埃博拉出血热的流行病学诊疗及防控

（优选）埃博拉出血热的流行病学诊疗及防控目前一页\总数六十九页\编于五点概述埃博拉出血热(EbolaHemorrhagicFever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一种急性出血性传染病。WHO近期命名为埃博拉病毒病（Ebolavirusdisease，EVD）。人主要通过接触病人或感染动物的体液、分泌物和排泄物等而感染，临床表现主要为突起发热、出血和多脏器损害。埃博拉出血热病死率高，可达50%-90%。目前二页\总数六十九页\编于五点病毒性出血热是指一类由病毒引起的、以发热和出血为主要症状的疾病。多伴有休克发生，病死率高大多数病毒性出血热在20世纪30年代后确定和命名最早命名的病毒性出血热流行性出血热未以出血热命名的病毒性出血热利夫特谷热（RiftValleyFever，RVF）科萨努尔森林病（KyasanurForestDisease）拉沙热（LassaFever）黄热病（YellowFever,1648）3目前三页\总数六十九页\编于五点4病原学布尼亚病毒科（Bunyaviridae）肾综合征出血热/汉坦病毒肺综合征、克里米亚-刚果出血热（新疆出血热）、利夫特谷热黄病毒科（Flaviviridae）登革热/登革出血热、黄热病、鄂木斯克出血热、科萨努尔森林病丝状病毒科（Filoviridae）埃博拉出血热马尔堡出血热沙粒病毒科（Arenaviridae）拉沙热（LassaFever）阿根廷出血热（ArgentineHF，鸠宁病毒JuninVirus）玻利维亚出血热（BolivianHF，马秋波病毒MachupoVirus）委内瑞拉出血热（VenezuelanHF，关纳立特病毒GuanaritoVirus）巴西出血热（BrazilianHF，SabiaVirus）甲病毒科基孔肯雅热目前四页\总数六十九页\编于五点5病原学丝状病毒科有两种病毒埃博拉病毒(Ebolavirus)马尔堡病毒(Marburgvirus)1967年在法国马尔堡从非洲进口做实验的绿猴中分离到，发病31人，死亡7人，后在南非约翰内斯堡及肯尼亚也有散发病例。目前五页\总数六十九页\编于五点6病原学－结构长微丝状，直径100nm，长度300-1500nm，平均970nm多形性：长微丝状、卷曲状、U形、6形等表面：10nm突起，刷子样排列不分节段的负链RNA，19Kb，编码7种蛋白表面是糖蛋白三聚体目前六页\总数六十九页\编于五点7病原学埃博拉病毒有五个亚型扎伊尔亚型(Zaireebolavirus,EBOV)对人致病性最强，暴发苏丹亚型(Sudanebolavirus,SUDV)对人致病性其次，暴发本迪布焦(Bundibugyo)亚型(Bundibugyoebolavirus,BDBV)对人致病性更次，暴发科特迪瓦亚型(Côted'Ivoireebolavirus,TAFV)对黑猩猩致病性强，对人似较弱莱斯顿亚型(Restonebolavirus,RESTV)尚未见人感染有发病者（在西太区发现可感染人，无症状感染者，无死亡）不同年份分离的同一亚型差异小于1.6％，不同亚型差异达40％目前七页\总数六十九页\编于五点病原学埃博拉病毒理化特性对热有中度抵抗力，在室温及4℃存放1个月后，感染性无明显变化。60℃灭活病毒需要1小时。该病毒对紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感8目前八页\总数六十九页\编于五点丝状病毒的系统发生目前九页\总数六十九页\编于五点10埃博拉出血热主要流行概况首次发现1976，苏丹南部Nzara和扎伊尔（现民主刚果）北部Yambuku1976年6－11月，苏丹，384例发病，151人死亡(病死率53.17％)1976年9-10月，扎伊尔，318例发病，280人死亡(病死率88.05％)目前十页\总数六十九页\编于五点11埃博拉出血热主要流行概况1995，发生埃博拉出血热大规模暴发流行315人发病，250人死亡，病死率79.37％1