脓肿

HEPATICABSCESS

一、病因、病理二、超声表现（一）二维声像图

1早期肝炎期：边界欠清楚的低回声区---内部出现点、片状高回声，周围有时高回声，有时低回声晕环。2早期脓肿期：中心回声变低且不均，有时出现弱回声或无回声

3脓肿液化期病变中心出现液性暗区，内壁常不光滑，病变周围肝组织见炎症反应圈。

4慢性脓肿期壁回声更强周围肝组织炎症反应圈渐消失。5脓肿吸收期脓腔缩小，外形不规则；腔内无回声区减少或消失，代之是片状和索条状强回声。

（二）彩色血流图（三）肝脓肿的其他声像图表现肝肿大，膈肌抬高，活动受限；周围的管道受压移位；并发同侧胸腔积液。

鉴别诊断脓肿未液化与肝癌鉴别诊断动态观察肝脓肿，一周内脓腔开始液化，AFP阴性，与小肝癌不难鉴别。肝脓肿内可探及低阻动脉频谱。肝脓肿与肝囊肿出血鉴别诊断后者囊内虽有弥漫性低回声，沉渣，但可见囊壁菲薄，清晰，光滑。第十节

原发性肝细胞性肝癌

PRIMARYCARCINOMAOFLIVER

一、病因与乙肝、丙肝感染及某些损害肝细胞的毒素相关。肝细胞性肝癌的发展过程早期亚临床期：约10个月，肿瘤生长到4cm。重视超声随访和AFP的检查。亚临床期：约8~9月，亚临床肝癌诊断成立到出现临床症状。中期：约4个月。术后5年生存率约15%。晚期：约2个月。二、超声表现（一）肝癌的二维声像图表现1、外形：多为局灶性结节状分布，少数为弥漫性2、包膜和边界：肝癌与周围肝组织间的假包膜，多见于低回声型（由于膨胀性生长，附近的肝组织和较大的血管、胆管被推移或受压变窄而形成假包膜）3、周围声晕：多见于高回声型，为中心生长迅速的肿瘤造成对肿瘤边缘组织的压迫变性4、后方回声：低回声型后方回声略增强

5、内部回声

1）高回声型肿块的内部回声高于周围正常肝组织，多为不均匀性高回声，较大的高回声内部可见“结节中结节”现象。预示癌细胞有脂肪变性、坏死等倾向。

2）低回声型肿块的内部回声低于周围正常肝组织，又分为均匀低回声型，中心点状增强型和网状分隔型。低回声预示癌组织血供丰富、生长旺盛，无肿瘤坏死。

3）低-高混合回声型多种回声交织一起，有高回声、低回声4）液-实混合型

5）肝癌的其他表现①卫星状结节多见于巨块型肝癌，发生在肝癌的周边，是肝癌的肝内转移。②等回声型癌结节与周围肝组织回声接近。结中结高回声子灶低回声子灶

6、肝癌癌栓、对临近脏器浸润及转移1）癌栓可位于门静脉、肝静脉、下腔静脉、胆管内，约4/5以上的巨块型肝癌在门静脉内有癌栓形成。

2）肝癌浸润胆囊。

3）胆管受压、胆管扩张。

4）肿块压迫、浸润邻近器官。

5）淋巴结转移。

癌栓癌栓多见门静脉，亦可见下腔静脉，肝静脉和其他门静脉系统。胆管内亦可存在。

（一）门静脉癌栓的特征

1）门静脉内径增宽，常大于17MM，甚至可达30MM。

2）癌栓可呈充满型或结节型，多不规则，可呈菜花样或絮状生长，多为低回声和中等强回声。

3）门静脉血流中断或见纤细的血流

4栓子内小斑点血流为滋养动脉，脉冲多普勒可测及动脉性频谱，探及动脉血流的栓子肯定是癌栓。

5注意和血栓鉴别，血栓门静脉变细变窄或不规则扩张，门静脉内见条状或团状回声，可附于血管内膜或呈游离状，栓子内测不到血流。门静脉始末均为毛细血管，一端始于胃肠、脾胰的毛细血管网。另一端终于肝小叶的窦状隙，其内血流缓慢，易形成血栓。

（二）

彩色血流图原发性肝癌的血流特征肝癌内血管是肿瘤生长发展的基础，大部分原发性肝癌血流丰富，90%以上以动脉供血为主，其中一部分亦同时接受门静脉供血，血流多位于肿瘤的低回声区内，病理证实肿瘤内的低回声区是单一肿瘤细胞生长的部位。肝癌生长的同时肝固有动脉及其分支增粗，血流加速。

