高血压肾损害专家讲座

大连医科大学从属二院医院

肾内科高血压肾损害高血压肾损害专家讲座第1页高血压肾损害123背景恶性高血压肾硬化症良性小动脉性肾硬化症4高血压与肾损伤概论高血压肾损害专家讲座第2页高血压诊疗标准年欧洲高血压学会及欧洲心血管学会（ESH/ESC）制订高血压指南高血压肾损害专家讲座第3页高血压诊疗中几个问题

24小时动态血压监测能更加好预计患者真实血压和血压改变情况，对于心血管事件预测更能反应靶器官损害。在判断预后上夜间血压比白天血压更主要，夜间血压下降不显著者（非勺型），靶器官损害患病率高，预后差。清晨醒后2-4小时收缩压均值超出夜间睡眠时最低压50mmHg血压晨峰现象与与心脑血管并发症发生亲密相关。动态血压监测

夜间高血压危害

血压晨峰现象及其危害

高血压肾损害专家讲座第4页我国高血压防治现实状况：三高三低年《中国居民营养与健康情况调查汇报》三高三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超出1.6亿）增加趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低94%高血压患者血压不达标-1千万高血压肾损害专家讲座第5页美国高血压造成靶器官损害死亡率10%10%～15%50%高血压病人普通需经15～20年才出现上述脏器损害。因为脑及心损害发病率高，且症状较显著，因而肾损害易被忽略。

AnnInternMed.;142:342-351.高血压肾损害专家讲座第6页脑卒中49%冠心病17%其它心血管病34%ReddyKS,Circulation1998,97:596中国高血压并发症高血压肾损害专家讲座第7页高血压肾损害123背景恶性高血压肾硬化症良性小动脉性肾硬化症4高血压与肾损伤概论高血压肾损害专家讲座第8页高血压与肾损伤概论肾脏是高血压最常损害靶器官之一，高血压性肾损害通常是指原发性高血压造成肾脏小动脉或肾实质损害。损伤高血压蛋白尿其它GFR高血压蛋白尿其它肾衰高血压肾损害专家讲座第9页高血压与肾损伤紧密联络，相互影响高血压肾损伤高血压肾损害专家讲座第10页高血压与肾脏损害关系肾脏损害高血压1.6亿？中华肾脏病杂志，，21（10）：575-576年《中国居民营养与健康情况调查汇报》﹥20%高血压肾损害专家讲座第11页不一样人群肾损害发生率肾损害发生率肾损害发生率中华肾脏病杂志，，21（10）：575-576高血压肾损害专家讲座第12页血压水平与GFR值呈正相关0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69;P<0.05130/85140/90GFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)未治疗高血压MogensenCE.JInternMed.Jul;254(1):45-66.高血压肾损害专家讲座第13页血压降低使肾衰事件降低SBP降低肾衰事件降低2-15mmHg35%16-20mmHg40%>20mmHg60%ArchInternMed1993;s76-s71高血压肾损害专家讲座第14页良性小动脉性肾硬化症恶性高血压肾硬化症高血压高血压肾损害类型绝大多数临床肾损害类型Hypertension,,44:595-601高血压肾损害专家讲座第15页高血压肾损害123背景恶性高血压肾硬化症良性小动脉性肾硬化症4高血压与肾损伤概论高血压肾损害专家讲座第16页高血压良性小动脉肾硬化所致晚期肾功效衰竭约占终末期肾脏病患者五分之一以上。AdvCardiovascDis,January,Vo1.30,No.1高血压肾损害专家讲座第17页肾脏病理表现肾脏外观呈细颗粒状萎缩肾入球小动脉壁玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚造成血管腔狭窄，供血降低肾小球缺血皱缩、硬化，部分肾小球代偿肥大，肾小管变形、萎缩，肾间质纤维化肾脏外观小动脉病变肾实质病变高血压肾损害专家讲座第18页肾皮质表面呈颗粒状，有少许小囊肿良性小动脉肾硬化，小动脉呈透明样变细小动脉管壁严重透明样变和硬化，广泛官腔狭窄。高血压肾损害专家讲座第19页发病机制非血流动力学代谢异常

锂－钠反转运异常性别与种族血流动力学其它原因氧化应激血管担心素Ⅱ1型受体基因型血管担心素转换酶基因多态性高血压肾损害专家讲座第20页肾小管浓缩功效异常较长久高血压尿化验检验轻度异常常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血压心、脑并发症晚期出现肾小球功效减退与慢性肾炎等疾病比较，本病肾功效损害进展较慢，贫血出现较晚且轻临床表现高血压肾损害专家讲座第21页临床诊断