月：出现首例病人6月24日：终止主要发生在金沙萨以东Kikwit市直径150～600公里范围内目前十一页\总数六十九页\编于五点12埃博拉出血热主要流行概况2000年9-2001年1月，乌干达北部Gulu地区Sudan亚型的最大规模暴发425人发病，224例死亡，病死率52.71％目前十二页\总数六十九页\编于五点埃博拉出血热主要流行概况2001年10月-2003年12月，加蓬，民主刚果Zaire亚型302人发病，254例死亡，病死率84.11％2001–2002，加蓬Ogooué-Ivindo省；民主刚果Cuvette-Ouest124人发病，97人死亡，病死率78.23%2002，加蓬Ogooué-Ivindo省；民主刚果Cuvette-Ouest11人发病，死亡10人，病死率90.91%2002–2003，民主刚果Cuvette-Ouest；加蓬Ogooué-Ivindo省143人发病，死亡128人，病死率89.51%13目前十三页\总数六十九页\编于五点14埃博拉出血热主要流行概况2007年11-12月，乌干达西部Bundibugyo区93人发病，22例死亡，病死率23.66%Bundibugyo亚型1988，英国PortonDown，1人（康复，实验室感染）1996年，俄罗斯，1人（死亡，实验室感染）2004，俄罗斯，1人（死亡，实验室感染）目前十四页\总数六十九页\编于五点15埃博拉出血热主要流行概况1989，Reston亚型发现在美国弗吉尼亚莱斯顿（Reston）检疫站从菲律宾进口的猕猴中，暴发埃博拉出血热，从病猴组织中分离到另一亚型的病毒。但此次无人间感染。1989-1996，在美国和意大利多次发现猴中的Reston亚型暴发调查发现与毗邻马尼拉的一个出口建筑物有关，但建筑物污染的方式不详多只猴死亡4人感染，但无临床表现2009年1-2月，菲律宾吕宋岛北部6人Reston亚型IgG阳性，无临床表现接触病猪目前十五页\总数六十九页\编于五点16美国、意大利和菲律宾1989-1996Reston暴发Siena1990-96Alice,Texas1989-90Reston,Virginia1989Philadelphia,Pensylvania美国意大利,1992菲律宾PalawanMindanaoMindoroLuzon1989-9019931996Macacafascicularis埃博拉出血热主要流行概况目前十六页\总数六十九页\编于五点17埃博拉出血热主要流行概况1994年11月，科特迪瓦亚型一位瑞士生态学家解剖一个疑似埃博拉出血热病死的黑猩猩后发病（多只黑猩猩发病），分离的病毒与上述扎伊尔和苏丹的病毒血清学与基因型不同1995年12月在同一地又发生一名利比亚人患病。但均恢复，无继发病例。目前十七页\总数六十九页\编于五点埃博拉出血热主要流行概况18目前十八页\总数六十九页\编于五点19埃博拉出血热主要流行概况常见非洲一定地区（加蓬、刚果、扎伊尔、乌干达、苏丹、科特迪瓦）特定人群（有与病人或其接触者的接触史），包括保健人员、医护人员及患者家属最多受感染呈暴发或散发11111目前十九页\总数六十九页\编于五点20流行病学特征传染源非人灵长类动物但多数暴发无法查出此病人从何处感染病人自然宿主不完全清楚狐蝠科的果蝠，尤其是锤头果蝠、富氏前肩头果蝠和小领果蝠，但其在自然界的循环方式尚不清楚目前二十页\总数六十九页\编于五点埃博拉出血热主要流行概况21目前二十一页\总数六十九页\编于五点22Ebola病毒在热带雨林中的可能传播方式Reservoir目前二十二页\总数六十九页\编于五点23传播途径直接接触患者皮肤、粘膜、体液（血液、唾液、呕吐物、尿、便等）、污染物人感染后产生高滴度病毒血症，病人血、尿、体液、呕吐物、排泄物及分泌物中均带病毒，各脏器均能查出病毒气溶胶传播？