支气管肺泡灌洗术专家讲座

支气管肺泡灌洗术

BALF细胞分析在间质性肺病中临床应用支气管肺泡灌洗术第1页简介支气管肺泡灌洗（BAL）是经纤维支气管镜获取下呼吸道主要是肺泡起源细胞与生化成份，分析探讨肺脏疾病病理学过程一个比较安全而实用技术。支气管肺泡灌洗术第2页分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF保留和转运BALF在肺部感染中作用BALF细胞学分析在ILD诊疗中作用BALF细胞分类结果解读支气管肺泡灌洗术第3页分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF保留和转运BALF在肺部感染中作用BALF细胞学分析在ILD诊疗中作用BALF细胞分类结果解读支气管肺泡灌洗术第4页

分类全肺灌洗和部分肺叶段灌洗诊疗性灌洗和治疗性灌洗支气管肺泡灌洗术第5页分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF保留和转运BALF在肺部感染中作用BALF细胞学分析在ILD诊疗中作用BALF细胞分类结果解读支气管肺泡灌洗术第6页适应症肺部感染，尤其是免疫受损、免疫缺点肺部感染病原学诊疗。肺癌，尤其是周围型肺癌肿瘤细胞学诊疗。间质性肺疾病(ILD)。研究伎俩，研究相关疾病肺泡衬液免疫与炎症细胞及其可溶性成份，揭示发病机理、诊疗指征等。支气管肺泡灌洗术第7页分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF保留和转运BALF在肺部感染中作用BALF细胞学分析在ILD诊疗中作用BALF细胞分类结果解读支气管肺泡灌洗术第8页禁忌症活动性大咯血严重心肺功效障碍严重心律失常严重凝血功效障碍新近发生心梗或有不稳定型心绞痛疑有主动脉瘤气管重度狭窄支气管肺泡灌洗术第9页分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF保留和转运BALF在肺部感染中作用BALF细胞学分析在ILD诊疗中作用BALF细胞分类结果解读支气管肺泡灌洗术第10页

术前准备器械准备支气管镜、冷光源、吸引器、活检钳、细胞刷、针吸活检针等、并检验各器械功效，保持正常功效状态。药品准备利多卡因、麻黄素、生理盐水、抢救药品和设备支气管肺泡灌洗术第11页

患者准备做好术前检验：胸片、心电图、肺功效、出凝血时间、肝炎梅毒等，必要时拍CT片以确定病变部位。患者说明检验目标，操作过程及相关配合注意事项，以消除其担心情绪，取得合作，签同意书。术前禁水禁食4小时，精神担心者镇静，咳嗽猛烈者可肌注哌替定。支气管肺泡灌洗术第12页灌洗部位选择：对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶或左肺舌段，不足肺病变则在对应支气管肺段进行BAL。患者体位：多项选择取仰卧位，病情需要者亦可选取半卧位或坐位。支气管肺泡灌洗术第13页美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中临床应用提议1：对于未确诊ILD患者，在接收BAL操作前需要经过HRCT来决定BAL详细部位，而并非在常规部位（右中叶或左舌叶）进行灌洗；提议提供这类患者接收BAL操作前6周内HRCT资料。

AmJRespirCritCareMed，185（9）：1004支气管肺泡灌洗术第14页操作步骤在要灌洗肺段经活检孔经过一细硅胶管注入利多卡因1～2ml，做灌洗肺段局部麻醉；将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，再经活检孔经过硅胶管注入室温生理盐水：总量100～300ml，均分为3～5次序贯灌入；每次灌入一份生理盐水后，以低于-100mmHg(lmmHg=0.133kPa)负压吸引获取BALF（在回吸收过程中负压以调整到在吸引时支气管腔不塌陷为宜）；每次回吸收量应不低于灌入量5%（回收率以≥30%为宜）。支气管肺泡灌洗术第15页支气管肺泡灌洗术第16页分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF保留和转运BALF在肺部感染中作用BALF细胞学分析在ILD诊疗中作用BALF细胞分类结果解读支气管肺泡灌洗术第17页BALF保留和转运器皿应能预防细胞贴壁现象发生，如镀硅酮玻璃器皿、聚丙烯器皿或可用来悬浮组织塑料器皿若BALF处理和分析试验室就在支气管镜操作间附近，则能够常温运输。若标本需要在30～60min后才能处理，则提议需要4℃保留。若>1h才能处理标本，提议把BALF离心后悬浮于营养液中并在4℃环境中运输。支气管肺泡灌洗术第18页BALF保留和转运不提议将标本保留24h后再应用于检测、分析不可将BALF保留于干冰中转运支气管肺泡灌洗术第19页分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF保留和转运BALF在肺部感染中作用BALF细胞学分析在ILD诊疗中作用BALF细胞分类结果解读支气管肺泡灌洗术第20页BAL足以建立诊疗疾病不需要活检

（高敏感性+高特异性）

a.卡氏肺孢子菌肺炎

b.隐球菌肺炎

c.军团菌、分枝杆菌BAL多数时候不含有诊疗价值需要活检（低敏感性±低特异性）

a.白色念珠菌

b.曲霉

支气管肺泡灌洗术第21页分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF保留和转运BALF在肺部感染中作用BALF细胞学分析在ILD诊疗中作用BALF细胞分类结果解读支气管肺泡灌洗术第22页美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中临床应用提议2：疑诊ILD患者接收BAL后，提议对其BALF进行细胞分类检验，包含淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞和肥大细胞计数；剩下标本还可依据临床情况进行微生物学和（或）找瘤细胞等检测。

