重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程

重症患者

侵袭性真菌感染诊疗和治疗广东省人民医院ICU曾红科重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第1页一、重症患者IFI流行病学

（一）ICU患者侵袭性真菌感染发病率约占医院取得性感染8～15%在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染第四位器官移植受者真菌感染发病率为20%～40%艾滋病患者发生真菌感染可能性高达90%IFI发病率仍有显著升高趋势重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第2页在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染第四位RentzAM,HalpernMT,BowdenR.Theimpactofcandidemiaonlengthofhospitalstay,outcome,andoverallcostofillness.ClinInfectDis.1998;27:781-8.

重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第3页我院06、临床病原菌分布百分比(%)重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第4页年全院前十位病原菌百分比重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第5页年全院前十位病原菌百分比重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第6页一、重症患者IFI流行病学（二）ICU患者IFI主要病原菌

病原菌主要包含念珠菌和曲霉仍以念珠菌为主，其中白念是最常见病原菌(占40%～60%)近年来非白念珠菌感染百分比在逐步增加侵袭性曲霉感染发生率也在逐步上升,占全部IFI5.9%～12%另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中根霉属和毛霉属感染率也有所增加重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第7页*ARTEMISDISKSurveillanceprogram主持:UniversityofIowaCollegeofMedicine,USA39国家127中心:Asia(23sites),LatinAmerica(16sites),Europe(74sites),

theMiddleEast(2sites),andNorthAmerica(12sites)标本起源:身体各个部位(e.g.,blood,normallysterilebodyfluids,deeptissue,

genitaltract,gastrointestinaltract,respiratorytract,skin,

andsofttissue)fluconazole:1997.7.~

.12.Candidaspp(念珠菌)共134,715株,非念珠菌真菌6,052株药敏方法:CLSI(M44-A版)JClinMicrobiol,43(12):5848重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第8页1997－年临床分离念珠菌及其它酵母菌140767株菌种分布(%)*菌种97－981999白念珠菌69.7766.8766.0262.9958.5159.56光滑念珠菌10.469.339.2210.7310.1811.50热带念珠菌4.385.096.997.217.107.20近平滑念珠菌4.034.685.396.636.306.96克柔念珠菌1.572.093.122.402.472.56季也蒙念珠菌0.470.770.730.720.920.75葡萄牙念珠菌0.490.450.510.540.510.61

ARTEMISDISKSurveillanceprogram,39国家127中心。JClinMicrobiol,43(12):5848重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第9页NEMIS研究证实

在ICU非白念感染百分比甚至已经超出白念NEMIS调研了7家SICU，4276病人—念珠菌血行感染百分比调研结果:白念48％，非白念52％Ref：ClinicalInfectiousDiseases1999；29：253－8重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第10页一、重症患者IFI流行病学（三）ICU患者IFI病死率病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者侵袭性念珠菌感染病死率达30%～60%，而念珠菌血症粗病死率甚至高达40%～75%其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染病死率显著高于白念等其它念珠菌尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功效抑制患者死亡主要原因

重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第11页曲霉菌感染在院内感染中ICU占第二位，死亡率高！EpidemiologyofInvasiveAspergillosis

ProspectiveSurveyinFrance(1994-1999)

621病例确诊(n=115)拟诊(n=506)63%血液病房其它科室感染疾病免疫科ICUAdaptedfromCornetMetal.CrudeMortalityforInvasiveAspergillosisAmJRespirCritCareMed,,170:621CaseFatalityRate15％6％4％12％重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第12页一、重症患者IFI流行病学（四）ICU患者侵袭性真菌感染高危原因在ICU中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接收免疫抑制治疗患者，更多则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病重症患者，这与疾病本身或治疗等原因造成免疫麻痹/免疫功效紊乱相关与其它科室患者相比，ICU患者最突出特点是其解剖生理屏障完整性破坏ICU患者往往带有各种体腔和血管内插管，且消化道难以正常利用，较其它患者含有更多皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，所以使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面条件致病真菌，以及环境中真菌易于侵入原本无菌深部组织和血液重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第13页ICU患者IFI高危原因主要包含