动物试验流行病学特征目前二十三页\总数六十九页\编于五点24流行病学特征传播形式家庭内感染护理葬礼院内感染治疗、护理不安全注射目前二十四页\总数六十九页\编于五点流行病学特征医院内传播是导致埃博拉出血热暴发流行的重要因素251976年6－11月苏丹南部首发西赤道省Nzara9月：Nzara附近的Maride的一所医院目前二十五页\总数六十九页\编于五点26261995年扎伊尔Kikwit埃博拉出血热病例的时间分布和卫生保健人员发病情况NumberofcasesBarriernursingbegins流行病学特征目前二十六页\总数六十九页\编于五点流行病学特征易感性人类对埃博拉病毒普遍易感发病主要集中在成年人，这和暴露或接触机会多有关不同性别间无发病差异目前尚未发现埃博拉出血热发病有明显的季节性27目前二十七页\总数六十九页\编于五点2828流行病学特征男性：通过接触森林中的动物而早期感染女性：看护病人而感染MalesFemales刚果和加蓬2001-2002年男性与女性患者发病情况0123456464748495051521234567891011weekAveragenumberofcasesperweekFemaleMale目前二十八页\总数六十九页\编于五点Ebola目前的疫情几内亚2014年3月23日通报WHO在其东南部的森林地区发生Ebola暴发（发病49例，29例死亡，病死率59%）目前二十九页\总数六十九页\编于五点Ebola目前的疫情GuineaLiberiaNigeriaSierraLeone目前三十页\总数六十九页\编于五点Ebola目前的疫情（截至8月4日）目前三十一页\总数六十九页\编于五点Ebola目前的疫情疫情特点疫情不仅发生在难以接近的农村地区，也出现在人口稠密的城市中传播快速？没有详尽的流行病学资料医护人员严重不足部分医疗设施甚至缺乏基本水电供应目前三十二页\总数六十九页\编于五点WHO不建议因西非地区埃博拉病毒疫情暴发而实施旅行限制或关闭边界感染埃博拉病毒的患者如果乘坐飞机，对其他乘客构成威胁不大埃博拉病毒只有出现严重症状时传播，病人可能会感觉自己不适于旅行利比里亚政府宣布将关闭全国所有学校，对部分社区实施检疫；非核心部分政府工作人员居家30天7月31日，美国CDC针对几内亚、塞拉利昂和利比里亚发出旅行警告，提示美国公民尽可能不要前往上述3国7月31日，我国卫生计生委发布《埃博拉出血热防控方案》目前三十三页\总数六十九页\编于五点高危人群出现疫情时，感染风险较高的人员为医务人员。与病人有密切接触的家庭成员或其他人。在葬礼过程中直接接触死者尸体的人员。在雨林地区接触了森林中死亡动物的人。目前尚未发现埃博拉出血热发病有明显的季节性。目前三十四页\总数六十九页\编于五点发病机制病毒进入机体后，可能在局部淋巴结首先感染单核细胞、巨噬细胞和其他单核吞噬系统（MPS）的细胞。当病毒释放到淋巴或血液中，可以引起肝脏、脾脏以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。感染的MPS细胞同时被激活，释放大量的细胞因子和趋化因子，包括肿瘤坏死因子。增加血管内皮细胞的通透性，诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子，以及组织破坏后血管壁胶原暴露，释放组织因子等，最终导致DIC。目前三十五页\总数六十九页\编于五点病理改变主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器出血，多器官可见到灶性坏死，以肝脏、淋巴组织最为严重。肝细胞点、灶样坏死是本病的等典型特点，可见小包涵体和凋亡小体。目前三十六页\总数六十九页\编于五点病例报告1976年11月5日，ProtonDown在转运感染了病毒的豚鼠肝脏标本时刺破了拇指。11-11：T37.4℃，主诉腹痛和恶心。入院后明显乏力、厌食、恶心、持续腹痛。T升高到38℃并有缓脉。实验室检测支持埃博拉病毒样病毒感染，当天晚上开始干扰素治疗，干扰素的剂量是300万U，Q12h，14天。11-12：早起体温正常，夜间体温再次升高到39℃，主诉纳差，食欲不振，无明显其他症状。此时在其外周血，电镜可直接观察到埃博拉样病毒。11-13：仍纳差，体检发现咽喉炎症，但无明显渗出。