糖尿病基础知识培训

糖尿病

（DiabetesMellitus,DM）糖尿病基础知识培训第1页概念遗传及环境原因共同作用代谢异常综合征以慢性连续高血糖为主要共同特征伴脂肪、蛋白质代谢紊乱伴急、慢性并发症饮食控制，降糖药品治疗，病情可控制有绝对或相正确胰岛素缺乏糖尿病基础知识培训第2页流行病学患病率急剧增加1980年：0.61%1994年：2.51%1996年：3.21%1997年：1.35亿DM/world2025年：3亿DM/world以2型糖尿病为主有大量糖耐量异常者发病年纪年轻化增加率尤其高地域是从穷到富发展中国家糖尿病基础知识培训第3页病因和发病机理遗传原因：组织相容性抗原(HLA)常染色体多基因疾病环境原因：病毒感染、化学物质饮食原因、肥胖、IR本身免疫反应：ICA（ICCA，ICSA）、 IAA、GADA、IA2、IA-2β胰岛B细胞破坏，胰岛B细胞功效缺点，胰岛素分泌绝对或相对缺乏，胰岛素抵抗，高血糖为主要特征代谢紊乱及急慢性并发症糖尿病基础知识培训第4页病因和发病机理胰岛素抵抗（InsulinResistance，IR）葡萄糖毒性（GlucoseToxicity）糖尿病基础知识培训第5页分型

1997年ADA/1999年WHO分型标准Type1DM胰岛B细胞破坏造成Ins绝对缺乏本身免疫性急发缓发特发性Type2DMIRand/orIns分泌不足特异型DM（继发性DM）GDM

糖尿病基础知识培训第6页分型

特异型DM

单基因缺点MODY120号染色体肝细胞核转录因子（HNF）-4MODY27号染色体GK基因MODY312号染色体HNF-1MODY4Ins开启子基因-1(IPF-1)tRNALeu(UUR)基因突变DMIns作用基因异常少见继发性DM

糖尿病基础知识培训第7页临床表现糖尿病自然病程无症状期经典症状（代谢紊乱症群）并发症或伴随症表现糖尿病基础知识培训第8页2型糖尿病自然病程AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖糖尿病诊疗未控制高血糖

050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相对功效(%)胰岛素抵抗胰岛素水平50100150200250300350空腹血糖餐后血糖微血管并发症大血管并发症糖尿病基础知识培训第9页代谢紊乱症群血糖↑尿糖↑渗透性利尿

多尿Glu不能利用能量缺乏口渴蛋白、脂肪消耗↑易饥、多食

多饮乏力、体重↓

糖尿病基础知识培训第10页急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷乳酸性酸中毒糖尿病基础知识培训第11页慢性并发症大血管并发症

CHD，脑血管疾病，周围血管疾病微血管并发症（微血管病变）

肾病，视网膜病变，神经病变皮肤病变

水疱病，皮肤病，脂性渐进性坏死糖尿病基础知识培训第12页大血管并发症代谢综合征（Metabolicsyndrome）大血管并发症危险原因IR致AS机制受累部位糖尿病足（缺血，神经病变，感染）糖尿病基础知识培训第13页微血管并发症特征性改变微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚发病机制蛋白质非酶促糖基化山梨醇代谢旁路增强蛋白激酶C激活组织缺血缺氧、氧化应激反应微血管病变发生、发展糖尿病基础知识培训第14页糖尿病肾病（肾小球硬化症）Diabeticnephropathy（Glomerulosclerosis）T1DM首位死因，T2DM二位死因病理结节性肾小球硬化高度特异性弥漫性肾小球硬化最常见 对肾功影响最大 特异性低渗出性病变也见于慢性肾小球肾炎 特异性差

糖尿病基础知识培训第15页DN分期

1期肾脏增大和超滤状态GFR增30~40%，肾结构正常，可逆2期（早期肾病）肾小球Cap基底膜增厚运动后（间断）微量Alb尿，可逆3期（亚临床肾病）连续微量Alb尿，常规尿蛋白（-）GFR正常血压略升高但未达高血压水平4期（临床肾病）常规尿蛋白（+）肾病综合征表现，GFR开始下降，肾功效逐步减退5期（终末期肾病）尿毒症表现微量Alb尿：AER20~200ug/minorUAlb30~300mg/24h糖尿病基础知识培训第16页糖尿病视网膜病变（微血管病变）