肝癌的血供分为三个类型少血供型 瘤内血流少。无脉冲多普勒信号。中等血供型瘤内见点状、条状血流，无分支，可见PD信号。多血供型肿瘤周边有血管包绕，血管绕行，肿瘤内见曲折的细条状和点状血流，血流亦可从周边进入瘤内，脉冲多普勒可显示动脉频谱和门静脉频谱。（三）多普勒频谱图（PD）可检出肿瘤内的动脉血流和门静脉血流，肿瘤内有肝动脉－门静脉分流时，可呈高速低阻动脉血流。小肝癌（一）定义我国单个结节小于3CM多个结节不超过2个，日本小于2CM，随着影像医学的发展，被检出的肿瘤越来越小，小肝癌的定义倾向接受日本极小肝癌（小于1CM的肝癌）（二）病理以膨胀生长为主，肿瘤边界清楚，有包膜。肿瘤的细胞分化高分化为主占75%，随着癌肿的增大，高分化癌细胞的比例逐渐减少，分化差的细胞比例增多。与肝硬化并存率高。（三）声像图表现弱回声型占90%1）肿块呈圆形或椭圆形，边界清楚。

2）隐约可见不易辨认的包膜，厚0.5MM。

3）内部回声细小，分布均匀，小于3CM的肿瘤血窦丰富呈低回声，若间质结缔组织增多，低回声内可见点状强回声，随瘤体增大，强回声比例增多，内部回声不均匀。

4）后壁回声增强或无变化。

5）大部分病例与肝硬化并存。（四）小肝癌的血流特征小肝癌在其病灶的周围可见短线状、点状的彩色血流，血流可环绕瘤体，肿瘤内可见点状血流。脉冲多普勒频谱为低阻力型，亦可检出门静脉的血流信号。

鉴别诊断

原发性肝细胞性肝癌与胆管细胞癌胆管细胞癌是起源于除左右肝管以外的肝内胆管的癌肿，多发生于50-60岁老年人，男女无明显差异。以局限于肝右叶的巨块型癌较多见。质地较肝细胞癌为硬，极少伴有肝硬化，发生癌栓的机会少，主要通过淋巴道转移。超声表现高回声内部回声不均，边界较模糊，大多无声晕。中等回声和稍低回声也可见。较多见肝门淋巴结肿大。小肿块周围发现远端胆管扩张对诊断有帮助内部血流稀少。第十一节继发性肝恶性肿瘤

METASTATICCARCINOMAOFLIVER

一、病因、病理肝脏是多种恶性肿瘤转移的器官，可直接蔓延亦可经门静脉、肝动脉和淋巴转移。转移性肝癌多为多发，少数为单个结节，很少合并肝硬化和发生癌栓。

二、超声表现（一）二维声像图

1）外形及结节数：肝内转移灶常为多发性，少数为单发。均为规则圆球形。

2）内部回声：病灶可呈牛眼征、低回声、高回声、回声内钙化点、囊性暗区等。

3）病灶变化多样性，多变性。

4）肝组织多数正常，甚少发现癌栓。（二）彩色血流没有原发性肝癌明显。

三、鉴别诊断

1转移性肝癌与原发性肝癌鉴别诊断转移性肝癌

1）有肝外原发肿瘤史，不伴肝硬化。

2）多数病灶为多发，分布全肝。肿块有声晕，晕宽3-5MM多均匀一致。

3）病灶较小，内部回声多样，有特征的牛眼征或靶环征。

4）病灶周围的肝组织正常，癌栓及卫星灶少见。

5）CDFI血流不丰富。原发性肝癌

1）无肝外原发癌肿史。

2）病灶多单发，亦可多个病灶融合呈瘤中瘤的表现。肿块周围有声晕，晕环不完整，部分残缺或中断，宽窄不一，多在1-2MM左右，多无牛眼征，常见镶嵌征。

3）肿块多呈强回声内部回声不均匀。

4）多伴肝硬化，静脉内癌栓多见，常见卫星灶。

5）常伴肝外形改变，肝内血管、胆管、胆囊变化，易引起转移和腹水。

6）CDFI彩色血流丰富，常见动静脉分流，血流速度高。第十二节肝血管瘤

HEPATICHEMANGIOMA占肝良性肿瘤的41%，可发生于任何年龄。单发占90%，多发占10%。大多数为海绵状血管瘤。超声表现（一）二维声像图外形、大小及分布：外形规则，好发于肝静脉分支边缘，及肝的边缘近包膜处边缘：无包膜，边缘回声高，与周围肝组织间有明显区别，可见“边缘裂开征”后方回声：或有增强内部回声1、高回声型占80%。高回声内部回声均匀，但间以细小暗点