颈部和腋窝可触及小淋巴结，无压痛。肩处膀可见小的红色斑丘疹。并向前胸部扩散。目前三十七页\总数六十九页\编于五点病例报告11-13：输注450ml来自扎伊尔的恢复期血清。午后突然寒战，T体温陡然升高到40℃，伴有恶心呕吐。出现意识障碍开始朦胧，在接下来的24小时内意识内容和记忆出现恶化。11-14：病情至极期，重度乏力。持续水样便伴有持续呕吐，皮疹逐渐蔓延至全身并开始融合。无皮肤粘膜出血。予胃复安和止泻宁。补液纠正脱水。11-16：输注来自苏丹的330ml恢复期血清。同时补液纠正脱水。食欲渐恢复，体检发现鹅口疮，予两性霉素B。11-18：恶心、呕吐止。鹅口疮好转。11-19：皮疹开始消退，仅诉关节（手、腕、膝）有僵硬感。11-20：一般情况改善，T降至低热。11-22：T正常。2-8：发病后3个月复常。目前三十八页\总数六十九页\编于五点EBOLAHAEMORRHAGICFEVERINSUDAN,1976BulletinoftheWorldHealthOrganization目前三十九页\总数六十九页\编于五点EBOLAHAEMORRHAGICFEVERINSUDAN,1976BulletinoftheWorldHealthOrganization目前四十页\总数六十九页\编于五点TheJournalofInfectiousDiseases1999;179:(Suppl1):S1-7目前四十一页\总数六十九页\编于五点TheJournalofInfectiousDiseases1999;179:(Suppl1):S1-7目前四十二页\总数六十九页\编于五点TheJournalofInfectiousDiseases1999;179:(Suppl1):S1-7目前四十三页\总数六十九页\编于五点TheJournalofInfectiousDiseases1999;179:(Suppl1):S1-7thatpatientswhowerestillaliveonday14hada.75%chanceofsurvival目前四十四页\总数六十九页\编于五点JID2011:204(Suppl3)dKortepeteretal目前四十五页\总数六十九页\编于五点目前四十六页\总数六十九页\编于五点临床表现潜伏期2-21天，一般为5-12天。早期急性起病，高热、畏寒、极度乏力、头痛、肌痛、咽痛、结膜充血及相对缓脉。随后可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、粘液便或血便、皮疹等表现。目前四十七页\总数六十九页\编于五点临床表现极期神志改变，如嗜睡、谵妄等。不同程度的出血表现，包括鼻、口腔、结膜、胃肠道、阴道、皮肤出血或咯血、血尿等，可出现低血压、休克等。并发心肌炎、肺炎和其它多脏器受损。90%的死亡患者在发病后12天内死于出血、多脏器功能衰竭等。目前四十八页\总数六十九页\编于五点目前四十九页\总数六十九页\编于五点实验室检查一般检查血常规：早期白细胞减少，第7病日后上升，并出现异型淋巴细胞，血小板可减少。尿常规：早期可有蛋白尿。生化检查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。目前五十页\总数六十九页\编于五点实验室检查血清学检查特异性IgM抗体：可采用IgM捕捉ELISA法。特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光等方法。病原学检查病毒抗原：由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症，可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。核酸检测：采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。一般发病后一周内的患者血清中可检测到病毒核酸。病毒分离：采集发病一周内患者血清标本，用Vero细胞进行病毒分离。