液体疗法hhq课件

小儿液体疗法

目的要求了解小儿体液平衡的特点

熟悉小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用掌握小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现

掌握小儿腹泻的液体疗法

概述体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。

小儿体液平衡的特点一体液的总量和分布不同年龄的体液分布（占体重的％）

年龄总量细胞外液细胞内液血浆间质液足月新生儿78637351岁70525402～14岁6552040成人55～60510～1540～45不同年龄组体液分布比例血6%间质37%细胞内35%间质20%间质10~15%间质25%细胞内40%血5%血5%血5%细胞内40%细胞内40%～45%新生儿78%~1岁70%2~14岁65%成人55~60%三水代谢的特点1、水的生理需要量：水的需要量大；交换率快；不显性失水多（为成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7。婴儿对缺水的耐受力差，易致脱水；

小儿体液平衡的特点小儿每日水的需要量年龄

需水量(ml/kg)<1岁120-1601-3岁100-1404-9岁70-11010-14岁50-90小儿体液平衡的特点2、水的排出：①尿液；②不显性失水；③汗液的排出；④大便中的水分。3、小儿每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育；4、水平衡的调节：小儿体液调节功能不成熟，肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。蛋白质的代谢产物尿素、盐类(主要为钠盐)是肾脏主要的溶质负荷，必须有足够的尿量使其排出。

小儿体液平衡的特点肾脏水的排出与抗利尿激素(ADH)分泌及肾小管上皮细胞对ADH反应性有密切关系。正常引起ADH分泌的血浆渗透压阈值为280mOsm／L，血浆渗透压变化1～2％即可影响ADH分泌。当脱水达8％或以上时ADH分泌即显著增加，严重脱水使ADH增加呈指数变化。小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点小儿的体液调节功能相对不成熟。正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节。肾功能正常时，水分摄入多，尿量就多；水分入量少或有额外的体液丢失(如大量出汗、呕吐、腹泻)而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，以提高尿比重、减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物，最终使水的丢失减少。小儿体液平衡的特点另一方面，正常成人可使尿液稀释到50～lOOmOsm／L(比重1．003)，新生儿出生一周后肾脏稀释能力虽可达成人水平，但由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，若摄入水量过多又易致水肿和低钠血症。年龄愈小，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，因而也容易发生高钠血症和酸中毒。（一）脱水:指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失二、水与电解质酸碱平衡失调水与电解质酸碱平衡失调脱水程度表现程度失水量神态眼眶、前囟皮肤弹性口唇粘膜眼泪尿量休克轻度脱水3～5％（30～50ml/kg）精神稍差，略有烦躁不安稍凹陷稍差略干燥有稍少无中度脱水5～10％（50～100ml/kg）精神萎靡，烦躁不安明显凹陷差干燥少明显减少无重度脱水>10％（100～120ml/kg）昏睡，昏迷深陷极差极干燥无极少或无有皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。组织间隙血浆细胞内液正常水平

低渗性脱水电解质损失>水组织间隙血浆细胞内液正常水平

高渗性脱水电解质损失<水组织间隙血浆细胞内液正常水平

等渗性脱水电解质损失与水成比例

脱水征相对重

脱水征相对轻脱水：临床表现

低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水

腹泻及呕吐时间长较长短皮肤：颜色苍白苍白潮红温度冷冷—

弹性低下良好良好粘膜湿湿干口渴不明显不明显显著眼眶凹陷显不显显神经症状嗜睡不明显明显末梢循环障碍明显不明显不明显

小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点

水与电解质酸碱平衡失调（二）钾代谢异常人体内钾主要存在于细胞内，细胞内钾约为150mmol／L细胞液。正常血清钾维持在3．5～5．0mmol／L，它在调节细胞的各种功能中起重要作用。

