抗生素的合理应用专题知识讲座专家讲座

抗生素临床合理应用主讲：陈长艳毕节地域卫生学校抗生素的合理应用专题知识讲座第1页一、我国抗生素使用情况医学界流行一句话说“在美国买枪很轻易，但买抗生素却极难”。然而，我国情况则完全不一样。据了解，即使经过多方努力，不过我国医院抗菌药品使用率在年依然高达74%，门诊处方抗菌药品使用率也在21%以上。其频率和强度都高于欧美国家20%～50%。一些医生和患者甚至将抗生素视为万能药，感觉不舒适就服用一点。抗生素的合理应用专题知识讲座第2页从全国医院调查来看，我们住院患者中间，大约有80%左右住院患者都在接收抗菌药品治疗。但实际上我们知道，因为我们现在医疗条件改进，疾病组成已经发生了巨大改变，在我们周围人群疾病组成中间，第一位是肿瘤或是心血管疾病，而真正感染性疾病已经退居到可能5位、6位甚至10位以后，不过治疗感染性疾病抗菌药品使用患者却占到了80%，这就说明中间有极大一部分患者是处于不应该去使用但还在使用状态。抗生素的合理应用专题知识讲座第3页二、我国抗生素滥用现实状况1.感冒发烧惯用抗生素2.利益驱使，因为抗菌药品高使用率，致使在药品销售步骤中间存在很多不合理销售方式。3.抗生素自由购置，患者药品使用常识欠缺。4.医疗处方中抗生素最常见5.家庭中常备抗生素抗生素的合理应用专题知识讲座第4页

临床医生反抗生素基本知识缺乏

病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人常在无抗生素指征情况下要求应用抗生素

医院不重视合理用药生产厂家及广告负面影响

经济利益驱使滥用抗生素原因Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第5页滥用抗生素危害

菌群失调者增加

耐药率普遍上升治疗失败者增多

用药花费增加药品资源浪费Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第6页

何谓“不合理”？有适应征但选药不妥，如选取与药敏结果提供信息相矛盾即为不合理；凭个人不足经验用药，忽略公认经验性治疗标准（通常经验性选取其敏感率多宜在75%以上者），亦为不合理；盲目选取广谱抗菌药品，亦为不合理；不按药品本身特点选药（在感染局部，该药不能到达有效浓度），亦为不合理；Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第7页每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不妥，均为不合理；从不借助病原学方法帮助诊疗、评价疗效，亦认为不合理；忽略不良反应，亦属于不合理。何谓“不合理”？Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第8页三、合理使用抗生素定义世界卫生组织给出定义包含以下四个方面内容：（1）明确适应证（2）适当给药方法和路径（3）低廉价格（4）药品安全使用抗生素的合理应用专题知识讲座第9页没有一个患者愿意一天用3次药以上；

没有一个患者愿意进行5天以上连续治疗；

没有一个患者愿意用使他们感到病情加重药品；

没有一个患者愿意为一昂贵处方付钱。抗生素的合理应用专题知识讲座第10页合理使用抗生素四条标准（WHO，）

费用合理

用药方案能产生最正确临床疗效

尽可能降低或防止不良反应

把耐药性形成可能性降到最低抗生素的合理应用专题知识讲座第11页四、怎样合理使用抗生素世界卫生组织（WHO）从以下12个方面给我们推荐了促进药品合理使用标准：1、建立含有一定授权多学科合理用药协调实体；2、制订临床指南；3、制订基于治疗用药基本药品目录；

4、不一样层次药品治疗委员会；5、监督、审查与反馈机制；

6、药品信息客观公正地获取；抗生素的合理应用专题知识讲座第12页7、在大学设置药品治疗学课程；8、强制性医学继续教育；

9、公众用药教育宣传；10、消除用药与经济利益直接关系；

11、适当与强制性法规；12、足够政府预算以确保药品与医疗服务提供。四、怎样合理使用抗生素抗生素的合理应用专题知识讲座第13页合理应用抗生素确保原因

科学认识感染性疾病

正确选择抗生素药品正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药品合理进行预防用药Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第14页正确选择抗生素药品经验性治疗病原学治疗Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第15页正确选择抗生素药品经验性治疗：院内或院外感染，最可能致病菌当地域及所在医院细菌耐药性动态所选抗菌药品是否对可能致病菌有效抗菌药品药动学/药效学基本知识如半减期、抵达病灶浓度是否已用过抗菌药品，无效原因是否存在免疫功效低下有没有肝、肾功效减退Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第16页正确选择抗生素药品病原学治疗

——送检标本：粪便 感染性腹泻尿液 尿路感染脑脊液颅内感染血液菌血症骨髓液菌血症脓汁体表化脓性感染及手术过程中获得相关化脓性感染标本引流液、灌洗液相关部位感染留置体内血管相关部位感染导管等Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第17页正确选择抗生素药品药敏试验结果解释:敏感：使用常规剂量后，其平均血药浓度已超出MIC5倍以上中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于MIC耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需MICDep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第18页正确选择抗生素药品各种药品均敏感怎么选药？尽可能选抗菌谱窄