AmJRespirCritCareMed，185（9）：1004支气管肺泡灌洗术第23页BALF细胞学分析在评价间质性肺疾病(ILD)中临床应用（图1）注：a假如常规胸部影像学检验和临床表现足以诊疗某种ILD（如结节病），则高分辨率CT(HRCT)并非必要。若临床表现符合，则HRCT足以诊疗结节病、普通型间质性肺炎、肺朗格罕细

胞组织细胞增多症；b依据临床表现须除外感染和恶性疾病支气管肺泡灌洗术第24页BALF细胞学分析在评价急性起病1LD中应用流程（图2）注：aHRCT并非必需，必需除外感染支气管肺泡灌洗术第25页分类适应症禁忌症术前准备操作步骤BALF保留和转运BALF细胞学分析在ILD诊疗中作用BALF细胞分类结果解读支气管肺泡灌洗术第26页健康对照者BALF中以肺泡巨噬细胞为主（图3）；BALF中淋巴细胞为主型(图4)；BALF中性粒细胞为主型，伴胞内细菌（图5，箭头）；BALF嗜酸粒细胞为主型（图6）；不合格BALF标本，图中显示有鳞状上皮细胞和退化柱状上皮细胞（图7，箭头）；BALF中肺泡巨噬细胞和退化白细胞（图8，箭头）；含铁血黄素巨噬细胞(弥漫性肺泡出血，图9)；无定形物，主要为非细胞成份碎片（肺泡蛋白沉积症，图10）支气管肺泡灌洗术第27页健康非吸烟者BALF细胞组成参考值范围巨噬细胞>85%，淋巴细胞10%～15%，中性粒细胞≤3%，嗜酸粒细胞≤1%，鳞状上皮细胞或纤毛柱状上皮细胞均≤5%支气管肺泡灌洗术第28页ILD淋巴细胞增多型:淋巴细胞>15%中性粒细胞增多型:中性粒细胞>3%嗜酸粒细胞增多型:嗜酸粒细胞>1%肥大细胞增多型:肥大细胞>0.5%巨噬细胞为主，其它细胞分类正常或轻度异常支气管肺泡灌洗术第29页淋巴细胞增多型≥25%，则提醒肉芽肿性肺病（结节病和过敏性肺泡炎）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、慢性铍尘肺、药品反应、淋巴细胞性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎、淋巴瘤>50%，则高度提醒过敏性肺炎（HP）或富细胞型NSIP支气管肺泡灌洗术第30页中性粒细胞增多型中性粒细胞计数≥50%强烈提醒急性肺损伤、吸入性肺炎或化脓性感染。支气管肺泡灌洗术第31页嗜酸粒细胞增多型嗜酸粒细胞计数≥25%，若临床表现符合则可诊疗嗜酸性肺病。支气管肺泡灌洗术第32页巨噬细胞增多含有吸烟相关物质巨噬细胞为主：DIP、RBILD、肺朗格罕细胞组织细胞增多症含铁血黄素巨噬细胞为主:肺含铁血黄素从容症或弥漫性肺泡损伤支气管肺泡灌洗术第33页ILD疾病临床表现HRCT通常表现BALF通常表现支持诊疗BALF发觉IPF逐步加重呼吸困难老年人弥漫性外周网格影蜂窝样改变牵张性支气管扩张↑AM,↑Neu,±↑Eos没有显著淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增多NSIP亚急性起病呼吸困难磨玻璃影或实变影主要累及双下肺↑AM,↑Lym，↑Neu经典BALF表现除外感染、出血、肿瘤AIP急性起病呼吸困难胸片示弥漫实变影弥漫、双侧磨玻璃影伴散在实变影↑↑NeuNeu为主除外感染和出血DIP/RBILD吸烟史含糊不清小叶衷心性结节磨玻璃影支气管壁增厚↑↑AM（富含色素）经典BALF表现除外感染、出血、肿瘤COP亚急性起病咳嗽低热、气短、疲劳不均匀，非叶段分布实变，常单侧、外周分布(类似EP)↑AM，Lym,，Neu±↑Lym经典BALF表现除外感染、出血、肿瘤嗜酸性肺炎（EP）

X线胸片弥漫侵润影对激素反应敏感双侧外周、胸膜下实变影↑↑Eos

Eos%≥25%结节病双肺门淋巴结肿大体检正常常有葡萄膜炎或结节红斑肺门纵隔淋巴结肿大上、中肺沿支气管血管分布结节↑↑Lym±↑EosLym增多并有经典临床、影像学表现CD4/CD8≥3.5则提升特异性过敏性肺炎(HP)急慢性病程，有暴露史急性：双侧磨玻璃影或含糊结节慢性：网格状纤维化、蜂窝样改变和牵张性支气管扩张磨玻璃影↑↑Lym，↑Neu泡沫状AM±肥大细胞，±浆细胞显著Lym增多,CD4/CD8倒置可解释级别暴露史除外感染、出血、肿瘤弥漫性肺泡出血（DAH）结缔组织疾病急性呼吸困难低氧血症散在或弥漫磨玻璃影常分布在受累血管支配肺区含铁血黄素细胞游离红细胞随BALF批次增高RBC含量除外感染、肿瘤

药品性肺炎用药史表现为各种ILD模式各种多样↑Lym、Neu、Eos±肥大细胞除外感染、出血、肿瘤

肺泡蛋白沉积症（PAP）亚急性起病呼吸困难肺泡填充表现浑浊BALF，外观呈牛奶或浅褐色无需离心即有颗粒沉积PAS阳性无定型物除外感染、出血、肿瘤支气管肺泡灌洗术第34页美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中临床应用提议3：对于疑诊ILD患者进行BALF细胞学分析时，不提议常规进行淋巴细胞亚群分析。

AmJRespirCritCareMed，185（9）：1004支气管肺泡灌洗术第35页美国胸科学会临床实践指南：支气管