基础餐时胰岛素方案治疗儿童1型糖尿病患者

基础-餐时胰岛素方案治疗儿童1型糖尿病患者

患者，男，6岁口渴、多饮、多尿、体重下降3月，发现血糖升高1月

入院前1月当地医院测血糖“Hi”，并诊断“糖尿病糖尿病酮症酸中毒”，酮症酸中毒纠正后予“诺和灵30R”早18U晚8U，空腹血糖波动在1.9mmol/L~13.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在4.0mmol/L~6.2mmol/L

既往史、个人史、家族史无特殊。病例基本信息.T:37.0℃P:104/minR:20/minBP:111/68mmHg

身高:117cm体重:23.9kgBMI：17.4

心、肺、腹无异常体征

体格检查实验室检查三大常规、肝肾功能、电解质、β羟丁酸、甲状腺功能均正常入院时随机血糖15.2mmol/LHbA1c9.2%空腹血糖6.9mmol/L空腹C肽47.1pmol/L

餐后2小时血糖4.2mmol/L餐后2小时C肽32.4pmol/LGAD-Ab阴性IA-2A阴性入院诊断1型糖尿病如何制定患者的治疗方案?中国儿童糖尿病患者不断增加FuJF,etal.WorldJPediatr.2013;9(2):127-34.患病率(1/10万)P=0.0078P<0.00011型糖尿病2型糖尿病中国儿童T1DM的血糖控制不容乐观CraigMEetal.JDiabComplic2007;21:280所有国家总体平均HbA1c值为8.8%,N=2312HbA1c(%)儿童糖尿病的危害并发症指标T1DM参考文献视网膜病变发生率(澳大利亚)20%DiabetesCare,2006,29(6):1300-1306发生率（中国）25.5%倪桂臣等.中国网尿病杂志.995;3:196-8.肾病发生率(日本)20.2%KidneyInternational,2000,58:302-311AER≥20μg/min(澳大利亚)6%DiabetesCare,2006,29(6):1300-1306ACR≥30μg/mg(美国)9.2%DiabetesCare,2007,30(10):2593-2598外周神经病变感温阈，振动感觉阈(<正常范围的5%)(澳大利亚)27%DiabetesCare,2006,29(6):1300-1306高血压血压大于第95百分位数（澳大利亚)16%DiabetesCare.2006,29(6):1300-1306血压大于第90百分位数(挪威)6.9%Diabetologia.2008;51(4):554–561血脂异常TC>200mg/dLLDL-C>130mg/dLTG>150mg/dLHDL-C<40mg/dL(美国)19%15%10%12%JPediatr.2006,149:314-319LDL-C>2.6mmol/LHDL-C<1.1mmol/L(挪威)34.5%6.9%Diabetologia.2008;51(4):554–561儿童糖尿病的特点更长的夜间睡眠不可预知的行为不可预知的饮食习惯对低血糖的感知较差更高的胰岛素敏感性患者特点：更容易发生低血糖低血糖损害糖尿病儿童的认知功能<3.03.0-

3.83.9-

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22.1>22.155.060.065.070.075.080.0心算时间血糖水平(mmol/L)时间(秒)22.522.021.521.020.520.019.519.018.5反应时间<3.03.0-

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22.1>22.1血糖水平(mmol/L)Gonder-Fredericketal.DiabetesCare2009;32:1001–6时间(秒)61例6-11岁1型糖尿病儿童，进行2项简单的认知功能测试(心算和选择反应)，随后检测血糖水平，利用计算机记录完成每项测试的时间和正确答案的数目，评估血糖对儿童认知能力的影响权威指南均在强调