分型非增殖型（单纯性或背景性）

微血管瘤、出血软性渗出、硬性渗出视力减退增殖型新生血管形成玻璃体出血、网脱、失明诊疗DN间接证据其它眼病糖尿病基础知识培训第17页神经病变

周围神经病变（peripheralpolyneuropathy）对称，下肢比上肢重感觉减退神经传导速度减慢颅神经病变：动眼神经和外展神经最常受累自主（植物）神经病变较常见且出现较早泌汗异常胃排空延迟膀胱排空不良糖尿病基础知识培训第18页合并症（伴发症）感染泌尿、呼吸、消化系统感染皮肤化脓性感染真菌感染结核糖尿病基础知识培训第19页实验室检查尿Glu(+)Ket(+)Pro(+)WBC24hUGlu血糖空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)（3.9~5.6mmol/L,70~100mg/dl）餐后2小时≥11.1mmol/L(200mg/dl)75gOGTTHbA1c（4~6%）FRUC（1.5~2.4mmol/L）Ins5~20mU/L（30~60min,5~10倍升高）CP500pmol/L血脂糖尿病基础知识培训第20页诊断标准1997年ADA/1999年WHO诊疗标准DM

含有糖尿病症状空腹血糖≥7.0mmol/L

随机血糖≥11.1mmol/L75gOGTT，2h血糖≥11.1mmol/L

无糖尿病症状另一次空腹血糖≥7.0mmol/L

75gOGTT，1h血糖≥11.1mmol/L另一次75gOGTT，2h血糖≥11.1mmol/L糖尿病基础知识培训第21页糖耐量异常（IGT）

空腹血糖≥6.1mmol/L<7.0mmol/L

75gOGTT2h血糖≥7.8mmol/L<11.1mmol/L糖尿病基础知识培训第22页病因诊断Type1DMandType2DMSecondaryDMLADA（LatentAutoimmuneDiabetesinAdults）糖尿病基础知识培训第23页Type1DMandType2DM临床特点1型糖尿病2型糖尿病起病年纪<30岁>40岁体型消瘦肥胖起病方式较急迟缓酮症倾向常见相对少见慢性并发症发病多年才出现发病时多已合并InsandCP低下正常或较低ICA,IAA,GADA(+)(-)Ins治疗必须特殊时需要

糖尿病基础知识培训第24页治疗治疗目标（目标）DM教育和自我监测血糖

饮食疗法运动疗法口服降糖药胰岛素治疗胰岛或胰腺移植、胰岛素基因治疗慢性并发症治疗糖尿病基础知识培训第25页饮食疗法原理：限制食量标准：必须控制总能量，尤其是糖必须补充三大营养素最小需要量预防动脉硬化、肥胖膳食补充植物、蔬菜方法：依据劳动强度计算总热量食物分配：蛋白质15%脂肪30%碳水化合物50-60%糖尿病基础知识培训第26页

油脂类25g（0.5两）

奶类及奶制品100g(2两)豆类及豆制品50g(1两)

畜禽肉类50～100g(1～2两)鱼虾类50g(1两)蛋类25～50g(0.5～1两)蔬菜类400～500g(8两～1市斤)水果类100～200g(2～4两)谷类300～500g(6两～1市斤)糖尿病基础知识培训第27页运动疗法原理增加肌肉对葡萄糖利用增加肌肉对胰岛素敏感性适应证2型糖尿病较肥胖者无酮症，无严重心、脑、肾等病变者糖尿病基础知识培训第28页口服降糖药磺脲类（SU）双胍类葡萄糖苷酶抑制剞剂噻唑烷二酮类苯甲酸衍生物

糖尿病基础知识培训第29页磺脲类（SU）作用机理刺激胰岛细胞释放Ins改进靶组织细胞Ins受体和受体后缺点

适应证

Type2DM饮食、运动不能良好控制血糖如已用Ins效果不好(20~30U/以下)，可适用SU肥胖T2DM双胍类治疗不满意或不耐受胃肠反应胰岛素不敏感者SU继发失效适用胰岛素