ICU患者病情危重且复杂侵入性监测和治疗伎俩广泛应用应用广谱抗菌药品常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病皮质激素和免疫抑制剂在临床上广泛应用器官移植广泛开展肿瘤化疗/放疗、HIV感染等造成患者免疫功效低下ICU诊治伎俩不停提升，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长

重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第14页体内留置导管中心静脉插管、TPN气管插管、气管切开、机械通气放置尿管、胃管引流管重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第15页放置导管：治病还是致病？破坏皮肤屏障保护作用损伤血管内皮，增加念珠菌附着机会营养液输入会促进念珠菌生长几乎全部与内置管相关真菌感染均由念珠菌引发重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第16页二、IFI常见病原真菌特点

重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第17页真菌在生物界地位

—五界系统学说真菌既非动物，也非植物重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第18页什么是真菌？真菌(fungus,fungi)是一个真核微生物，属于独立真菌界含有真正细胞核和细胞器，无叶绿素，无根、茎、叶之分以吸收为营养方式（寄生或腐生）含有有性和无性繁殖真菌形态结构为菌丝及孢子细胞壁含几丁质(chitin)和葡聚糖(glucan)重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第19页真菌结构麦角固醇角鲨烯羊毛甾醇K+Mg2+乙酰辅酶A细胞核细胞壁细胞膜重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第20页真菌分类－按培养形态霉菌(mold)——组织内、培养基中均呈菌丝型生长—如曲霉属、毛霉属酵母菌(yeasts)——以芽殖为主，多数为单细胞一类真菌。在组织和培养基内均为芽生孢子，普通无菌丝。—如念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、球拟酵母属、丝孢酵母属双相型真菌(dimorphicfungus)——同一真菌在不一样环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。大多数病原性真菌—如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第21页真菌分类－按致病性病原性真菌（地方性真菌）组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌（巴西芽生菌）、孢子丝菌、足癣菌致病性强地域分布：组织胞浆菌病—美国中部，我国中、东部正常人组织胞浆菌感染率约为8.9%～15.1%*

；副球孢子菌病—限于拉丁美州呈双相型条件致病性真菌曲霉、念珠菌、毛霉（接合菌）、隐球菌等无显著地域分布China.CMJ;114(7):743-746重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第22页真菌分类－临床习惯真菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌念珠菌隐球菌毛孢子菌组织胞浆菌芽生菌孢子丝菌球孢子菌曲霉镰刀菌结合菌发癣菌小孢子菌表皮癣菌白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黄曲霉烟曲霉黑曲霉构巢曲霉土曲霉重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第23页真菌有哪些特征？喜温暖潮湿不耐高温,耐低温紫外线和X线难以杀灭对化学药品敏感(2.5%碘酊、来苏儿、甲醛等)重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第24页真菌与人类关系怎样？种类繁多（20万种以上）分布广泛绝大多数不致病不少对人类有益

（工业、农业、医药、日常生活等）仅少数含有致病性，多为条件致病重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第25页致病真菌自然界中真菌超出100000种致病者约300种，其中仅少数为常见致病菌类真菌：放线菌、奴卡菌、卡氏肺孢子虫等重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第26页常见致病真菌重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第27页真菌感染相关概念真菌致病表现形式：机会性感染、侵袭性感染、真菌性变态反应、真菌中毒及真菌致癌浅部真菌感染：表皮、毛发和甲床深部真菌感染：内脏、皮下组织、皮肤角质层以下和粘膜相关名词：侵袭（蚀）性真菌感染；播散性真菌感染；系统性真菌感染；深部真菌病重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第28页三、

IFI定义

IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功效障碍和炎症反应病理改变及病理生理过程。对于重症患者IFI定义尚无统一定论，危险（宿主）原因，临床特征以及微生物检验组成了此定义基础。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第29页四、重症患者IFI诊疗