治疗儿童糖尿病要安全达标避免低血糖11糖尿病的治疗目标为:达到最好的血糖控制同时不发生重度低血糖达到更低的HbA1c、获得的长期健康结果需要与低血糖风险相平衡2011年IDF/ISPAD指南12013年ADA指南21.2011年IDF/ISPAD儿童和青少年糖尿病指南2.DiabetesCare.2013;36(Suppl1):S11-66不同年龄儿童患者的管理目标也应个体化中国指南及ADA推荐的儿童和青少年血糖控制目标血糖目标值范围mmol/L（mg/dl）HbA1C理由餐前睡前/夜间幼儿~学龄前(0～6岁)5.6-10（100-180）6.1-11.1（110-200）<8.5%>7.5%脆性、易发生低血糖学龄(6～12岁)5.0-10（90-180）5.6-10（100-180）<8%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期(13～19岁)5.0-7.2（90-130）5.0-8.3（90-150）<7.5%有严重低血糖的风险需要考虑发育和精神健康如无严重低血糖，较低的目标(<7.0%)更为理想ADA.DiabetesCare2011;34(suppl1):s39中国2型糖尿病防治指南2010年版如何降低发生低血糖风险？减少低血糖发生风险的常规管理加强糖尿病儿童和家庭的教育加强血糖监测坚持均衡饮食规律的体育锻炼选择适当的治疗方案减少低血糖发生风险分析胰岛素的作用模式，考虑患儿的饮食习惯，选择与患儿饮食习惯最相符的胰岛素可以减少低血糖的发生胰岛素类似物和胰岛素泵可减少中轻度低血糖胰岛素类似物改善HbA1c同时降低低血糖发生风险发生过严重低血糖的儿童使用胰岛素泵可获益2011年IDF/ISPAD儿童青少年糖尿病指南选择合适的胰岛素治疗方案，避免低血糖基础-餐时方案：速效胰岛素类似物可以更好的降低餐后血糖，并且在有需要时可以进餐后注射，低血糖发生率更低基础胰岛素类似物-地特胰岛素与NPH相比，变异系数更低；低血糖发生率更少；治疗满意度更高；2011年IDF/ISPAD儿童和青少年糖尿病指南在T1DM儿童和青少年患者中比较地特胰岛素与NPH：

试验设计在347名6-17岁的T1DM儿童和青少年患者中进行的为期26周、2：1随机（地特胰岛素：NPH）、多国、开放、平行对照研究Robertsonetal.DiabetMed2007;24:27–34140名青春期前儿童和207名青春期少年6周滴定期20周维持期地特胰岛素每日一次/两次+餐时门冬胰岛素NPH每日一次/两次+餐时门冬胰岛素地特胰岛素NPHP值HbA1c(%)8.0(0.1)7.9(0.1)NSFPG(mmol/L)8.4(0.3)9.6(0.4)0.022FPG个体内变异性SD(CV%)3.3(40.4)4.3(46.0)<0.001BMIZ-score0.08±0.020.26±0.03<0.001低血糖相对风险（地特胰岛素/NPH）95%CIP值总体低血糖0.89（0.69，1.14）NS日间低血糖0.92（0.71，1.18）NS夜间低血糖0.74（0.55，0.99）0.041严重低血糖0.91（0.42，1.95）NSRobertsonetal.DiabetMed2007;24:27–34在T1DM儿童和青少年患者中与NPH相比，

地特胰岛素显著降低FPG、夜间低血糖风险以及BMI评分347名6-17岁的T1DM儿童和青少年患者

治疗.加强儿童和家庭糖尿病饮食教育，每日热卡1086kcal，其中蛋白质43g，脂肪30g，碳水化合物160g，按1/5，2/5/，2/5分配对患者及家属进行糖尿病运动教育患者使用人胰岛素预混治疗血糖波动很大，且出现多次低血糖，调整为胰岛素类似物基础-餐时治疗方案时间零点3AM早餐前早餐后2小时中餐前中餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前治疗方案第一天15.210.48.211.29.1诺和锐早中晚各1u诺和平睡前2u第二天11.77.56.94.212.47.915.99.012.6第三天11.110.28.711.911.09.610.613.612.3第四天12.110.67.611.65.97.610.94.413.5诺和锐早中晚各2u诺和平睡前4u第五天