禁忌证

Type1DMType2DM合并DKA、DNKHC严重感染、拟行大手术、肝肾功效不全、妊娠哺乳者

糖尿病基础知识培训第30页磺脲类（SU）种类及使用方法第一代：甲苯磺丁脲（D860）第二代：格列苯脲（优降糖）2.5~5mgbid格列吡嗪（美吡达、灭糖尿、迪沙片） 5~10mgtid（瑞易宁5~15mgqd）格列喹酮（糖适平）30~60mgtid格列波脲（克糖利）25mgtid格列齐特（达美康）80~160mgbid第三代：格列美脲（亚莫利）0.5~1.0mgqd

糖尿病基础知识培训第31页磺脲类（SU）

副作用低血糖症胃肠道反应肝功受损粒细胞降低、缺乏皮疹致畸作用糖尿病基础知识培训第32页双胍类作用机理：降低肝糖异生及肝糖输出促进肌肉组织对葡萄糖利用抑制及延缓Glu在胃肠吸收增加纤溶抑制PAI-1，调整血脂种类及使用方法：苯乙双胍（降糖灵）二甲双胍（君力达、迪化糖锭、格华止）0.25~0.5tid850mgBid适应证：肥胖Type2DMSU效果不佳适用双胍血糖波动大Type1DM禁忌证：同SU类

糖尿病基础知识培训第33页双胍类副作用：胃肠道反应乳酸性酸中毒偶有过敏糖尿病基础知识培训第34页-糖苷酶抑制剂作用机理：竞争性抑制-糖苷酶，使多糖在肠道不能转化为单糖而被吸收种类及使用方法：阿卡波糖（拜唐萍）50~100mgtid伏格列波糖（倍欣）200gtid

适应证和禁忌证：

副作用：腹胀、腹泻胰岛素增敏剂罗格列酮（文迪雅）4mgqd吡格列酮（艾汀）15mgqd糖尿病基础知识培训第35页苯甲酸衍生物

胰岛素促泌剂作用机理：结合B细胞膜上36KD蛋白，关闭K通道，快速相胰岛素分泌

种类及使用方法：瑞格列奈那格列奈

餐前10~15minpo

适应证和禁忌证：

副作用：糖尿病基础知识培训第36页胰岛素治疗种类按作用快慢和连续时间分药名注射部位作用时间(h)开始最大连续速效（RI）iH1/2~12~46~8iv即刻1/22中效（NPH）iH28~1218~24长期有效（PZI）iH3~415~2024~36

糖尿病基础知识培训第37页种类

按种属起源分动物胰岛素（猪，牛）人胰岛素胰岛素类似物超短效胰岛素类似物优泌乐Humalog，Lispro诺和锐Arspart超长期有效胰岛素类似物来得时Lantus，诺和平Determ

按纯度分普通、单峰、单组分胰岛素糖尿病基础知识培训第38页适应证

Type1DMType2DM伴以下情况：

饮食控制，口服降糖药效果不好SU原发或继发失效

有严重急、慢性并发症(DKA、DNKHS、DR、DN等)严重感染，肝肾功不全等

各种应激状态，如外伤，手术，妊娠哺乳等显著消瘦合并需要糖皮质激素治疗疾病（SLE等）全胰腺切除引发继发性糖尿病GDM糖尿病基础知识培训第39页标准和使用方法

联合疗法OHA+睡前NPH常规Ins治疗NPHorPZIbidIh预混InsbidIh强化Ins治疗模拟生理Ins分泌A）超短效Ins类似物或速效Ins与NPHorPZI（超长期有效Ins类似物）联合应用屡次皮下注射B）Ins泵CSIIIns连续静脉输注糖尿病基础知识培训第40页

A.三餐前均用RI：适合用于非肥胖、餐后BG升高为主T2DM患者。Ins效应早早午午晚晚RI↓

RI↓RI↓RI↓RI↓RI↓糖尿病基础知识培训第41页B.早晚餐前均用NPH：适合于FBG↑ 病人。

Ins效应NPH↓NPH↓早早午午晚晚RI↓RI↓糖尿病基础知识培训第42页C.早晚餐前各注射一次R与N混合制剂：适合于B法早、晚餐后血糖升高者RI+NPH↓RI+NPH↓RI+NPH↓RI+NPH↓早午晚早午晚INS效应糖尿病基础知识培训第43页D.早餐前NPH+R，晚餐前R，睡前N：