重症患者IFI诊疗分3个级别

确诊IFI拟诊IFI临床诊疗IFI重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第30页四、重症患者IFI诊疗宿主原因临床特征组织病理学微生物学检验+++IFI诊疗普通由危险（宿主）原因、临床特征、微生物学检验、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊疗“金标准”。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第31页（一）确诊IFI1、深部组织感染正常本应无菌深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌封闭体腔/器官中发觉真菌感染微生物学证据（镜检/培养或特殊染色）。2、真菌血症血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致病菌感染临床症状和体征。3、导管相关性真菌血症对于深静脉留置导管行体外培养，当导管尖（长度5cm）半定量培养菌落计数>15CFU,或定量培养菌落计数＞102CFU，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其它部位感染可确诊。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第32页（二）临床诊疗IFI一项宿主原因一项主要或两项次要临床特征一项微生物学标准++重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第33页（三）拟诊IFI一项宿主原因一项主要或两项次要临床特征一项微生物学标准+或重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第34页（四）诊疗IFI参考标准1、危险（宿主）原因：（1）无免疫功效抑制基础疾病患者，经抗生素治疗72-96小时仍有发烧等感染征象，并满足以下条件之一属于高危人群。①患者原因：a、老年（大于65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD等肺部疾病、肾功效不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功效减退或肠麻痹等基础情况。b、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位连续定植。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第35页（四）诊疗IFI参考标准②治疗相关性原因：

a、各种侵入性操作：机械通气>48小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管/气管切开、包含腹膜透析在内血液净化治疗等。b、药品治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药品（尤其是广谱抗生素）、多成份输血、全胃肠外营养、任何剂量激素治疗等。c、高危腹部外科手术：包含以下情况：消化道穿孔>24小时、重复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能造成肠壁完整性发生破坏手术及急诊再次腹腔手术等。

重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第36页（四）诊疗IFI参考标准（2）存在免疫功效抑制基础疾病患者（如：血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等），当出现体温>38℃或<36℃，满足以下条件之一属于高危人群①存在免疫功效抑制证据，指有以下情况之一：a、中性粒细胞缺乏（<0.5×109/L）且连续10天以上；b、之前60天内出现过粒缺并超出10天；c、之前30天内接收过或正在接收免疫抑制治疗或放疗（口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程）；d、长久应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强松0.5mg/kg/d以上>2周）。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第37页（四）诊疗IFI参考标准②高危实体器官移植受者,如：a、肝移植伴有以下危险原因：再次移植、术中大量输血、移植后早期（3天内）出现真菌定植、较长手术时间、肾功效不全、移植后继发细菌感染等。b、心脏移植伴有以下危险原因：再次手术、CMV感染、移植后需要透析、病区在2个月内曾有其它患者发生侵袭性曲霉感染等。c、肾移植伴有以下危险原因:年纪＞40岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞降低症等。d、肺移植伴有以下危险原因：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、皮质类固醇治疗等。