水与电解质酸碱平衡失调（二）钾代谢异常1．低钾血症当血清钾浓度低于3.5mmol／L时称为低(1)病因：

①钾的摄人量不足；②由消化道丢失过多；③肾脏排出过多；④钾在体内分布异常：⑤各种原因的碱中毒。水与电解质酸碱平衡失调1．低钾血症(2)临床表现：低钾血症的临床表现不仅决定于血钾的浓度，而更重要的是缺钾发生的速度。当血清钾下降lmmol／L时，体内总钾下降已达10～30％。此时大多数患儿能耐受；起病缓慢者，体内缺钾虽达到严重的程度，而临床症状不一定很重。一般当血清钾低于3mmol／L时即可出现症状。水与电解质酸碱平衡失调1．低钾血症(2)临床表现：①神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低②心血管：出现心律紊乱、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置以及ST段下降等；③肾损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状。水与电解质酸碱平衡失调1．低钾血症

(3)低钾血症的治疗：低钾的治疗主要为补钾。一般每天可给钾3mmol／kg，严重低钾者可给4～6mmol／kg。

补钾常以静脉输入，但如病情况允许，口服缓慢补钾可能更安全。肾功能障碍无尿时影响钾的排出，此时应见尿才能补钾。一般补钾的输注速度应小于每小时0.3mmol／kg，浓度小于40mmol／L(0．3％)。

水与电解质酸碱平衡失调2．高钾血症血清钾浓度≥5．5mmol／L时称为高钾血症。(1)病因：①肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少；②休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常；③由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高等。

水与电解质酸碱平衡失调2．高钾血症

(2)临床表现：①心电图异常与心律紊乱：心率减慢而不规则，可出现室性早搏和心室颤动，甚至心搏停止。心电图可出现高耸的T波、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及心脏停搏等。②神经、肌肉症状：高钾血症时患儿精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹。水与电解质酸碱平衡失调2．高钾血症

(3)治疗：高血钾时，所有的含钾补液及口服补钾必须终止，其它隐性的钾来源，如抗生素、肠道外营养等也应注意。

快速静脉应用碳酸氢钠1～3retool／kg，或葡萄糖加胰岛素(0．5～1g葡萄糖／kg，每3g葡萄糖加1单位胰岛素)，促使钾进入细内，使血清钾降低。

沙丁胺醇(Salbutamal)5txg／kg，经15分钟静脉应用或以2．5～5mg雾化吸人常能有效地降低血钾，并能持续2～4小时。

10％葡萄糖酸钙0．5ml／kg在数分钟内缓慢静脉应用，可对抗高钾的心脏毒性作用，但同时必须监测心电图。

离子交换树脂、血液或腹膜透析。水与电解质酸碱平衡失调（三）酸碱平衡紊乱

正常儿童血pH值与成人一样，均为7.4，但其范围稍宽，即7.35—7.45。人体调节PH值在较稳定的水平取决于两个机理：①理化或缓冲机制，作为保护过多的酸或碱丢失；②生理机制，主要为肾脏和肺直接作用于缓冲机制，使其非常有效地发挥作用。血液及其它体液的缓冲系统主要包括两个方面：碳酸、碳酸氢盐系统和非碳酸氢盐系统。在血液非碳酸氢盐系统，主要为血红蛋白、有机及无机磷，血浆蛋白占较少部分。在间质液几乎无非碳酸氢盐缓冲系统。在细胞内液，碳酸、碳酸氢盐及非碳酸盐缓冲系统均起作用，后者主要由有机磷蛋白及其它成分组成。水与电解质酸碱平衡失调（三）酸碱平衡紊乱酸碱平衡是指正常体液保持一定的[H+]浓度。机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质，必须通过体内缓冲系统以及肺、肾的调节作用使体液PH维持在7.40(7.35～7.45)，以保证机体的正常代谢和生理功能。

水与电解质酸碱平衡失调（三）酸碱平衡紊乱细胞外液的pH主要取决于血液中最重要的一对缓冲物质，即HCO3-和H2C03两者含量的比值。正常HCO3-和H2C03比值保持在20／1。当某种因素促使两者比值发生改变或体内代偿功能不全时，体液pH值即发生改变，超出7.35～

7.45的正常范围，出现酸碱平衡紊乱。

水与电解质酸碱平衡失调1、代谢性酸中毒发生原因（1）细胞外液碳酸氢盐的丢失

（消化道、肾脏丢失）（2）细胞外液酸的产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）（3）摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）呼吸深快精神萎靡烦躁不安樱桃红唇恶心呕吐呼出酮味代谢性酸中毒--临床症状:PH值:7.35~7.45HCO-:18~27mmol/LBE:±3mmol/L正常值：轻度：HCO-