2、低回声型，<20%。外周可见高回声围绕，宽度>2mm。内部为较粗的低回声管道3、混合型内部高回声、低回声、或钙化灶强回声混合存在，并可见大小不等的无回声，通常为出血、坏死或血管栓塞后的表现（二）彩色血流图及多普勒频谱图肝血管瘤多为海绵状血管瘤，由扩张的血窦及血窦壁构成，从解剖特征来看，血管瘤内血流是丰富的，但其内血流速度慢，>75%的肝血管瘤内部无明显血流。

肝癌和血管瘤鉴别诊断原发性肝癌

1）圆形或椭圆形，边缘规则。

2）声晕晕环，宽窄不一，缺乏连续性。

3）内多为强回声，分布不均匀，有时可呈镶嵌征为瘤中瘤表现。

4）有卫星灶。

5）常有癌栓。

6）肝脏失去正常形态，血管扭曲，移位，胆管扩张中断。

7）常伴肝硬化。

8）CDFI血供丰富，以动脉为主，门脉血流亦存在。

9）PD可见动脉频谱和门静脉频谱。10）AFP阳性。

肝血管瘤

1）圆形或分叶状，边界清淅、锐利。

2）无声晕。

3）强回声中小暗区呈筛网状，有时边缘回声强，中心回声低。

4）无卫星灶。

5）无癌栓。

6）肝脏正常

7）CDFI血流不丰富。

8）AFP阴性。

2转移性肝癌与强回声型的血管瘤鉴别诊断转移性肝癌

1）多数为多发，分布全肝。病灶周围有晕环，宽而完整，内部回声多样，有强回声或弱回声，回声欠均匀。

2）可见动脉血流频谱。

血管瘤

1）多数为单发，少数为多发。病灶周围无晕环，可有线环征，病灶周围回声强，内部回声低，亦可见筛网状改变。

2）PDI可检出丰富血流，亦可见血管进入瘤内为边缘裂开征。第四节肝硬化

CIRRHOSIS病因、病理某些物理、化学或生物因素可使肝细胞病变至死亡。肝细胞死亡后可为增生的纤维组织所取代，肝细胞亦可出现再生。纤维组织增生到一定程度而造成肝脏形态学、血流动力学及肝脏代谢功能异常时，即成为肝硬化。超声表现（一）二维声像图外形早期肝肿大表面光滑，肝形态正常。晚期肝缩小变形。表面早期改变不明显。晚期呈锯齿状或表面高低不平。实质肝实质回声增强，增粗。可见回声增强或偏低的结节。肝内管道肝静脉：变化最早，由于肝细胞结节样再生，假小叶形成，可挤压肝静脉使血管直径变细，管径粗细不一，走向不清，部分可引起肝静脉闭塞。

门静脉：门静脉高压时，肝外段多扩张，内径>13mm，脐旁静脉重开，胃左静脉、胃短静脉迂曲扩张。肝动脉：易于发现。脾脏：体积增大，脾静脉>9mm。腹水胆囊：增厚，呈双层改变。门静侧枝循环

1脐旁静脉开放：轻度圆韧带呈一细长的液性暗区，内径小于4MM，为低速的暗红色血流。中度脐静脉内径4-7MM。重度脐静脉内么7-10MM，与腹壁静脉曲张相连。

PD为连续性的低速血流，流速为4-20CM/S。

2食管胃底静脉扩张胃冠状静脉扩张，食管下端静脉曲张，胃短静脉扩张。

3脾周与腹膜后组织之间静脉曲张，脾门为中心向周围形成蜂窝样无回声内径大小不一，呈红、蓝或花色血流。

4腹壁静脉曲张呈串珠样无回声，红蓝彩色血流。（二）彩色血流图肝静脉：间断显示，流道窄，门静脉高压时肝静脉为蓝色低速血流，部分肝静脉变细紊乱可见粗细不均的迂曲的蓝色血流。门静脉：清晰显示，流道宽，有时反向肝动脉：显示较容易（三）多普勒频谱图鉴别诊断肝硬化与慢性肝炎：慢性肝炎肝肿大，肝包膜轻微不规则，肝实质回声增粗，不均，可伴有轻度门静脉高压征象。肝硬化和弥漫型肝癌鉴别诊断肝硬化肝脏缩小，肝包膜不光整；肝内回声增强增粗，可呈网状改变；可见血栓。弥漫型肝癌肝肿大，表面欠光整；肝内见多个小的低回声或强回声；可见癌栓；肝内动脉血流丰富超声穿剌细胞学检查，可见癌细胞。第五节脂肪肝