③满足上述在无免疫功效抑制基础疾病患者中所列任一条危险原因。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第38页（四）诊疗IFI参考标准2、临床特征：（1）主要特征：存在对应部位感染特殊影像学改变证据。如：侵袭性肺曲霉感染（IPA）影像学特征包含：早期胸膜下密度增高结节实变影；光晕征（Halosign）；新月形空气征(air-crescentsign)；实变区域内出现空腔等。是否出现上述经典影像学特征，取决于基础疾病种类、病程所处阶段、机体免疫状态，ICU中大部分无免疫功效抑制患者可无上述经典影像学表现。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第39页CT对于IPA诊疗价值双肺多发病灶，并多发空洞形成。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第40页（四）诊疗IFI参考标准（2）次要特征：满足可疑感染部位对应症状、体征、最少一项支持感染试验室证据（常规或生化检验）三项中两项。如：①呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重表现（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿罗音等）；呼吸道分泌物检验提醒有感染或影像学出现新、非上述经典肺部浸润影。②腹腔：含有弥漫性/局灶性腹膜炎症状或体征（如：腹痛、腹胀、腹泻、肌担心、肠功效异常等），可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检验异常。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第41页（四）诊疗IFI参考标准③泌尿系统：含有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检验及尿沉渣细胞数异常(男性WBC>5个/HP,女性>10个/HP）；对于留置尿管超出7天患者，当有上述症状或体征并发觉尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。④中枢神经系统：含有中枢神经系统局灶性症状或体征（如：精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）；脑脊液检验示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。⑤血源性：当出现眼底异常、心脏超声提醒瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第42页（四）诊疗IFI参考标准3、微生物学检验：全部标本应为新鲜、合格标本。其检测伎俩包含传统真菌涂片、培养技术以及新近基于非培养诊疗技术。包含：（1）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；（2）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检验发觉除隐球菌外其它真菌（镜检发觉隐球菌可确诊）；（3）未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；（4）直接导尿术取得尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿>105CFU/ml）；重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第43页（四）诊疗IFI参考标准（5）更换尿管前后两次取得两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿>105CFU/ml）；（6）气道分泌物（包含经口、气管插管、BAL、PSB等伎俩获取标本）直接镜检/细胞学检验发觉菌丝/孢子或真菌培养阳性；（7）经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取引流液直接镜检/细胞学检验发觉菌丝/孢子或真菌培养阳性；（8）经脑室引流管留取标本直接镜检/细胞学检验发觉菌丝/孢子或培养阳性；（9）血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或β-1，3-D葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第44页重症患者IFI诊疗流程宿主原因临床标准微生物标准拟诊IFI临床诊疗IFI确诊IFI深部组织感染真菌血症霉菌感染酵母菌感染霉菌感染酵母菌感染Reference：《中华内科杂志》第44卷第7期患者资料分析诊疗级别病变部位病原体诊疗重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第45页五、重症患者IFI预防（一）普通预防主动进行原发病治疗，尽可能保护解剖生理屏障，降低无须要侵入性操作。已经存在解剖生理屏障损伤或进行了必要有创操作后，应注意主动保护并尽早恢复屏障完整。比如尽早拔除留置导管，降低静脉营养应用时间，早日转化为肠内营养等；对于含有免疫功效抑制患者，需要促进免疫功效恢复。