：13～18mmol/L

症状不明显。中度：HCO-

：9～13mmol/L

呼吸快，唇樱红，精神萎糜。重度：HCO-

：<9mmol/L

更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。代谢性酸中毒水与电解质酸碱平衡失调2、阴离子隙

阴离子间隙是主要测得阳离子与阴离子的差值。测得的阳离子为钠和钾，可测得的阴离子为氯和碳酸氢由于阴离子蛋白、硫酸根和其他常规不测定的阴离子的存在，正常阴离子间隙为12±4mmol／L。AG的增加几乎总是由于代谢性酸中毒所致。水与电解质酸碱平衡失调3、代谢性碱中毒代谢性碱中毒的原发因素是细胞外液强碱或碳酸氢盐的增加。主要原因有：①过度的氢离子的丢失，如呕吐或胃液引流导致的氢和氯的丢失，最常见为先天性肥厚性幽门狭窄；②摄人或输人过多的碳酸氢盐；③由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加原发性醛固酮增多症、Cushing’s综合症等；④呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸氢根重吸收，使酸中毒得到代偿，当应用机械通气后，血pac02能迅速恢复正常，而血浆H2C03含量仍高，导致代谢性碱中毒；⑤细胞外液减少及近端肾小管HC03—的重吸收增加。

水与电解质酸碱平衡失调代谢性碱中毒的治疗包括：①去除病因；②停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调；③静脉滴注生理盐水；④重症者给以氯化铵静脉滴注；⑤碱中毒时如同时存在的低钠、低钾和低氯血症常阻碍其纠正，故必须在纠正碱中毒时同时纠正这些离子的紊乱。

水与电解质酸碱平衡失调4、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是原发于呼吸系统紊乱，引起肺泡PC02增加所致。临床上许多情况可导致血二氧化碳分压增加，包括呼吸系统本身疾病，神经—肌肉疾病，中枢神经系统疾病

。呼吸性酸中毒治疗主要应针对原发病，必要是应用人工辅助通气。

水与电解质酸碱平衡失调5、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度增加致血二氧化碳分压降低。其原发病因可为心理因素所致的呼吸过度、机械通气时每分通气量太大，也可见于水杨酸中毒所致的呼吸中枢过度刺激、对CO2的敏感性太高所致的呼吸增加。低氧、贫血、CO中毒时呼吸加快，也可使PaCO2降低出现碱中毒。呼吸性碱中毒的治疗主要针对原发病。

水与电解质酸碱平衡失调6、混合性酸碱平衡紊乱当有两种或以上的酸碱紊乱分别同时作用于呼吸或代谢系统称为混合性酸碱平衡紊乱。当代偿能力在预计范围之外时，就应考虑存在混合性酸碱平衡紊乱。混合性酸碱平衡紊乱的治疗包括：①积极治疗原发病，保持呼吸道通畅，必要时给以人工辅助通气，使pH正常。②对高AG性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善循环为主；经机械通气改善肺氧合功能后，代谢性酸中毒亦可减轻或纠正，仅少数病人需补碱性药物；碱性药物应在保证通气的前提下使用。pH值明显低下时应立即用碱性药物。三、液体疗法时常用的溶液一非电解质溶液 5％、10％glucose二电解质溶液 0.9％NaCl、1.4％、5％NaHCO3、10％KCl三混合溶液

见下表常用液体液体疗法时常用的溶液常用混合液0.9%NaCl1.4%NaHCO35～10%G.S2:1(等张含钠液)2份1份3:2:1(1/2张含钠液)2份1份3份4:3:2(2/3张含钠液)4份2份3份1/3张含钠液2份1份6份

液体疗法时常用的溶液

常用混合溶液的成分和简易配制溶液

成分比例

简易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等张含钠液.2

150030471:1液(1/2张)11500202:3:1液(1/2张)