尽可能选取感染局部浓度高可选杀菌剂，也可选抑菌剂

尽可能选治疗方案易于执行尽可能选取不良反应少

尽可能选取有利于遏制耐药性产生尽可能选价格合理

尽可能选药品供给充分Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第19页正确选择抗生素药品广谱抗菌药品应用标准：对重症感染病人，在完成相关标本采集之后，马上启用某种广谱抗菌药品，希望能覆盖可能主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程度地提升疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检验结果汇报，应调整改疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提升疗效。不宜连续应用广谱抗菌药品Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第20页正确选择抗生素药品哌拉西林-他唑巴坦适应证：敏感革兰阴性杆菌（产ß-内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症需氧菌与厌氧菌混合感染Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第21页正确选择抗生素药品大环内酯类适应症：首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第22页正确选择抗生素药品万古霉素适应症：为治疗耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染与肠球菌感染最终一张王牌。不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第23页正确选择治疗方案药动学与药效学给药路径配伍禁忌Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第24页时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应细菌数量死亡率症状和体征识别抗菌药品在体内作用主要决定于药代动力学和MIC.时间浓度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;.药动学药效学起效剂量抗菌药品在体内起效过程溶解吸收分布代谢排泄Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第25页抗菌药品合理应用药效学考虑药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型)T>MIC:血浆浓度高于细菌MIC值时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第26页投药间隔、药品副作用与血药浓度氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日1次应用与分成2～3次应用相比，前者药效不变或更加好，而其肾毒性与毒性反而降低。喹诺酮类药品，因其毒性与血药浓度相关，普通不提议每日应用1次。半衰期很长药品，如左氧氟沙星每日应用1次也有很好疗效。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第27页正确选择治疗方案药动学与药效学给药路径配伍禁忌Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第28页给药路径选择适当给药路径，是关系到治疗效果主要办法之一。标准：口服可吸收抗菌药品只要病情允许病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就无须静脉滴注或推注。但对于严重感染，仍宜静脉给药！任一路径投药后，血药浓度多在0.5~4h抵达高峰，并快速分布至全身大多数组织与器官。当然各部位药品浓度不一，高者相当于血药浓度50~100%，低者约为25~50%。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第29页给药路径给药路径必须结合患者病情综合考虑：口服或肌注，适合用于轻、中度感染而严重感染则常需静脉给药Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第30页给药路径静脉用药：稀释倍数是多少？可配伍液体是什么？最高浓度是多少？静注？静滴？最正确给药速度是多少？有没有其它注意事项？液体配好后可放置多长时间？Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第31页给药路径抗生素稀释要求：只能用生理盐水（pH4.7～7.0）稀释者氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）不能用生理盐水稀释者红霉素注射剂（盐析效应产生沉淀）两性霉素B（产生沉淀）阿莫西林（溶解后放置致敏物质增多）青霉素G如在30℃放置24h，其效价下降56%，而青霉烯酸增加200倍。静滴时最好用生理

Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第32页给药路径阿莫西林（溶解后放置致敏物质增多）青霉素G如在30℃放置24h，其效价下降56%，而青霉烯酸增加200倍。静滴时最好用生理稀释（青霉素在pH5.0～7.5比较稳定，5%葡萄糖注射pH为3.5～5.5）Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第33页给药路径静脉输液时最高浓度：

1mg/ml—庆大霉素

2mg/ml—环丙沙星

5mg/ml—阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳酸红霉素、万古霉素

20mg/ml—氨曲南、阿莫西林、氨苄西林

40mg/ml—头孢他啶

60mg/ml—青霉素Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第34页正确选择治疗方案药代学与药效学给药路径配伍禁忌Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第35页配伍禁忌联适用药目标：增加抗菌谱覆盖范围，用于混合感染希望产生协同或相加作用，以提升疗效，用于控制严重感染希望降低耐药菌株产生降低抗菌药品不良反应（经过降低单个抗生素剂量）Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第36页配伍禁忌联适用药适应症：病因未明严重感染单一抗菌药品不能控制严重感染单一抗菌药品不能有效控制混合感染较长久用药细菌有产生耐药可能者联适用药使毒性较大药品剂量得以降低Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第37页配伍禁忌联适用药不妥可造成结果：增加不良反应；可产生拮抗作用；可能影响药品吸收；影响抗菌活性及生物利用度；增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真菌，并可能发生二重感染。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第38页配伍禁忌

克林霉素或氯霉素+红霉素（两药作用靶位相同，均为核糖体50S亚单位）快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用应尽可能防止，前者如大环内酯类，后者如ß-内酰胺类利福平与甲氧苄啶（TMP）适用，使前者去除明显增加和半衰期缩短哌拉西林与头孢西丁并用，对铜绿假单胞菌等可能出现拮抗作用。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第39页配伍禁忌

ß-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）与氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素），假如于同一容器内静滴，前二药与后二药可造成相互失活。