重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第46页加强对于ICU环境监控，进行分区管理，建设隔离病房。严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制度等，降低交叉感染几率。对病房、仪器、管路等进行定时严格消毒，尽可能降低灰尘，防止污水存留，并加强病房通风。另外，尚需对医护人员及病人家眷加强卫生宣传教育力度，开展医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地病种及其流行情况。五、重症患者IFI预防重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第47页中华医学会重症医学分，推荐意见1：预防侵袭性真菌感染首先需要进行原发病治疗，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。(E级)推荐意见2：预防侵袭性真菌感染需要加强对ICU环境监控。(E级)重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第48页五、重症患者IFI预防（二）靶向预防对于存在免疫功效抑制患者，预防用药能够降低其尿路真菌感染发生，同时呼吸道真菌感染和真菌血症发生率也表现出下降趋势。在ICU中，以下含有免疫功效抑制患者需要进行预防治疗，其中包含有高危原因粒缺患者，接收免疫抑制治疗高危肿瘤患者；含有高危原因肝移植和胰腺移植患者；高危HIV感染患者。对于存在免疫功效抑制患者，预防治疗应该连续到完全免疫抑制治疗过程结束，或者连续到免疫抑制已经出现缓解。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第49页真菌无处不在我们怎么办？重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第50页推荐意见3：对于免疫功效抑制重症患者应该进行抗真菌药品预防治疗。(A级)中华医学会重症医学分，重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第51页五、重症患者IFI预防ICU中部分患者，比如机械通气超出48小时，预期ICU停留时间超出72小时；吻合口漏；感染性休克患者等，均为IFI高危人群，研究显示出预防治疗优势。但近期荟萃分析显示，预防性用药即使降低了真菌感染发生率，但未能改进预后，同时存在出现耐药和花费增加问题。因为IFI预防用药存在有不可防止副作用，过分使用又会出现耐药危险，尚需进行更大规模试验来明确预防用药获益人群。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第52页推荐意见4：对于ICU中无免疫抑制患者普通不进行抗真菌药品预防治疗。(C级)中华医学会重症医学分，重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第53页五、重症患者IFI预防（三）预防性抗真菌药品种类选择氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔念珠菌感染能够起到有益作用，通常使用口服氟康唑400mg/d，部分研究提议首剂加倍（800mg）。当肌酐去除率低于25ml/min，剂量降至200mg/d。氟康唑静脉使用剂量成人为200-400mg/d。预防性应用伏立康唑可降低肺移植患者和异基因骨髓干细胞移植等患者曲霉感染发生，但一级和二级预防研究尚在进行中。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第54页五、重症患者IFI预防（三）预防性抗真菌药品种类选择伊曲康唑抗菌谱广，能够扩展到曲霉和非白念珠菌。预防治疗通常使用伊曲康唑口服液400mg/d或静脉注射液200mg/d。为降低口服液胃肠不良反应，可在初始几天使用伊曲康唑胶囊和口服液联合应用方法，或者短期应用静脉注射液后转换为口服制剂。棘白菌素类，比如卡泊芬净和米卡芬净，用于IFI预防是有效而安全，通常卡泊芬净和米卡芬净剂量为50mgivqd。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第55页五、重症患者IFI预防（三）预防性抗真菌药品种类选择两性霉素B脱氧胆酸盐因其输注相关反应和肾毒性，故普通不适合应用于预防治疗。有研究显示了小剂量两性霉素B（0.2mg/kg/d）有益预防作用。当前常以两性霉素B脂质体作为替换。研究表明危重肝移植患者应用两性霉素B脂质体可降低曲霉感染发生率，累积剂量为1～1.5g，假如同时接收肾脏替换治疗，剂量可用到5mg/kg/d。近年西班牙学者汇总了五项两性霉素B脂质体应用于肝移植患者研究，结果显示预防真菌感染用药剂量通常为5mg/kg/d，有很好疗效。氟胞嘧啶抗菌谱相对狭窄，同时它有显著毒副作用，且单药使用易出现耐药,不作为预防药品推荐使用。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第56页六、重症患者IFI治疗因为真菌感染复杂性，当前多提倡分层治疗。包含预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第57页预防性治疗（全部高危患者）经验性治疗早期主动治疗确诊治疗重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第58页1、经验性治疗针正确是拟诊IFI患者，在未取得病原学结果之前，可考虑进行经验性治疗。药品选择应综合考虑可能感染部位、病原真菌、患者预防用药种类及药品广谱、有效、安全性和效价比等原因。关于经验性治疗研究当前主要集中在连续发烧中性粒细胞降低症患者。对于这类患者应用唑类、棘白菌素类及多烯类药品，临床症状改进显著。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第59页早期经验性治疗使用抗真菌药品起始时间和院内死亡率关系MorrellM,etal.AntimicrobAgentsChemother,49:3640-5.重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第60页早期经验性治疗IFI患者早期经验性治疗可提升存活率XIIISHAMCongress,March1994,Australia.重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第61页推荐意见5：对于拟诊IFI重症患者，应进行经验性抗真菌治疗。（E级）中华医学会重症医学分，重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第62页2、抢先治疗针正确是临床诊疗IFI患者。对有高危原因患者开展连续监测，包含每七天2次胸部摄片、CT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发觉阳性结果，马上开始抗真菌治疗，即抢先治疗。它主要意义在于尽可能降低不恰当经验性治疗所造成抗真菌药品无须要使用，降低真菌耐药及医疗花费增加可能性。现有关于抢先治疗与经验性治疗比较研究显示，患者存活率无差异，经验性治疗花费和应用抗真菌药品相对更多。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第63页策略选择理想试验室设备经验多教授患者普遍抢先治疗试验室设备有限经验有限经验性治疗重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第64页抢先治疗有赖于临床医生警觉性及试验室诊疗技术进步。当前建立在非培养基础上微生物学方法处于最前沿。新血清学诊疗方法，包含半乳甘露聚糖检测、β-D-葡聚糖检测以及对于真菌特异DNAPCR技术，与临床征象、微生物培养，尤其是CT扫描一起，为开始抢先治疗、监测疾病病程和评价治疗反应提供了更多参考价值。抢先治疗药品选择可参考所检测到真菌种类而定。治疗应足量、足疗程，以免复发。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第65页推荐意见6：对于ICU中临床诊疗IFI患者提议进行抢先治疗，同时深入寻找病原学证据。（E级）推荐意见7：对于ICU中侵袭性真菌感染高危患者，应开展连续监测，防止不恰当经验性治疗，尽可能实施抢先治疗。（C级）中华医学会重症医学分，重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第66页3、目标治疗