2315001524

4:3:2液(2/3张)4325002033

1:2液(1/3张)1250015

1:4液(1/5张)145009

生理维持液

(1/3张)1450097.52:3:1液的简单配制计算：如要配500ml，将500ml分为6份，每份是83.3ml。其中有2份0.9%NaCl,即166.6ml×0.9＝1.499g，相当于10%NaCl15ml。

1份1.4%NaHCO3,即83.3ml×1.4＝1.166g，相当于5%NaHCO324ml。纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能四、液体疗法液体疗法目的：液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。静脉口服途径：液体疗法的原则补液原则:

三定:

定量,定性,定速三观察:

尿量(3～4小时增多)

酸中毒(6～12小时纠正)

皮肤弹性(12小时恢复)液体疗法的原则补液原则:

（四句话）正确判断周密计划随机应变

标本兼治液体疗法的原则1.正确判断：判断是否有脱水，

其程度、性质、酸

碱平衡及电解质紊乱。液体疗法的原则2.周密计划：三定：即定量，定性，及定速；三先：即先盐后糖，先浓后淡

(先用等渗、后用渗透压低者)，先快后慢。

两补：即见尿补钾，惊跳补钙。3.随机应变：注意观察病情，调整输液方案。

三观察：尿量(3～4小时增多)

酸中毒(6～12小时纠正)

皮肤弹性(12小时恢复)4.标本兼治：补液同时治疗原发病。口服补液口服补液:(oralrehydrationsalt，ORS)

0RS是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻

合并脱水的一种溶液，经临床应用取得了良

好效果，对发展中国家尤其适用。

口服补液盐（ORS）1967年:ORS成分:NaCl3.5gNaHCO32.5gKCl1.5g

葡萄糖20.0g加水到1000ml其电解质的渗透压为200mmol/L（2/3张）。应用时一般需要稀释。1984年改为:NaCl3.5g枸橼酸钠2.9gKCl1.5g葡萄糖20.0g口服补液:(ORS)

WHO2002年推荐的ORS中各种电解质浓度为：

Na+75mmol／L，K+20mmol／L，C1-65mmol／L,

枸橼酸根10mmol／L，葡萄糖75mmol／L。可用NaCl2.6g，枸橼酸钠2.9g，氯化钾1．5g，葡萄糖13.5g，加水到1000ml配成。口服补液:(ORS)

适应症：1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。2.用于补充累积损失、继续损失3.可用于预防腹泻引起的脱水。

相对禁忌症:1.中重度脱水或呕吐剧烈者2.

休克、心肾功能不全或其他严重并发症者3.新生儿。

ORS机制小肠的Na+–葡萄糖的耦联、转运Na+–葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收Na+(钠泵)细胞间隙(Cl-)渗透压

水分进入血液ORS特性优点：渗透压接近血浆.Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸

2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收ORS缺点：

液体张力较高（2/3张）.

不能作为维持液补充.

对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高

(宜适当稀释).

ORS主要用于补充累积损失量和继续损失量补给累积损失量:轻度脱水50～80ml/kg，中度脱水80～100ml/kg。在无静脉输液的情况下，也可用于重度失水，按100～120ml/kg补给。继续损失量:根据实际损失补给。ORS含电解质较多，久用易引起电解质过量，脱水纠正后宜加入等量水稀释使用，以防止继续脱水。如发现眼睑水肿可改为白开水口服。一旦脱水被纠正，即停服。随时注意观察病情变化，如病情加重，则随时改用静脉补液。

静脉补液

适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。三定(定量、定性、定速);三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);两补(见尿补钾、见惊补钙)。三观察:

尿量(3～4小时增多)

酸中毒(6～12小时纠正)

皮肤弹性(12小时恢复)静脉补液静脉补液累积损失量:从发病到开始治疗时的体液丢失量。继续损失量：治疗开始后每日继续发生的异常丢失量。生理需要量：为每日共同需要量。因生病,仅补每日基础代谢需要量即可。小儿腹泻液体疗法一定量总量累积损失量维持输入阶段（生理需要，继续损失）轻90～120ml/kg30～50ml/kg60～70ml/kg中