对C法白天BG好、晨空腹血糖高者很有效RI+NPH↓RI↓NPH↓早午晚睡前RI+NPH↓RI↓NPH↓早午晚Ins效应糖尿病基础知识培训第44页E.三餐前注射RI、睡前注射NPH

或早午餐前注射RI、晚餐前注射RI+PZI：

本法疗效不比CSII差。

早午晚睡前早午晚RI↓

RI↓RI↓NPH↓RI↓RI↓RI↓NPH↓

RI↓RI↓RI↓RI↓RI+PZI↓RI+PZI↓Ins效应Ins效应糖尿病基础知识培训第45页F.早餐前注射RI+PZI，午晚餐前注射RI，疗法和疗效与E法相同。

RI+PZI↓RI↓

RI↓RI↓RI↓RI+PZI↓

早午晚早午晚Ins效应糖尿病基础知识培训第46页强化Ins治疗模拟生理Ins分泌Ins泵CSII糖尿病基础知识培训第47页标准和使用方法

依据血糖调整，3~5天调一次，每次调2~4u1型糖尿病0.5~0.8u/kg/day强化Ins治疗or常规Ins治疗2型糖尿病BG(mg/dl):Ins=10:1联合疗法or强化Ins治疗or常规Ins治疗

空腹高血糖夜间Ins作用不足DownphenomenonSomogyi现象

糖尿病基础知识培训第48页副作用

低血糖反应(治疗)过敏反应抗药性(Ins100~200u/d)轻度水肿（可自行缓解）晶体屈光不正，视物含糊脂肪营养不良糖尿病基础知识培训第49页低血糖反应

BG(mg/dl)

临床表现

60

副交感N（+）：饥饿、恶心、吐、心悸、窦速

<50大脑功效减退期：嗜睡、倦怠、头晕、记算力差40交感N（+）：BP、HR、上腹痛、面色苍白30昏迷前期：行为异常、意识不清、震颤20昏迷期：痉挛、昏迷

糖尿病基础知识培训第50页低血糖反应防治按时进餐不进餐不用药轻者少许进食重者50%GS40mlivst10~15min无好转50%GS40mlivst5~10%GS500mlivgtt不缓解脑水肿甘露醇、利尿、糖皮质激素不缓解脑细胞不可逆性损伤死亡糖尿病基础知识培训第51页血糖控制目标（以P976为准）良好（理想）临界（尚可）差

FBG(mmol/L)5~6≤8>8PBG(mmol/L)6~8≤10>10HbA1c(%)≤7≤8>8BMI(kg/m)M20~25≤27>27F19~24≤26>26

糖尿病基础知识培训第52页糖尿病酮症酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA)糖尿病基础知识培训第53页概念各种诱因作用下，降糖激素不足或缺乏、升糖激素升高造成DM代谢紊乱加重，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生酮体，血酮体升高，超出体内调整能力，血PH值和CO2CP降低，尿酮体阳性，出现酸中毒现象。糖尿病基础知识培训第54页诱因

Ins治疗中止或不适当减量饮食不妥感染胃肠功效紊乱各种应激状态：外伤、手术、分娩等T1DM也可无诱因，自发DKorDKA糖尿病基础知识培训第55页发病机理DM+诱因Ins↓升糖激素↑脂肪分解↑葡萄糖不能利用蛋白质分解↑

FFA↑高血糖糖异生↑

酮体↑酸中毒渗透性利尿

昏迷脱水低钠低钾糖尿病基础知识培训第56页临床表现前驱症状：糖尿病症状加重消化道症状为早期表现脱水是恒定表现酸中毒表现中枢神经系统表现糖尿病基础知识培训第57页试验室检验尿Glu(+~++++)Ket(+~++++)Pro(+)管型（+）血血糖≥16.7~33.3mmol/L(300~600mg/dl)血酮≥4.8mmol/L（50mg/dl）血钠<135mmol/L,血钾正常or高or降低血BUN、Cre偏高，血Hb、WBC升高