针正确是确诊IFI患者。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。以取得致病菌药敏结果为依据，采取有针对性治疗，也可适当依据经验治疗疗效结合药敏结果来调整给药。药品选择要参考药品抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等原因后选定。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第67页对于微生物学证实侵袭性念珠菌感染，主要应结合药敏结果进行用药。白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，同时也能够选择其它唑类、棘白菌素类等药品；光滑念珠菌和克柔念珠菌因为对氟康唑有不一样程度耐药，治疗时不应首选氟康唑，而应选择伊曲康唑、伏立康唑，卡泊芬净和两性霉素B及其含脂质体等。大部分侵袭性曲霉感染患者多为拟诊或临床诊疗，少数患者能确诊。相关治疗药品研究多集中在初始治疗和对难治性患者治疗方面，还有联合治疗。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第68页（二）器官功效障碍与抗真菌治疗ICU医生必须面正确难题ICU患者是IFI高危人群，且往往都存在多器官功效障碍或衰竭，而临床惯用抗真菌药几乎都有肝肾毒性及其它毒副作用。在抗真菌治疗过程中，怎样正确选择和合理使用抗真菌药品，尽可能防止或降低器官损害，是ICU医生必须面正确难题。

重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第69页1、惯用抗真菌药品对器官功效影响

两性霉素B脱氧胆酸盐毒副作用多，两性霉素B含脂制剂注射相关并发症少几乎全部唑类抗真菌药都有肝脏毒性。氟康唑对肝肾功效影响相对较小，是当前临床最惯用抗真菌药。伊曲康唑对肝肾等器官功效有一定影响，但肾毒性显著低于两性霉素B脱氧胆酸盐，其引发肝损害多表现为胆汁淤积。对充血性心力衰竭或在伊曲康唑治疗中出现心衰或症状加重患者，应重新评价使用该药必要性。与两性霉素B脱氧胆酸盐相比，伏立康唑肝肾毒性显著降低，其肝毒性含有剂量依赖性。另外，应用伏立康唑可出现短暂视觉障碍和幻觉，普通停药后多可恢复。棘白菌素类主要在肝脏代谢，可引发肝功效异常，米卡芬净不良反应与卡泊芬净类似，但几乎不影响肾功效。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第70页推荐意见8：抗真菌药品治疗应充分考虑基础肝肾功效状态以及药品对肝肾功效影响。(E级)中华医学会重症医学分，重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第71页2、肝肾功效损害时抗真菌药品选择（1）肝功效不全时药品选择和剂量调整肝功效不全患者应用唑类药品应亲密监测肝功效。转氨酶轻度升高但无显著肝功效不全临床表现时，可在亲密监测肝功效基础上继续用药；转氨酶升高达正常5倍以上并出现肝功效不全临床表现时，应考虑停药，并应亲密监测肝功效。伊曲康唑应用于肝硬化患者时，其去除半衰期会延长，应考虑调整剂量。对转氨酶显著升高、有活动性肝病或出现过药品性肝损伤患者应慎用伊曲康唑。在轻度或中度肝功效不全患者中，可在亲密监测肝功效情况下使用伏立康唑，第一天负荷量不变，之后维持剂量减半。当前尚无伏立康唑应用于严重肝功效障碍患者研究。卡泊芬净在轻度肝功效障碍时不需减量，中度肝功效障碍时需减量至35mg/d。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程第72页（2）肾功效障碍或衰竭时药品选择和剂量调整氟康唑：肌酐去除率>50ml/min，不需调整，<50ml/min剂量减半。伊曲康唑：肌酐去除率<30ml/min时，不推荐静脉给药。伏立康唑：肌酐去除率<50ml/min时，不推荐静脉给药。卡泊芬净主要在肝脏代谢，肾功效障碍患者无需调整剂量。重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培