120～150ml/kg50～100ml/kg50～70ml/kg重150～180ml/kg100～120ml/kg50～60ml/kg二定性脱水种类累积损失量维持输入阶段（生理需要，继续损失）低渗性脱水4:3:21/3～1/4张含钠液等渗性脱水3:2:11/3～1/4张含钠液高渗性脱水1/3张含钠液1/3～1/4张含钠液小儿腹泻液体疗法三定速总量累积损失量维持输入阶段（生理需要，继续损失）24h8～12h12～16h8～10ml/kg/h5ml/kg/h小儿腹泻液体疗法四休克扩容，定量、定性、定速扩容量溶液名称速度20ml/kg2:1或1.4％NaHCO330～60min小儿腹泻液体疗法注：总量不超过300ml累积损失量补充确定补液成分等渗脱水：2/3~1/2张低渗脱水：等张~2/3张高渗脱水：1/3~1/8张确定补液速度原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg30’~1h内其余：8~12h内完成继续损失量补充确定补液量一般按1/2~1/3张补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后

14~16h内均匀滴入约为10~40ml/kg.d确定补液成分

补充继续丢失量:

生理需要量:禁食情况下热量液量基础代谢:50-60卡／kg／d每代谢100kcal能量需100-150ml水约60～80ml／kg／d。电解质Na+、K+

、Cl:2-3mmol/100卡.d生理需要量补充确定补液量一般按1/5张补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在

14~16h内均匀滴入约为60~80ml/kg.d（包括口服）确定补液成分

生理需要量:

代谢性酸中毒的治疗：积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病；采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和[H+]。代谢性酸中毒小儿腹泻液体疗法

五代谢性酸中毒的治疗轻度酸中毒如已用2:1或3:2:1液者不必再用碱性溶液。按公式计算补碱量：需补5%NaHCO3(ml):按HCO3-计:=(22-测HCO3-

mmol/L)×0.5×体重(kg)或:5%NaHCO31ml/kg(或1.4%NaHCO34ml/kg)可提高血浆HCO3-1mmol/L

一般主张当血气分析的pH值<7．30时用碱性药物。所需补充的碱性溶液mmol数＝剩余碱(BE)负值×0.3×体重(kg)，因5％碳酸氢钠lml=0.6mmol，故所需5％碳酸氢钠量(m1)=(-BE)×0．5×体重(kg)。一般将碳酸氢钠稀释成1．4％的溶液输入；先给以计算量的1/2，复查血气后调整剂量。纠酸后钾离子进入细胞内使血清钾降低，游离钙也减少，故应注意补钾、补钙。代谢性酸中毒六低钾血症的治疗

见尿补钾（入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音），补钾浓度0.2～0.3％（不能超过0.3％），每日补钾总量静滴时间不应短于8小时。

小儿腹泻液体疗法纠正低钾：原则为四不宜①不宜过早:

有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾。②剂量不宜过大:

轻度为3-4mmol/L/d.(0.15-0.3g/kg/d)，重度为4-6mmol/L/d.(0.3-0.45g/kg/d)。纠正低钾：原则为四不宜③浓度不宜过高:不应超过0.3％，每日静脉滴入的总量，不应少于8小时。④速度不宜过快:慢滴，忌推.

一般静脉补钾要持续4~6天。能口服时可改为口服补充。

肾功能不好则禁补钾。1．补钙:

补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10％葡萄糖酸钙5～l0ml。2．补镁:

在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25％MgS04，每次0.1～0.2ml／kg，深部肌肉注射，每日2～3次，症状消失后停用。3．补充维生素B1:其他处理

总结第1天静脉补液总量：包括累积损失、继续损失和生理需要。

定输液总量(定量):第1天补液总量:轻度脱水为90～120ml/kg，中度脱水为120～150ml/kg，重度脱水为150～180ml/kg。先按1/2至2/3量给予，余量视病情决定取舍。定输液种类(定性):原则为先盐后糖。低渗性脱水:2/3张液，等渗性脱水:1/2张液，高渗性脱水:1/3～1/5张液。若临床上判断脱水性质有困难,可按等渗脱水补给.原则:先快后慢。补液总量的1/2在头8～12小时