埃博拉病毒高度危险，病毒相关实验必须在BSL-4实验室进行。目前五十一页\总数六十九页\编于五点52实验室检测检测方法标本血清学中和试验（NT）血、唾液、尿血凝抑制试验（HI）补体结合试验（CF）ELISA-IgM、IgG病毒学PCR、抗原、病毒分离、电镜血、唾液、尿、器官组织学免疫组化肝、脾、皮肤组织目前五十二页\总数六十九页\编于五点诊断疑似病例具有上述流行病学史和临床表现。确诊病例疑似病例基础上具备诊断依据中实验室检查任一项检测阳性者。目前五十三页\总数六十九页\编于五点鉴别诊断早期症状不典型，诊断困难。要注重流行病学史。做埃博拉病毒病可能诊断前应当排除的其它疾病。病毒性出血热：马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等伤寒恶性疟疾其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等。目前五十四页\总数六十九页\编于五点治疗治疗原则（无特效治疗措施）对症和支持治疗注意水、电解质平衡，预防和控制出血。治疗肾、肝功能衰竭和出血、DIC等并发症。控制继发感染。目前五十五页\总数六十九页\编于五点治疗一般支持对症治疗隔离患者。卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证充分热量。病原学治疗抗病毒治疗尚无定论。补液治疗充分补液，维持水电解质和酸碱平衡，使用平衡盐液，维持有效血容量，加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，预防和治疗低血压休克。目前五十六页\总数六十九页\编于五点治疗保肝抗炎可应用甘草酸制剂。出血止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防DIC。肾功能衰竭及时血液透析等。控制感染及时发现继发感染，根据细菌培养和药敏结果应用抗生素。目前五十七页\总数六十九页\编于五点5858防控措施快速反应，尽最大努力和可能，最大限度地减少续发病例的发生和死亡，减少社会影响隔离控制传染源切断传播途径保护易感人群没有疫苗可以预防加强监测非洲已知疫区目前五十八页\总数六十九页\编于五点防控措施隔离控制传染源病例和接触者管理病例（疑似病例）采取严格的隔离措施就地隔离治疗负压转运病人死亡后，应尽量减少尸体的搬运和转运；尸体应消毒后用密封防漏物品包裹，及时焚烧或按相关规定处理；需作尸体解剖时，应按《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》执行消毒：污染的衣物、床上用品59目前五十九页\总数六十九页\编于五点防控措施密切接触者定义：指患者发病后，可能接触其血液、分泌物、排泄物等的人员，如陪护、救治、转运患者及尸体处理等人员对密切接触者进行追踪和医学观察医学观察期限为自最后一次暴露之日起21天医学观察期间一旦出现发热、乏力、咽痛等临床症状时，要立即进行隔离，并采集标本进行检测60目前六十页\总数六十九页\编于五点61埃博拉出血热应对密接者接触病死动物和病人尸体的人员;与病人或疑似病人共同居住的人员；与病人或疑似病人在同一工作场所（如办公室、车间、班组等）的人员；护送病人或疑似病人去医疗机构就诊或者探视过病人或疑似病人的，未采取有效保护措施的亲属、朋友、同事或司机；未采取有效保护措施，接触过病人或疑似病人的医护人员；其他已知与病人或疑似病人有密切接触的人员；曾在室内直接为病人或疑似病人在发病期间提供过服务的餐饮、娱乐等行业的服务员；由现场流调人员根据调查情况确定的其他密切接触者。如与病人或疑似病人接触期间，病人有高热、呕吐、腹泻等剧烈症状，不论时间长短，均应作为密切接触者目前六十一页\总数六十九页\编于五点防控措施切断传播途径由于原来疫情仅局限于非洲，很少人研究，很多问题不清楚精确的人-人传播途径并不清楚加强个人防护是防控埃博拉出血热的关键措施家庭成员医务人员实验室62目前六十二页\总数六十九页\编于五点目前六十三页\总数六十九页\编于五点防控措施医