HEPARADIPOSUM病因、病理由于肝细胞内脂肪微滴堆积所致。脂肪肝由于过量饮酒、肥胖、蛋白质缺乏、妊娠、慢性肝病、糖尿病、心衰、药物毒性作用引起。超声表现脂肪肝大多数为弥漫性肝脂肪浸润，少数累及肝某叶、段。弥漫型脂肪肝肝脏均匀性肿大，肝表面呈圆隆状；回声呈弥漫型雾状密度增加，细而亮。肝前半部回声增强，后半部回声衰减；肝内管道显示不清。部分性脂肪肝肝细胞内脂肪小滴病变局限在肝的一叶或数叶，与正常肝组织分界清晰，两者间通常呈直线状清晰分界，常以肝静脉为界。在脂肪肝内可见小部分正常的肝组织，多见于肝脏边缘部分或胆囊周围，门静脉横部前方，表现为孤立性低回声结节或小片状低回声区，边界清，内部回声均匀，形态不规则，内部血管走行正常。血吸虫病肝脏血吸虫病(schistosomiasis)是我国水网地区常见的寄生虫病，常累及肝脏，引起肝组织慢性增殖性病变：小叶间大量纤维组织增生，伴以小肝管和炎性细胞浸润，可使肝脏变硬、变小。超声表现肝脏内部因沿门静脉主干及其分支分布的结缔组织增生程度不同，呈现不同形状的声像图变化：网格状回声增强粗网状高回声鳞片状回声增强

肝包虫病（一）病理与临床肝包虫病是人畜共患的寄生虫病，我国有细粒棘球蚴（肝包虫囊肿）和泡状棘球蚴两种，前者的终宿主是狗和狼，后者少见。人是中间宿主，我国主要分布在新疆、甘肃、青海、内蒙古自治区等。

主要发生在肝、脑、肺等，肝脏占70%。肝包虫病首先发育一囊腔，并迅速长大，肝周围有巨嗜细胞和嗜酸性粒细胞浸润，并纤维组织增生，形成纤维包膜，构成棘球蚴的外囊。

5个月后，幼囊发育，随生长发育囊腔扩大为母囊，进一步发育为子囊和孙囊。（二）声像图表现

1单囊型：肝内见囊性肿块，囊壁厚，呈高回声环，可显示囊壁双层结构。棘球蚴砂沉积时底部见点状低回声。

2多囊型：囊腔可发育成大小不等的小囊，形成囊中囊，囊间可见粒状高回声。

3囊壁钙化型：囊壁增厚粗糙呈球状光圈强回声，囊内不均质中低回声及无回声，提示包虫多已死亡。

4囊肿实变型：病程久的包虫退化，死亡，囊壁增厚，囊液吸收减少成糊状或干酪样，其内显示杂乱不均匀密集强回声光团。

5肝组织结构受压移位。

第十四节肝脏创伤

病因、病理分为穿通伤、挤压伤及冲击伤三类。根据肝脏受损程度分为肝包膜下血肿、肝实质血肿、肝破裂。超声表现肝包膜与肝实质关系：肝包膜破裂---肝包膜中断肝包膜与肝实质出现分离---肝包膜下血肿肝脏内部回声肝实质血肿---不规则低回声→液性无回声暗区并内部高回声血栓沉淀肝破裂---肝区回声甚不规则

第十三节肝脏其他良性肿瘤

（一）肝腺瘤边界清较大易出血可恶变（二）肝局灶性结节增生位于包膜下较小中心部星状高回声，向周围呈轮辐状延伸：中心有星状疤痕，并以纤维隔向周边辐射状分布，纤维隔内包含较多肝小管及小血管。CDFI可见中心部动脉血流并向结节周边放射。肝脏豆状核变性又称Wilson病，多发生在青少年，是与铜代谢失常有关的隐性遗传病。肝内有大量铜的沉积。肝脏改变与肝硬化相似布-加综合征病理肝静脉或肝后段下腔静脉完全或不完全阻塞引起的临床综合征