⑴必需条件：

①为原发性高血压；

②出现蛋白尿前普通有5~10年以上连续性高血压（程度普通大于150/100mmHg）；

③有连续性蛋白尿（普通为轻至中度），尿沉渣镜检有形成份少；

④合并有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；

⑤除外原发性肾脏疾病及其它继发性肾脏病变。高血压肾损害专家讲座第22页⑵辅助或参考条件：

①年纪在40~50岁以上；

②有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭；

③有脑动脉硬化和/或脑血管意外史；

④血尿酸升高；

⑤肾小管功效损害先于肾小球功效损害；

⑥病情进展迟缓。临床诊断高血压肾损害专家讲座第23页病理诊断

病理改变须符合良性小动脉肾硬化，其肾小动脉硬化程度与肾小球、肾小管、肾间质缺血和纤维化程度相一致。在疾病早期，可能仅见肾小动脉硬化病变，但无肾小管器质性病变，更不一定出现肾小球缺血性皱缩或硬化。高血压肾损害专家讲座第24页早期诊断标志物1.尿微量白蛋白（MA）2.尿β2微球蛋白（β2-MG）3.N-已酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）4.尿视黄醇结合蛋白（RBP）5.胱抑素C（CysC）特点：分子量均较小，多带负电荷，在常规肾功效指标尚没有出现异常时即升高，所以能够作为早期肾损害标志物。J]．KlinWochenschr，1990，68(5)：256-262．WannanMedicalUniversity，，68(5)：28(1)高血压肾损害专家讲座第25页早期诊断蛋白标志物肾小球滤过正常肾小管重吸收↓蛋白标志物J]．KlinWochenschr，1990，68(5)：256-262．高血压肾损害专家讲座第26页早期诊断WannanMedicalUniversity，，68(5)：28(1)尿白蛋白排泄良性高血压肾硬化早期诊疗？部分学者认为它是高血压造成肾小球内压增高引发，往往在血压控制后可消失，不能反应肾小球缺血性病变。高血压肾损害专家讲座第27页预防及治疗

治疗时机：为有效地预防高血压肾损害发生，不但必须对3-4级高血压患者主动治疗，对1-2级高血压患者，乃至血压正常偏高患者也应该主动治疗，尤其1-2级病人数量极大，更应该引发重视。高血压肾损害专家讲座第28页治疗靶目标<140/90mmHg欧洲高血压学会及欧洲心血管学会（ESH/ESC）MRFIT试验结果无糖尿病、心血管及肾脏并发症<130/85mmHgRevMedSuisse.Sep高血压肾损害专家讲座第29页治疗靶目标JNC-Ⅶ:

<130/80mmHgWHO/ISH高血压防治指南：

尿蛋白1克/日患者：130/80mmHg

尿蛋白1克/日患者：125/75mmHg

高血压肾损害专家讲座第30页老年患者血压控制目标？

年ESC/ESH指南舒张压不应低于60mmHg中国高血压防治指南()

老年人降压目标大量随机临床试验年纪>60岁高血压患者收缩/舒张期高血压或单纯收缩期高血压心、脑、肾血管发病率和病死率收缩压<150mmHg,如能耐受还能够深入降低高血压肾损害专家讲座第31页治疗非药品治疗

调整生活习惯、减肥、戒烟、、限盐、限量饮酒、适量体力活动、正确对待环境压力、保持正常心态。

高血压肾损害专家讲座第32页药物治疗

一线降压药血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）血管担心素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)

钙通道阻滞剂（CCB）β受体阻断剂利尿剂

高血压肾损害专家讲座第33页合理联用，组合优化ESH-ESCGuidelinesESH-ESCGuidelinesACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBJournalofHypertension;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal()28,1462–1536.高血压肾损害专家讲座第34页高血压肾损害123背景恶性高血压肾硬化症良性小动脉性肾硬化症4高血压与肾损伤概论高血压肾损害专家讲座第35页恶性高血压（或急进性高血压）：血压急剧升高舒张压超出130mmHg，眼底呈Ⅲ级（出血、渗出）或Ⅳ级（视神经乳头水肿）病变。由恶性高血压造成肾血管和肾实质损害即为恶性小动脉肾硬化症。定义高血压肾损害专家讲座第36页恶性高血压1-4%高血压患者中恶性高血压发生率63-90%累及肾脏恶性高血压肾脏累及率JHypertens.高血压肾损害专家讲座第37页病理表现入球小动脉至弓状动脉管壁纤维素坏死，及小叶间动脉和弓状动脉严重内膜增厚，管腔高度狭窄至闭塞，使血管断面呈洋葱皮样外观肾小球可出现以缺血性病变为主，还可出现节段性纤维素样坏死，并可有新月体形成。恶性高血压使肾小球病变进展十分快速，将很快造成肾小球硬化，并继发肾小管萎缩及肾间质纤维化小动脉肾实质高血压肾损害专家讲座第38页小叶间动脉内膜葱皮样增厚入球小动脉纤维素样坏死高血压肾损害专家讲座第39页临床表现血压显著升高，舒张压超出130mmHg

视网膜出血、棉絮状渗出及视乳头水肿等

肾脏损害：蛋白尿，血尿，肾功效进行性恶化数周或数月进入终末期肾衰竭其它靶器官损害

1.2.3.

4.高血压肾损害专家讲座第40页恶性高血压眼底病变高血压肾损害专家讲座第41页①有恶性高血压，而且属原发性；②有蛋白尿和血尿；③肾功效进行性恶化。诊断高血压肾损害专家讲座第42页预防及治疗

一经诊疗应马上采取主动