青霉素类、头孢菌素类液体中、如加入红霉素、四环素、两性霉素B、血管活性药（间羟胺、去甲肾上腺素）、苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异丙嗪、维生素B、C时将出现混浊。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第40页配伍禁忌青霉素类与能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝素、谷氨酸、精氨酸配伍会造成：抗菌素失活出现变色、混浊Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第41页配伍禁忌

同类同代药品联合，如两个三代头孢菌素，两个氟喹诺酮类药品联合应用，均为不合理用药；一样抗菌谱两药联用，如针对厌氧菌感染，同时用亚胺培南-西司他汀加甲硝唑；再如三代头孢与四代头孢并用，经常是不合理用药。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第42页合理应用抗生素确保原因科学认识感染性疾病正确选择抗生素药品正确选择治疗方案

及时调整、停用抗生素药品合理进行预防用药Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第43页及时调整、停用抗生素药品对急性感染，如用药48-72h临床疗效不显著，应考虑换药。对多数感染而言，抗菌药品应用至体温正常、症状消退后3-4d方可停用。对败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依疗效决定何时停药或换药。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第44页及时调整、停用抗生素药品

在未完成疗程前换药与停用，往往是治疗失败或病情改变，或出现不良反应，应在病程统计中说明；如在完成疗程后停用，大多是到达预期目标，应结合病情恢复情况（包含细菌去除情况），在病程中总结治疗体会。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第45页合理应用抗生素确保原因科学认识感染性疾病正确选择抗生素药品正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药品

合理进行预防用药Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第46页合理进行预防用药不需要预防用药情况：

多数病毒性感染昏迷病人

休克病人心力衰竭病人

肾病综合征病人急性出血病人

各种清洁手术病人Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第47页其它不合理应用抗生素情况用药不考虑药价与病人承受能力；盲目追求进口药；亲睐注射用药；受经济刺激用药。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第48页抗生素应用特殊概念问题序贯疗法降阶梯治疗Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第49页抗生素序贯疗法

是指必须静脉应用抗生素感染病人，经静脉路径给药使病情显著改进后，即转换为口服给药一个给药程序。主要是β－内酰胺类及氟喹诺酮类（非抗生素类药品）。在病情严重早期、静脉给药主要目标是使感染部位快速到达有效药品浓度，尽快控制病情，然后给予口服同种或最少是抗菌谱相同同类口服制剂完成治疗。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第50页抗生素序贯疗法氟喹诺酮口服制剂种类多，生物利用度高，体内分布容积大，半衰期较长，抗菌谱广，MBC约为2倍MIC，这些优点决定了其作为序贯疗法惯用药品。左氟沙星和司帕沙星对G＋菌抗菌活性增强，对支原体、衣原体活性高，愈加适宜于CAP序贯治疗。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第51页抗生素序贯疗法序贯疗法主要用于CAP治疗，静脉用药多为2～3天，普通不超出5天；序贯疗法与全程静脉用药，二者在临床有效率及细菌去除率方面无显著差异Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第52页序贯疗法优点显著降低治疗费用；降低住院天数；降低静脉注射痛苦；降低静脉注射并发症。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第53页降阶梯治疗以下情况不宜“逐层升级”用药：严重感染；全身情况差；年纪大；各种合并症。宜选取疗效必定药品：泰能（亚胺硫霉素-西拉司丁钠）万古霉素Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第54页特殊情况下抗生素选择1.肝功效减退时抗菌药品应用2.肾功效减退时抗菌药品应用3.抗菌药品在老年人应用4.抗菌药品在孕妇应用5.抗菌药品在免疫功效受损者应用Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第55页肝功效减退时抗菌药品应用药品主要由肝脏去除，肝功效减退时去除显著降低，但无显著毒性反应发生，故肝病患者仍可应用，但需慎重，必要时减量给药，如林可霉素、克林霉素等。主要经肝或有相当量药品经肝去除，肝功效减退时药品去除或代谢物形成降低，造成毒性反应发生，这类药品在肝病时宜防止应用，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑等。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第56页肝功效减退时抗菌药品应用药品经肝、肾两路径去除，肝功效减退时血药浓度升高，如同时有肾功效损害时则血药浓度升高尤为显著。严重肝病时需减量使用。如哌拉西林、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等。药品主要由肾脏排泄，肝功效减退时无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶等。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第57页肾功效减退时抗菌药品应用维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄药品大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头孢菌素部分品种肾肝均为主要去除路径者亦属这类剂量需适当调整者：无显著肾毒性或仅轻度肾毒性，但因为排泄路径主要为肾脏，肾功效减退时药品可在体内显著积聚，血半衰期显著延长，所以需适当减量，主要包含青霉素和头孢菌素中大多数品种。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第58页肾功效减退时抗菌药品应用剂量必须降低者：有显著肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等。肾功效减退时不宜应用者：包含四环素类(多西环素除外)、呋喃类等。Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理应用专题知识讲座第59页抗菌药品在老年人应用尽可